Российское диализное общество

Просмотр статьи

<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Ограничения жизнедеятельности у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ


Шостка Г.Д. Ряснянский В.Ю. Кучеева Н.М. Земченков А.Ю. Команденко М.С. Гаврик С.Л. Филимонова И.В.

Аннотация: В практике работы бюро медико-социальной экспертизы ведущее место отводится показателям ограничения жизнедеятельности (ОЖД), выраженность которых, с одной стороны, тесно связана со степенью нарушения функций (НФ), а с другой - определяет потенциальную способность индивида при определенных условиях окружающей среды принимать активное участие в жизни общества. Доказано, что степень НФ и ОЖД у больных с ХПН зависят от доминирующего фактора - своевременности предоставления адекватной диализной терапии. Регистрация значимых (больших) клинических признаков уремии при консервативном лечении ХПН является подтверждением упущенных возможностей. При этом у больных резко снижается реабилитационный потенциал, и все дальнейшие попытки их полноценной интеграции в общество сводятся к минимуму. Наблюдать естественные стадии развития симптомов уремии, как это представлено в классификациях Окена или С.И. Рябова, можно только в тех случаях, когда, в силу сложившихся обстоятельств, активные методы лечения ХПН не планируются. К такой категории больных весьма условно можно отнести лиц с сопутствующими тяжелыми неизлечимыми болезнями или с явными признаками социального неблагополучия (бродяжничество, наркомания, алкоголизм). К ним относятся больные, отказавшиеся от ГД, или у которых ГД стали проводить с большим опозданием, то есть после развития тяжелых необратимых осложнений уремии (кахексия, остеопатия, полинейропатия, кардиомиопатия). У этих больных, наряду с выраженными признаками ОЖД, всегда имеет место крайняя степень социальной недостаточности (СцН). ГД существенно улучшает ситуацию. Но без адекватного и достаточного по дозе ГД даже своевременное его начало не стабилизирует состояние больных с ХПН. В ближайшие месяцы у них развиваются необратимые осложнения уремии, что ведет к глубокой инвалидизации. Такая ситуация в прошлом отмечалась во многих диализных центрах. Впервые исследования ОЖД у больных с ХПН, получающих ацетатный ГД, были выполнены в середине 90-х годов (Арьев А.Л. и соавт., 1997). У большинства больных выявлена утрата способности совершать движения, владеть телом при решении некоторых бытовых задач и ухаживать за собой, что свидетельствовало о низком реабилитационном потенциале. Все эти больные нуждались в мерах социальной защиты, соответствующих 1 группе инвалидности. В 1998-2000 гг. нами исследованы показатели ОЖД в трех отделениях ГД С.-Петербурга. Обследовано 102 больных возрастом 43,8 ± 18,4 года (м. - 62, ж. - 40), получающих амбулаторный бикарбонатный ГД. Начало ГД было своевременным. Средняя длительность диализа составила 57,7 ± 21,0 мес. Диализное время равнялось 12,5 ± 0,7 часа/нед., показатель Kt/V - 1,32 ± 0,15, что свидетельствовало о достаточной дозе предоставленного диализа. Медицинская реабилитация больных оценивалась по степени НФ тех систем, которые часто поражаются при ХПН: сердечно-сосудистая (степень артериальной гипертензии по классификации ВОЗ-МОГ, стадии сердечной недостаточности по классификации NYHA), кроветворная (степень анемии по классификации ВОЗ) и костная (классификация остеопатии EDTA-ERA). Выделялась легкая, умеренная и выраженная степень НФ (табл. 1). У большинства больных с ХПН, получающих бикарбонатный ГД, выявлена легкая или умеренная степень НФ. Признаки уремической полинейропатии отсутствовали. Показатели ОЖД у больных при ацетатном и бикарбонатном ГД указаны в табл. 2. Данные табл. 2 убеждают в том, что при современном бикарбонатном ГД у большинства больных стабильно сохраняется высокий уровень реабилитации. Между показателями медицинской (степень НФ) и физической (степенью ОЖД) реабилитации устанавливаются слабые корреляционные взаимосвязи. Так, по мере удлинения времени лечения увеличивается число лиц с легкими и умеренными признаки ОЖД (r = -0,27; р < 0,05), что свидетельствует об адаптации больных к ГД. Выявлена зависимость между показателями ОЖД, сердечной недостаточностью (r = 0,28; р < 0,05) и остеопатией (r = 0,30; р < 0,05). Устойчивость этих взаимосвязей моделируется качеством и стандартизацией диализных процедур. Реабилитационный потенциал больных с ХПН сильно зависит от предписанного режима диализа. Поэтому стандартизация услуг отделений ГД должна постоянно контролироваться службой социальной защиты, что пока не практикуется. О необходимости повышения уровня социальной защиты больных с ХПН при бикарбонатном ГД свидетельствуют данные, полученные при оценке показателей СцН, которые зависят от факторов окружающей социальной среды (табл. 3). У 85-90% больных, несмотря на высокий уровень медицинской и физической реабилитации, выявляются признаки СцН. Причем у половины из них СцН была выраженной или абсолютной. Полноценной социальной реабилитации часто препятствуют конкретные трудности (барьеры), возникающие в повседневной жизни больных. Эти барьеры можно условно разделить на 3 группы: социально-медицинские (у 53,9% больных), социально-бытовые (у 39,2% больных) и психологические (у 4,9% больных). Полученные данные следует квалифицировать как отсутствие надлежащей адресной социальной помощи и защиты у больных с ХПН, получающих ГД. Несмотря на то, что все больные признаны инвалидами I и II группы, у них отсутствуют индивидуальные программы реабилитации и ни один из них не находится под постоянным наблюдением работников социальной сферы. Введение в штат сотрудников отделения ГД должности социального работника, который будет работать во взаимодействии со службами социальной защиты, позволит повысить уровень социальной реабилитации больных.


Навигация по статьям
Разделы журнала
Наиболее читаемые статьи
Журнал "Нефрология и диализ"