Российское диализное общество

Просмотр статьи

<< Вернуться к списку статей журнала

Том 5 №2 2003 год - Нефрология и диализ

VI Российско-французская школа-семинар «Передовые рубежи нефрологии» (Липки, Россия, апрель 2003 г.)


Захарова Е.В.

Аннотация: С 21 по 24 апреля 2003 г. в Подмосковье состоялась VI Российско-французская школа-семинар «Передовые рубежи нефрологии». В работе школы приняли участие более 300 нефрологов из различных регионов России, а также коллеги из Беларуси и Украины. Группу французских специалистов возглавлял, как и в предыдущие годы, профессор Жак Шанар (Университет Реймса). В организации семинара приняли участие Российское диализное общество, Московская городская клиническая больница № 52, Московский городской нефрологический центр, НИИ трансплантологии и искусственных органов, Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, спонсором семинара являлась компания GAMBRO HOSPAL. Школа-семинар была посвящена широкому кругу проблем. Освещались как теоретические аспекты, так и вопросы клинической нефрологии, подробно разбирались эпидемиология, патофизиология и лечение острой почечной недостаточности, проблемы хронической почечной недостаточности и посттрансплантационного периода. Лекция профессора Филиппа Рье (Университет Реймса) была посвящена молекулярным механизмам гломерулонефрита, в частности роли подоцитов в развитии гломерулопатий. Отмечено, что мутации генов, ответственных за синтез таких белков, как подоцин, нефрин и альфа-актинин-4, играющих важную роль в функционировании клубочкового фильтра, приводят к формированию нефротического синдрома. В частности дефект подоцина обнаруживается при наследственном сегментарном гломерулосклерозе, резистентном к стероидной терапии. Более подробно о патогенезе фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) рассказала профессор Лор-Элен Ноэль (Госпиталь Некер, Париж). Среди причин развития вторичных форм ФСГС были упомянуты хронический тубулоинтерстициальный нефрит, преэклампсия, ожирение, воздействие токсических агентов, вирусов, влияние гемодинамических факторов. Профессор Л.В. Козловская (кафедра нефрологии и гемодиализа ММА) в лекции «Молекулярные медиаторы мочи как маркеры иммуновоспалительных реакций при гломерулонефрите» осветила роль хемотаксических цитокинов - пептидных молекул, экспрессируемых всеми резидентными клетками в почке и модулирующих межклеточные взаимодействия в процессе воспаления. Изучение содержания интерлейкина-8, моноцитарного хемотаксического протеина и макрофагального протеина воспаления в моче является перспективным направлением для оценки стадии и активности почечного процесса. Заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. Сеченова профессор Е.М. Шилов подробно рассказал о механизмах действия современных иммунодепрессантов, таких, как ингибиторы транскрипции (циклоспорин А и такролимус), ингибиторы синтеза нуклеотидов (мофетила микофенолат, мизорибин, бреквинар) и ингибиторы передачи сигнала от рецепторов фактора роста (лефлюномид, сиролимус). В нефрологии в настоящее время наиболее широко применяется циклоспорин А (ЦсА) для лечения ГН с минимальными изменениями, ФСГС, мембранозной нефропатии (МН), мезангиокапиллярного гломерулонефрита, волчаночного нефрита (ВН), причем в контролируемых исследованиях показано, что ЦсА эффективен при стероидрезистентных формах ФСГС и МН. Область клинического применения такролимуса в нефрологии в настоящее время ограничена, однако он используется при лечении ВН, имеются работы по его применению в сочетании с кортикостероидами при ФСГС. Завершился первый день работы школы вызвавшим большой интерес клиническим разбором случая быстропрогрессирующего гломерулонефрита у пациентки, наблюдавшейся в Клинике терапии и профзаболеваний им. Е.М. Тареева и в Московской городской клинической больнице № 52. Поражение почек (экстракапиллярный гломерулонефрит, обусловленный сочетанием антительного и ANCA-ассоциированного патогенетических механизмов) сопровождалось легочной патологией, обсуждался дифференциальный диагноз микроскопического полиангиита и синдрома Гудпасчера. Второй день работы школы-семинара был посвящен в основном клиническим аспектам. Профессор Жак Шанар прочел лекцию «Новое об IgA-нефропатии». Эта патология является наиболее частой среди первичных гломерулопатий и обнаруживается также при пурпуре Шенлейна-Геноха и других заболеваниях. Причина первичной IgA-нефропатии остается неясной, однако высокая частота ее рецидивов в трансплантате подтверждает системный характер заболевания. Современная модель предполагает формирование циркулирующих иммунных комплексов IgA + рецепторы к константному фрагменту Ig, их отложение в мезангии и индукцию цитокинов и факторов роста, стимулирующих пролиферацию мезангия и гломерулярный склероз. Профессор И.М. Кутырина (кафедра нефрологии и гемодиализа ММА) рассказала о роли гемодинамических факторов в прогрессировании заболеваний почек и о механизмах развития и особенностях лечения ишемической нефропатии. Профессор Л.В. Козловская в своей лекции «Современные аспекты проблемы амилоидоза» подробно изложила современные представления об амилоидогенезе, классификации амилоидоза, подходах к диагностике и принципах терапии. Е.В. Захарова (Московская городская больница им. Боткина) рассказала об успешном применении «пульс»-терапии кортикостероидами и циклофосфамидом при тяжелых формах волчаночного нефрита. Группа педиатров-нефрологов во главе с профессором Т.В. Сергеевой (НИИ педиатрии РАМН) исчерпывающе осветила различные аспекты диагностики и лечения тубулопатий у детей и провела клинический разбор причин, механизмов развития и методов коррекции нефрокальциноза. Заключал вечернее заседание круглый стол по проблемам мониторинга терапии препаратами циклоспорина, который провела группа сотрудников НИИ трансплантологии и искусственных органов и Московской городской больницы № 52 под руководством профессора Н.А. Томилиной. Обсуждались вопросы дифференциальной диагностики трансплантационных нефропатий и роль циклоспориновой нефротоксичности в нарушении функции трансплантата. Продемонстрированы результаты исследования фармакокинетики препаратов ЦсА у реципиентов почечного трансплантата. Были представлены показатели основных фармакокинетических параметров (концентрация перед очередным приемом препарата, максимальная концентрация в крови, концентрация через 2 часа после приема, площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» и профиль абсорбции) при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата. Подчеркивалось, что для рутинного мониторинга сандиммуна неорала и таких генериков, как биорал и вероциклоспорин, наиболее надежным показателем является концентрация препарата через 2 часа после приема. Показано, что при сравнении неорала с генерическим препаратом ЦсА консупреном фармакокинетические показатели значимо различаются и принципы дозирования консупрена и мониторинга его концентрации должны быть иными. Острая почечная недостаточность и заместительная почечная терапия при ургентных состояниях - темы третьего дня работы школы-семинара. Профессор Эрик Рондо (Клиника Тенон, Париж) прочел лекции по эпидемиологии, патофизиологии и клинике ОПН. Частота случаев ОПН в последние годы увеличивается, остается высокой летальность. Самой частой причиной развития ОПН, особенно в реанимационных отделениях, является острый тубулонекроз, развивающийся преимущественно на фоне сепсиса, хирургических вмешательств, применения медикаментозных средств и нефротоксических веществ. В основе патогенеза лежат локальные гемодинамические нарушения и токсическое повреждение тубулярных клеток. Скорость клубочковой фильтрации падает вследствие нарушения внутрипочечной ауторегуляции и в результате внутрипочечной вазоконстрикции. Ключевое значение имеют снижение концентрации простагландинов и синтеза NO и повышение синтеза эндотелина. О морфологических изменениях почечной ткани при ОПН подробно рассказала профессор Лор-Элен Ноэль. При ишемической ОПН патология обусловлена некрозом тубулярного эпителия с оголением тубулярной мембраны. При токсической форме поражения отмечаются вакуолизация тубулярных клеток, отложение кристаллов, явления тромботической микроангиопатии. При воздействии некоторых лекарственных препаратов могут обнаруживаться антитела к гломерулярной базальной мембране (Д-пеницилламин, гидралазин), антинуклеарные антитела (гидралазин, лепонекс), явления васкулита (НПВС, хинидин), гранулемы (противовирусные препараты, НПВС, антибиотики). Профессор Филипп Рье осветил механизмы развития ОПН при сепсисе, отметив, что летальность в этой группе пациентов остается очень высокой, несмотря на все достижения интенсивной терапии. Главная роль отводится эндотоксинам - липополисахаридам наружной мембраны грамотрицательных бактерий, взаимодействие которых с рецепторами лимфоцитов приводит к активации ядерного фактора каппа-бета и синтезу большого количества хемокинов и цитокинов и, следовательно, к увеличению сосудистой проницаемости, развитию системной вазодилатации, гипотензии и органной гипоперфузии. Почечная ишемия приводит к тубулонекрозу и обструкции канальцев дезинтегрированными клетками тубулярного эпителия. Факторы, высвобождаемые эндотелиальными и мезангиальными клетками в ответ на воздействие эндотоксинов (фактор активации тромбоцитов, эндотелин-1), повышают сосудистое сопротивление артериол, что ведет к снижению скорости клубочковой фильтрации. Фактор некроза опухолей напрямую индуцирует апоптоз почечных клеток, высвобождение молекул адгезии и хемокинов, приводит к нейтрофильной инфильтрации и обеспечивает дальнейшее повреждение. В перспективе возможна разработка и клиническое применение антагонистов эндотоксина и цитокинов для лечения ОПН при сепсисе. Вечернее заседание было посвящено методам заместительной почечной терапии. Профессор Жак Шанар прочел лекцию «Интермиттирующая и постоянная диализная терапия при острой почечной недостаточности», в которой отметил, что в западных странах эпидемиологическая ситуация ОПН продолжает ухудшаться в связи с увеличением числа сердечно-сосудистых заболеваний и частотой побочных эффектов при применении медикаментозных препаратов, что обусловлено общим старением населения. Все чаще ОПН встречается в рамках полиорганной патологии, и в тактике ее лечения особое внимание следует уделять состоянию гемодинамики пациента. У больных с нестабильной гемодинамикой методом выбора является постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ), и наиболее детально разработанной системой для проведения ПВВГДФ является аппарат PRISMA. О роли постоянной гемодиафильтрации в комплексной терапии больных с сепсисом и септическим шоком говорила и И.И. Яковлева (НИИ общей реаниматологии РАМН). Было показано, что раннее лечение методом ПГДФ способствует коррекции воспалительной эндотоксемии (элиминации фактора некроза опухолей) и уремических нарушений гомеостаза, приводит к стабилизации показателей системной гемодинамики, позволяет достичь снижения уровня летальности. Профессор С.Г. Мусселиус в своем сообщении «Комплексная детоксикация при неотложных состояниях, осложненных острой почечной недостаточностью» также отметил, что ПВВГДФ и ПВВГФ являются методами выбора при нестабильной гемодинамике у больных в состоянии эндотоксемии и снижают риск развития дезэквилибриум-синдрома при высокой гиперазотемии. Д.В. Трощанский, говоря о своевременности начала пролонгированных заместительных методов терапии септических состояний на примере аппарата PRISMA, показал, что удавалось обеспечить выживаемость больных с генерализованной менингококковой инфекцией, осложненной эндотоксическим шоком при начале ПВВГДФ менее чем через час после поступления пациента в отделение реанимации. О.Л. Подкорытова (зав. отделением нефрореанимации, Городская клиническая больница № 52) обобщила опыт применения заместительной почечной терапии с помощью аппарата PRISMA в отделении интенсивной нефрологии. У больных с уремией крайней степени тяжести, сепсисом с полиорганной недостаточностью ОПН вследствие острого интерстициального нефрита, выраженной гипергидратацией и/или застойной сердечной недостаточностью, а также с быстропрогерессирующей почечной недостаточностью при синдроме Гудпасчера и при остром кризе отторжения гуморального типа применялись методы ПВВГФ, ПВВГДФ, непрерывная медленная ультрафильтрация и мембранный плазмообмен. Нестабильность гемодинамики и сосудистая недостаточность не явились препятствием к применению низкопоточных методов очищения крови, использование ПВВГФ позволило осуществлять эффективную дезинтоксикацию при тяжелых септических процессах, причем достигалась стабилизация гемодинамики и восстановление уровня сознания. Заключительный день работы школы был посвящен осложнениям хронической почечной недостаточности. Профессор Я.Ю. Багров (Институт экспериментальной физиологии и биологии, Санкт-Петербург) прочел лекцию «Регуляция артериального давления и сосудистого объема при хронической почечной недостаточности», в которой особо подчеркнул, что в клинической практике необходимо адекватно оценивать вклад медикаментозных препаратов в развитие водно-электролитных расстройств у больных с ХПН. Профессор В.М. Ермоленко (кафедра нефрологии и гемодиализа РМАПО) осветил спорные вопросы лечения анемии при ХПН эритропоэтином. Среди причин резистентности к препаратам рекомбинантного человеческого эритропоэтина, помимо таких общеизвестных, как дефицит железа, хронические инфекции, воспалительные процессы и злокачественные новообразования, были отмечены также гиперпаратиреоз, синдром нарушенного питания, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, неадекватный диализ, влияние лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, аллопуринол, Н2-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II), дефицит карнитина, гипотиреоз, гемоглобинопатии. Особое внимание было привлечено к возможности образования антител к эритропоэтину. Л.С. Бирюкова (МГНЦ, Городская клиническая больница № 52) сообщила об использовании препарата венофер при лечении анемии при хронической почечной недостаточности. Запасы железа у больных, получающих лечение гемодиализом и препараты эритропоэтина, определялись при исследовании сывороточного ферритина и насыщения трансферрина железом, поскольку уровень сывороточного железа не является адекватным показателем. Применение препарата венофер привело к повышению уровня гемоглобина как у больных с дефицитом железа, так и без оного и в некоторых случаях позволило прекратить терапию эритропоэтином или уменьшить его дозу. Лекция профессора Л.Я. Рожинской (ВНЦ ЭХГ, Москва) была посвящена диагностике, клинике и лечению вторичного гиперпаратиреоза. Были разобраны и проиллюстрированы механизмы регуляции фосфорно-кальциевого обмена, его нарушения при ХПН и различные варианты костной патологии. В.Ю. Шило (Центр диализа при Московской клинической больнице № 20) сделал доклад на тему «Кальциноз сердца и сосудов у больных на программном гемодиализе: распространенность, механизмы кальцификации, связь с факторами риска, лечение и профилактика». В докладе подчеркивалась необходимость эхокардиографического обследования больных, получающих заместительную почечную терапию, и отмечалось, что профилактика кальциноза сердца на программном гемодиализе является обязательной и подразумевает жесткий контроль уровня кальция, фосфора, фосфорно-кальциевого произведения и паратгормона. В настоящее время появились новые возможности коррекции гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреоза путем применения фосфат-связывающих препаратов, не содержащих кальция (Реногель), кальцимиметиков, аналогов витамина Д2. При лечении активными метаболитами витамина Д3 и применении карбоната кальция необходимо использование низкокальциевого диализата. Завершил работу школы клинический разбор «Клинические варианты патологии фосфорно-кальциевого гомеостаза при хронической почечной недостаточности и после трансплантации почки», проведенный совместно руководителями отделений нефрологии и перитонеального диализа Городской клинической больницы № 52 (Андрусев А.М., Котенко О.Н.), диализного центра при Московской клинической больнице № 20 (Шило В.Ю.) и сотрудниками отделения гемодиализа Московской клинической больницы им. Боткина под председательством профессора Н.А. Томилиной и профессора В.М. Ермоленко. Обсуждались показания к паратиреоидэктомии, случаи кальцифилаксии, успешная терапия метаболитами витамина Д. В заключительном слове представитель компании GAMBRO HOSPAL господин Пьер Перез отметил успех мероприятия, плодотворность международного сотрудничества, высокую заинтересованность и активность аудитории, поблагодарил всех организаторов семинара, всех его участников и выразил уверенность, что деятельность постоянной Русско-французской школы семинара будет продолжена.

Весь текст




Навигация по статьям
Разделы журнала
Наиболее читаемые статьи
Журнал "Нефрология и диализ"