<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Особенности течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки на фоне применения мофетила микофенолата

Гатцук В.Л. Езерский Д.В. Петричко М.И. Бевзенко А.Ю.

Аннотация: Мофетила микофенолат (ММФ) - СЕЛЛСЕПТ® - новый мощный иммуносупрессант, уникальность которого заключается в отсутствии таких побочных эффектов, как поражение клубочков, канальцев и сосудов почки, выражающихся в снижении скорости клубочковой фильтрации, канальцевом ацидозе, гипкерурикемии и артериальной гипертензии. ММФ - морфолино-этиловый эфир микофеноловой кислоты является ферментативным продуктом гриба Penicillium. Основной его метаболит - микофеноловая кислота, селективно обратимо ингибирующая инозинмонофосфатдегидрогеназу - главный фермент в синтезе нуклеотидов, содержащих пуриновое основание гуанин. Пролиферация Т- и В-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию зависит главным образом от синтеза этих нуклеотидов. Блокируя пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител и генерацию цитотоксических Т-клеток, ММФ оказывает свое влияние на клеточный и гуморальный иммунитет. Клетки других типов, например, нейтрофилы, могут синтезировать пурины альтернативным путем, поэтому их пролиферацию ММФ нарушает в меньшей степени. Именно это определяет высокую селективность действия ММФ и его меньшую токсичность. Эффективность и безопасность ММФ/селлсепта для профилактики острого отторжения изучались в многочисленных зарубежных исследованиях (Sollinger H.W., 1995; Keown P., 1995; Halloran P., 1997; Neyjan J. et al., 1998; Carmellini M., 1999). Анализ результатов показал, что длительное применение ММФ в комбинации с циклоспорином А (СуА) и кортикостероидами (ГКС) снижает частоту острого отторжения на 20-30% по сравнению со стандартной иммуносупрессией. Эти данные позволили за-ключить, что основной целью его применения является профилактика острого отторжения. Так как максимальная вероятность острого отторжения приходится на первые месяцы после трансплантации, использование этого препарата рекомендуется главным образом в течение первых послеоперационных месяцев. В период с октября 1999 г. по май 2001 г. в ОХГД ККБ № 1 г. Хабаровска было проведено клиническое исследование нового иммуносупрессивного режима (ММФ, СуА, ГКС) для профилактики острого отторжения почечного аллотрансплантата. Сравнивались новый иммуносупрессивный режим, включающий ММФ и стандартная схема иммуносупрессии, включающая AZA. Новый иммуносупрессивный режим был применен у 15 пациентов (основная группа), прослеженных от 3 до 20 месяцев после трансплантации почки (ТП). ММФ принимался больными в течение первых 1,5-6 (в среднем 3,68) месяцев после ТП. В дальнейшем проводилась конверсия на AZA. Контрольную группу (AZA-группу) составили 123 больных, оперированных ранее, в период с 1989 по 1999 гг. Пациенты контрольной группы получали стандартную начальную иммуносупрессивную терапию, состоящую из AZA (азатиоприна), СуА, ГКС. Наиболее частой причиной терминальной ХПН, вызвавшей необходимость ТП, был хронический гломерулонефрит. Среди факторов, влияющих на исходы трансплантации, выделяли 2 группы: иммунологические и неиммунологические. В группу неиммунологических факторов были отнесены возраст, пол реципиента, время холодовой ишемии (срок консервации). Группа иммунологических факторов включала титр предсуществующих антител у реципиента, степень совместимости по трансплантационным антигенам, первичность или повторность ТП, характер иммуносупрессии на этапе индукции. Ни по одному из названных факторов не было отмечено различий между группами. Мы принимали во внимание все случаи острого отторжения, подтвержденные и не подтвержденные биопсией. Анализ собственного материала показал значительное уменьшение частоты кризов и их тяжести у пациентов в основной группе по сравнению с контрольной: в основной группе частота кризов отторжения в течение 6 недель после ТП была в 1,6 раза меньше. Обращает на себя внимание значительное снижение доз ГКС для лечения кризов отторжения в основной группе по сравнению с контрольной (1450 мг, против 2470 мг в AZA-группе). В основной группе не было отмечено ни одного случая повышения уровня печеночных ферментов и билирубина, что предполагает отсутствие токсического влияния ММФ на печень и, соответственно, возможность приема препарата пациентами с хроническими заболеваниями печени в стадии ремиссии и обострения. Тем не менее требует выяснения тактика применения ММФ у больных с острыми гепатитами. Выводы 1. Применение схемы CуA, ГКС, MMФ (2 г/сут) в течение 3 месяцев целесообразно, так как снижает частоту развития острых кризов отторжения. 2. Применение MMФ уменьшает долю стероидрезистентных кризов по сравнению с контрольной группой. 3. Экономическая эффективность применения MMФ в раннем посттрансплантационном периоде складывается из уменьшения сроков госпитализации, снижения потребности в лечении гемодиализом в раннем послеоперационном периоде, сокращения затрат на противокризовую терапию. 4. Желудочно-кишечные осложнения легко купируются проведением соответствующей терапии и коррекцией дозы препарата. 5. Противопоказания к назначению MMF: лейкопения, острые язвенные поражения ЖКТ, хронический активный и острый вирусный гепатит, хронический панкреатит в стадии обострения. Мы полагаем, что назначение препарата следует сопровождать противоязвенной терапией. При развитии осложнений дозу MMФ можно снизить до 1500-1000 мг/сут. При этом необходим тщательный мониторинг концентрации CsA! Лечение диареи на фоне MMФ включает дробное снижение дозы, коррекцию дозы СуA (поддержание необходимой концентрации), имодиум, креон, сандостатин. MMФ следует полностью отменять при манифестации ЦМВ-инфекции, некупируемой диареи, стойкой лейкопении.

Для цитирования: Гатцук В.Л., Езерский Д.В., Петричко М.И., Бевзенко А.Ю. Особенности течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки на фоне применения мофетила микофенолата. Нефрология и диализ. 2001. 3(2):162-163. doi: