Просмотр статьи

<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Трансплантация родственной почки как один из методов заместительной терапии у больных с терминальной стадией ХПН


Ильин А.П. Степанов П.В. Мастыков В.Э. Борисов В.В. Полетаев И.В. Косарев А.А. Захаров Ю.Н. Смурякова Е.Е.

Аннотация: К известным на сегодняшний день методам лечения терминальной стадии ХПН относятся програм-мный гемодиализ (ГД), постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) и трансплантация почки. На практике каждый из этих методов может сохранять жизнь больного и замещать утраченную функцию собственных почек в течение многих лет. Общепризнанно, что успешная трансплантация наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов, обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию. Кроме того, трансплантация почки позволяет решать проблему дефицита диализных мест, делая диализное лечение лишь этапом в лечении пациентов с ХПН. В Ульяновской области отделение гемодиализа открылось 11 лет назад. Первоначально в отделении проводился ацетатный диализ, с 1993 года - бикарбонатный диализ, что позволило улучшить качество диализа, значительно увеличить продолжительность жизни пациентов, получающих заместительную терапию. В 1994-1996 гг. количество пациентов на ГД значительно возросло в связи с открытием дополнительных диализных мест, однако потребность в диализе в Ульяновской области не удовлетворялась в основном по двум причинам: 1. Увеличение количества выявленных больных с ХПН в связи с организацией в области нефрологической службы и улучшением диагностики. Если в 1991-1993 годах таких больных было не более 10 чел./год, то в 1996-1999 годах эта цифра возросла в 5-6 раз. 2. Снижение смертности больных, находящихся на ГД (с 40% в 1991 году до 7% в 1999 году). Внедрение в практику ПАПД не решило проблемы диализных мест из-за ограниченного количества расходного материала. В НИИТиИО МЗ РФ и в другие центры трансплантации органов с 1995 по 2000 гг. из Ульяновской области было направлено всего 3 человека, в том числе двое детей. В 1996 году бригада врачей Ульяновской областной клинической больницы № 1 прошла специализацию в НИИТиИО в отделениях пересадки почки и нефрологических проблем трансплантации почки. 16.07.98 впервые в области на базе УОКБ № 1 была проведена трансплантация родственной почки от живого донора. За 2 года было обследовано 16 пар потенциальных доноров и реципиентов. У 7 обследованных были выявлены различные заболевания, не позволившие им стать донорами. К настоящему времени в области проведено 10 родственных пересадок почки. Возраст реципиентов колебался от 19 лет до 31 года. Продолжительность диализной терапии пациентам до дня трансплантации: от 4 до 61 мес. (в 8 случаях ГД, в 2 случаях - ПАПД). Основным заболеванием, приведшим к возникновению ХПН, в 3 случаях была аномалия развития почек, в 2 случаях МКБ и хронический пиелонефрит, в 4 случаях - хронический гломерулонефрит, в 1 случае - геморрагический васкулит. На момент операции все пациенты находились в скорригированном состоянии, признаков активной инфекции не было. Коррекция анемии проводилась рекомбинантным эритропоэтином, гемотрансфузий не проводилось в течение последнего года перед трансплантацией. Возраст доноров колебался от 28 до 59 лет. Донорами в 7 случаях были матери больных, в 2 - отцы, и в 1 случае - родной брат. Доноры шли на этот шаг осознанно. Непосредственно вопрос о проведении операции ставился только после соматического обследования донора, включая осмотр психотерапевтом, тесты на гистиосовместимость, предсуществующие AT и прямую перекрестную пробу («кросс-матч»). У всех пациентов отмечалась хорошая начальная функция трансплантата. Необходимости проведения ГД в течение первой недели после операции не было, полиурия достигала 18 л/сут в 2 случаях, в остальных она составляла от 4 до 9 л/сут. Полиурия разрешалась в течение первых 6-8 сут. Нормализация уровня креатинина, мочевины происходила в течение первой недели. В одном случае после операции на 8 сут отметился рост креатинина до 150 мкмоль/л, в дальнейшем его максимальный уровень составил 250 мкмоль/л. Отмечено было снижение суточного диуреза до 500 мл. При УЗИ было выявлено расширение ЧЛС трансплантата. Диагностирована обструктивная нефропатия. Был установлен перекрут мочеточника, в связи с чем пункционно наложена нефростома с последующей пластикой мочеточника. В дальнейшем функция трансплантата нормализовалась. В другом случае после нормализации креатинина и мочевины (на 3 сут) и на фоне диуреза до 4 л/сут, начиная с 5 сут отмечены постепенный рост креатинина до 345 мкмоль/л, мочевины - до 20 ммоль/л. Диурез снизился до 400 мл. Температура тела оставалась нормальной. Диагностирована токсическая нефропатия вследствие применения цимевена и АТГ. Указанные препараты были отменены, после чего функция трансплантата нормализовалась. Всем больным дважды в неделю проводилось допплеровское исследование кровотока трансплантата, еженедельно определялась концентрация циклоспорина в крови на аппарате фирмы «Abbott». В течение первых двух суток после операции проводилось суточное кардиомониторирование. Ежедневно проводились общеклинические исследования крови и мочи. Иммуносупрессия была 3- и 4-компонентная и включала сандиммун-неорал - 6 мг/кг веса, преднизолон (метипред) - 0,5 мг/кг веса, азатиоприн - 2 мг/кг веса, АТГ фирмы «Fresenius». АТГ применялся для профилактики возникновения криза отторжения. Концентрация циклоспорина в первые 7-10 дней после трансплантации поддерживалась на уровне 120-140 нг/мл, в дальнейшем в течение первого года - 150-200 нг/мл, на втором году - 120-150 нг/мл. К концу третьего месяца доза преднизолона составляла 10-15 мг/сут, а азатиоприна - 50-100 мг/сут (в зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, а также функции печени). Кроме иммуносупрессии, в послеоперационном периоде проводилась терапия антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с противогрибковыми препаратами (нистатин) и препаратами, угнетающими репликацию ЦМВ (цимевен, ганцикловир), противоязвенная терапия, включая антациды и блокаторы Н2-рецепторов, уроантисептики (5-НОК). Антигипертензивная терапия по показаниям (антагонисты кальция). Для коррекции водного баланса вводился сбалансированный по электролитному составу раствор HF23 фирмы «Fresenius» с добавлением KCl по показаниям. Объем инфузии превышал в первые 2-3 сут на 30% суточный диурез. ЦВД поддерживалось на уровне 100-120 мм водного столба. В настоящее время самочувствие доноров и реципиентов хорошее. Клинико-лабораторные показатели стабильные (лабораторные исследования проводятся ежемесячно у реципиентов и 2 раза в год у доноров). УЗИ-контроль проводится 2 раза в год. Все реципиенты вернулись к активному образу жизни; 3 работают по специальности, 5 человек учатся и 1 один занимается предпринимательством. Таким образом, в данных случаях трансплантация родственной почки привела к полной социальной и медицинской реабилитации пациентов.


Навигация по статьям
Разделы журнала
Наиболее читаемые статьи