Просмотр статьи

<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Профилактика синдиализной гипотензии у больных на программном гемодиализе методом профилирования натрия (Na) и ультрафильтрации (УФ)


Денисов А.Ю. Новосельцев И.Л. Новосельцева Н.Л. Ю Шило В.

Аннотация: Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в лечении больных с терминальной уремией, еще сохраняется значительное количество осложнений, не позволяющих полностью реабилитировать больных, находящихся на программном гемодиализе (ГД). Одним из таких осложнений является артериальная гипотония, которая, по данным разных авторов, составляет до 25% от всех осложнений, возникающих во время ГД. За 1999-2001 гг. в Международном Диализном Центре Диализа проведено 58 117 сеансов 355 больным с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). Из них мужчин 199, женщин 156. Средний возраст больных 56 ± 15,3 г. Причиной ХПН в большинстве случаев был хронический гломерулонефрит - (у 40,1% больных), аномалии развития почек, почечно-каменная болезнь и хронический пиелонефрит имели место в 22% случаев, поликистоз почек - в 18%, сахарный диабет - у 8,6%, гипертонический нефро-склероз - у 3,1% больных. Нефропатия неясной природы была причиной ХПН в 8,2% случаев. ГД проводился на полисульфоновых диализаторах F-6 HPS, F-7 HPS, F-8 HPS (Fresenius), клиренс которых по мочевине in vivo составил соответственно 196 ± 9 мл/мин, 214 ± 11 мл/мин и 226 ± 8 мл/мин. Скорость кровотока составляла 334 ± 23 мл/мин, поток диализирующего раствора 500 мл/мин. Нами использовались диализные машины A 4008 S, B. Fresenius и B. Braun Dialog, оснащенные системой точного волюметрического контроля. Во время ГД использовался только бикарбонатный диализирующий раствор. При развитии гипотонии больному придавали положение Тренделенбурга, снижали скорость УФ и внутривенно вводили гипертонические растворы (40% глюкозы в объеме 60 ± 20мл и/или 19% NaCl в объеме 30 ± 10 мл, использовали также методику профилирования Na и УФ. С этой целью перед началом сеанса диализа повышали проводимость диализирующего раствора до 15 ms, что соответствовало концентрации Na 148 ± 3 ммоль/л. При использовании любых модификаций профиля Na последней по градиенту концентрации перемещался в кровяное русло. Через 20 ± 5 мин. его концентрация в крови увеличивалась до 147 ± 2 ммоль/л. Повышенную концентрацию Na в диализате снижали затем через два часа сразу (профиль № 2 для аппаратов Fresenius) до 137 ± 2 ммоль/л либо ступенчато (профиль № 3 Fresenius) в три этапа: 1 час 30 мин 148 ± 3 ммоль/л, далее 1 час - 144 ± 4 ммоль/л и последний час - 137 ± 2 ммоль/л. Использовали также пошаговое, с интервалом в 15 минут (повышение и снижение) изменение концентрации Na (профиль № 6 Fresenius). Во всех случаях концентрация Na в плазме после ГД составляла 137 ± 4 ммоль/л. Скорость УФ для аппаратов Fresenius изменялась в соответствии с концентрацией Na в диализирующем растворе. На аппаратах B. Braun Dialog в начале сеанса ГД включалась максимальная скорость УФ на 25 мин, концентрация Na при этом оставалась исходной (139 ± 2 ммоль/л). Затем скорость УФ снижалась до минимальных значений, увеличивалась концентрация Na до 149 ± 3 ммоль/л и через 30 мин (когда его концентрация повышалась во внеклеточном пространстве до максимальных значений) включалась максимальная скорость УФ, причем концентрация Na в диализате в это время уменьшалась. Через 25 минут снижалась скорость УФ, а концентрация Na повышалась. В ходе диализа пики подъемов концентрации Na постепенно снижались во избежание перегрузки организма Na и последующей жажды в междиализный период. Все больные были разделены на три группы: I группа (n = 96) отличалась выраженной гемодинамической нестабильностью (всего им было проведено 13 244 сеан-са ГД); II группа ± 23 больных с умеренной гемодинамической нестабильностью (всего им было проведено 13 244 сеанса ГД); II группа ± 23 больных с умеренной гемодинамической нестабильностью в ходе ГД (выполнено 19 844 диализа). В III группу отнесены больные, у которых не было проявлений синдиализной гипотензии (n = 136). В этой группе проведено 20 029 сеансов ГД. Во всех трех группах объем УФ не различался статистически достоверно и в среднем составил 3,3 ± 1,2 л. В ходе ГД больным измерялось АД каждые 30 минут или чаще (в зависимости от клинической ситуации). Подсчитывалось среднее артериальное давление (CpАД). Показатели АД в I группе до применения методики профилирования составили 107,2/70 ± 12,3 мм рт. ст. (СрАД 68,1 ± 2,5 мм рт. ст.), во II группе - 131,7/80,4 ± 9,2 мм рт. ст. (СрАД 101,2 ± 3,2) и в III группе - 125,6/76,2 ± 7,7 мм рт. ст. (СрАД 98,3 ± 6,5 мм рт. ст.). Эпизоды интрадиализной гипотонии в I группе до применения профилирования Na и УФ число эпизодов гипотонии во время ГД сократилось до 4%, а систолическое АД увеличилось до 125,4 ± 11,2 мм рт. ст. (СрАД 98,8 ± 3,8) (р < 0,05). Медикаментозная коррекция в I группе требовалась в 4 раза реже, чем во II группе. Данной методикой мы добивались более физиологичного удаления внеклеточной жидкости, так как в этом случае включался механизм осмотического перемещения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, и не было значительного снижения объема циркулирующей крови. Таким образом, применение методики профилирования Na позволяет в значительной степени уменьшить эпизоды синдиализной гипотензии и, соответственно, медикаментозной коррекции, лучше реабилитировать больных, находящихся на программном ГД. На наш взгляд, наиболее эффективной методикой является применение последовательного изменения концентрации Na и скорости УФ, что, однако, требует дальнейшей проверки в контролируемых исследованиях.


Навигация по статьям
Разделы журнала
Наиболее читаемые статьи