Российское диализное общество

Просмотр статьи

<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №3 2001 год - Нефрология и диализ

Современные подходы к диетическому и медикаментозному лечению мочекаменной болезни


Ита Пфеферман Гейльберг

Аннотация: Белый мужчина 42 лет обратился в клинику отделения нефрологии по поводу повторных почечных колик. За неделю до этого он уже обращался в приемное отделение и получал обезболивающие препараты. При поступлении клиническая симптоматика отсутствовала, но при расспросе стало известно, что в возрасте 32 лет у пациента впервые отмечалось отхождение конкремента. В течение последующих 10 лет отмечалось 5 эпизодов почечных колик, однократно конкремент был удален эндоскопически. Пациент не курит, алкоголь употребляет эпизодически. У одного из братьев больного также отходили конкременты с мочой. При физикальном обследовании патологии не обнаружено, вес 76 кг, рост 167 см, артериальное давление 130/90 мм рт. ст. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружен конкремент в проекции правого мочеточника. При экскреторной пиелографии выявлена умеренная дилатация лоханки. Было проведено две процедуры дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ), после второй из них конкремент был разрушен, фрагменты его не были доступны для кристаллографического анализа. Сразу после удаления камня было начато лабораторное обследование с целью выявления метаболических нарушений. Концентрация кальция, мочевой кислоты, фосфора и креатинина в сыворотке крови была нормальной. Клиренс креатинина составил 113 мл/мин. Анализ мочи и посев патологии не выявили. Цистиновый тест также был отрицательным. Дважды собиралась суточная моча в условиях обычной диеты. Суточный диурез составлял 4720 и 2570 мл/сут. Экскреция кальция была высокой в обеих порциях (373 и 285 мг/сут соответственно). Экскреция натрия с мочой также была высокой (467 и 290 мЭкв/сут). Уровень мочевой кислоты в моче был в пределах нормы (665 и 624 мг/сут), экскреция цитрата была низкой в обеих пробах (131 и 209 мг/сут соответственно). Изучение питания больного в течение 72 часов показало нормальное потребление кальция - 314 мг/сут, белка - 0,8 г/кг/сут и фосфора - 673 мг/сут. Потребление хлорида натрия (NaCl), рассчитанное по экскреции натрия, составило 27 мг/сут. При рентгеновской абсорбциометрии было обнаружено, что минеральная плотность кости (МПК) составила 1,020 г/см2 (Z-шкала - 1,84; T-шкала - 1,48) в поясничных позвонках и 0,932 г/см2 (Z-шкала - 1,15; T-шкала - 0,60) в шейке бедра. Уровень паратиреоидного гормона в сыворотке крови был нормальным. Функция щитовидной железы и уровень тестостерона в сыворотке крови также были нормальными. Больному были назначены цитрат калия (40 мЭкв/сут) и тиазиды (25 мг/сут) для контроля гипоцитратурии, гиперкальциурии и остеопении, пациенту было также рекомендовано ограничить потребление хлорида натрия, поддерживать потребление кальция на уровне приблизительно 800 мг/сут и употреблять не менее 3000 мл жидкости в сутки. Поскольку пациент чувствовал себя хорошо, он прекратил прием цитрата калия. Через 2 года на фоне применения тиазидов МПК повысилась на 5% в позвонках (1,076 г/кв2) и на 11% в области шейки бедра, содержание кальция в моче снизилось до 273 мг/сут. Повторное исследование питания больного показало, что потребление кальция повысилось до 719 мг/сут, фосфора до 1288 мг/сут, белка до 1,2 г/кг/сут (возможно из-за общего увеличения суточного потребления пищи). Потребление NaCl снизилось до 13 г/сут. Камни в почках не образовывались в течение 4 лет наблюдения, затем при ультразвуковом исследовании было выявлено 2 новых конкремента (4 и 6 мм) в правой почке. При обзорной рентгенографии брюшной полости патологии не обнаружено. Поскольку конкременты были рентгенонегативны, диагностирован уратный уролитиаз. Больному было рекомендовано возобновить прием цитрата калия. Через 6 месяцев при ультразвуковом исследовании обнаружен лишь один конкремент, хотя отхождения камня пациент не замечал. Лечение было продолжено, клиническая симптоматика отсутствовала, однако при последнем ультразвуковом исследовании вновь был обнаружен один конкремент. ** Перевод Е.В. Захаровой ** Публикуется с разрешения Охford University Press

Весь текст



Ключевые слова: кальций, диета, медикаментозное лечение, нефролитиаз, почечные камни

Список литературы:
  1. Hosking D.H., Erickson S.B., Van Den Berg C.J., Wilson D.H., Smith L.H. The stone clinic effect in patients with idiopathic calcium urolithiasis. J Urot 1983; 130: 1115-1118.
  2. Pak C.Y.C. Kidney stones. Lancet 1998; 351: 1797-1801.
  3. Coe F.L., Parks J.H. New insights into the pathophysiology and treatment of nephrolithiasis: new research venues. J Bone Miner Res 1997; 12: 522-533.
  4. Pak C.Y.C., Kaplan R., Bone H., Townsend J., Waters O. A simple test for the diagnosis of absorptive, resorptive and renal hypercalciuria. N Engl J Med 1975; 292: 497-500.
  5. Heilberg I.P., Martini L.A., Draibe S.A., Ajzen H., Ramos O.L., Schor N. Sensitivity to calcium intake in calcium stone forming patients. Nephron 1996; 73: 145-153.
  6. Martini L.A., Heilberg I.P., Cuppari L., Medeiros F.A.M., Draibe S.A., Ajzen H., Schor N. Dietary habits of calcium stone formers. Brazilian J Med Biol Res 1993; 26: 805-812.
  7. Coe F.L., Favus M.J., Crockett T. et al. Effects of a low calcium diet on urine calcium excretion, parathyroid function and serum 1,25(OH)2D3 levels in patients with idiopathic hypercalciuria and in normal subjects. Am J Med 1982; 72: 25-32.
  8. Curhan G.C., Willet W.C., Rimm E.B., Stampfer M.J. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993; 328: 833-838.
  9. Bushinsky D.A., Kirn M., Sessler N.E., Nakagawa Y., Coe F.L. Increased urinary saturation and kidney calcium content in genetic hypercalciuric rats. Kidney Int 1994; 45: 58-65.
  10. Nishiura J.L., Martini L.A., Andriolo A., Schor N., Heilberg I.P. Effect of calcium intake upon urinary oxalate excretion in calcium stone forming (CSF) patients. In: Borghi L., Meschi T., Briganti A., Schianchi T., Novarini A. eds Kidney Stones (Proceedings of the 8th European Symposium on Urolithiasis). Editoriale Bios, Parma, Italy; 1999: 511-512.
  11. Heilberg I.P., Martini L.A., Szejnfeld V.L. et al. Bone disease in calcium stone-forming patients, din Nephrol 1994; 42: 175-182.
  12. Bataille P., Achard J.M., Foumier A. et al. Diet, vitamin D and vertebral mineral density in hypercalciuric calcium stone formers. Kidney Int 1991; 39: 1193-1205.
  13. Jaeger P., Lippuner K., Casez Jp., Hess B., Ackermann D., Hug C. Low bone mass in idiopathic renal stone formers: magnitude and significance. J Bone Min Res 1994; 9: 1525-1532.
  14. Weisinger J.R. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria: The role of bone. Kidney Int 1996; 49: 1507-1518.
  15. Zanchetta J.R., Rodrigucz G., Negri A.L., del Valle E., Spivacow R. Bone mineral density in patients with hypercalciuric nephrolithiasis. Nephron 1996; 73: 557-560.
  16. Pietschmann F., Breslau N.A., Pak C.Y.C. Reduced vertebral bone density in hypercalciuric nephrolithiasis. J Bone Miner Res 1992; 7: 1383-1388.
  17. Heilberg I.P., Martini L.A., Teixeira S.H. et al. Effect of etidronate treatment on bone mass of male nephrolithiasis patients with idiopathic hypercalciuria and osteopenia. Nephron 1998; 79: 430-437.
  18. Trinchieri A., Nespoli R., Ostini F., Rovera F., Zanetti G., Pisani E. A study of dietary calcium and other nutrients in idiopathic renal calcium stone formers with low bone mineral content. J Urol 1998; 159: 654 657.
  19. Massey L.K., Roman-Smith H., Sutton R.A. Effect of dietary oxalate and calcium on urinary oxalate and risk of formation of calcium oxalate kidney stones. J Am Diet Assoc 1993; 93: 901-906.
  20. Massey L.K., Whiting S.J. Dietary salt, urinary calcium and bone loss. J Bone Miner Res 1996; 11: 731-736.
  21. Lemann J.J., Pleuss J.A., Gray R.W., Hoffmann R.G. Potassium administration increases and potassium deprivation reduces urinary calcium excretion in healthy adults. Kidney Int 1991; 39: 973-983.
  22. Hess B., Jost C., Zipperle L., Takkinen R., Jaeger P. High calcium intake abolishes hyperoxaluria and reduces urinary crystallization during a 20-fold normal oxalate load in humans. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2241-2247.
  23. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E., Spiegelman D., Stampfer M.J. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Inter Med 1997; 126: 497-504.
  24. Borsatti A. Calcium oxalate nephrolithiasis: defective oxalate transport. Kidney Int 1991; 39: 1283-1298.
  25. Marangella M., Fruttero B., Bruno M., Linari F. Hyperoxaluria in idiopathic calcium stone disease: further evidence of intestinal hyperabsorption of oxalate. Clin Sri 1982; 63: 381-385.
  26. Bushinsky D.A., Bashir M.A., Riordon D.R., Nakagawa Y., Coe F.L., Grynpas M.D. Increased dietary oxalate does not increase urinary calcium oxalate saturation in hypercalciuric rats. Kidney Int 1999; 55: 602-612.
  27. Hess B. Low calcium diet in hypercalciuric calcium nephrolithiasis patients: first do no harm. Scanning Microsc 1996; 10: 547-554.
  28. Brinkley L.J., Gregory J., Pak C.Y.C. A further study of oxalate bioavailability in foods. J Urol 1990: 144: 94-96.
  29. Marshall R.W., Cochran M., Hodgkinson A. Relationships between calcium and oxalic acid intake in the diet and their excretion in the urine of normal and renal-stone-forming subjects. Clin Sci 1972; 43: 91-99.
  30. Bataille P., Charransol G., Gregoire I. et al. Effect of calcium restriction on renal excretion of oxalate and the probability of stones in the various pathophysiological groups with calcium stones. J Urol 1983; 130: 218-223.
  31. Breslau N.A., Brinkley L., Hill K.D., Pak C.Y.C. Relationship of animal protein-rich diet to kidney stone formation. J Clin Endocrinol Metab 1988; 66: 140 146.
  32. Holmes R.P., Goodman H.O., Hart L.J., Assimos D.J. Relationship of protein intake to urinary oxalate and glycolate excretion. Kidney Int 1993; 44: 366-372.
  33. Giannini S., Nobilc M., Sartori L. et al. Acute effects of moderate dietary protein restriction in patients with idiopathic hypercalciuria and calcium nephrolithiasis. Am J Clin Nutr 1999; 69: 267-271.
  34. Martini L.A., Cuppari L., Cunha M.A., Schor N., Heilberg. Potassium and sodium intake and excretion in calcium stone forming patients. J Renal NuU 1998; 8: 127-131.
  35. Cirillo M., Laurenzi M., Panarelli W., Stamler J. Urinary sodium to potassium ratio and urinary stone disease. Kidney Int 1994; 46: 1133-1139.
  36. Lemann J.J., Adams N.D., Gray R.W. Urinary calcium excretion in human beings. N Engl J Meet 1979; 301: 535-541.
  37. Muldowney F.P., Freaney R., Moloncy. Importance of dietary sodium in the hypercalciuria syndrome. Kidney Int 1982; 22: 292-296.
  38. Breslau N.A., McGuire J.L., Zerwekh J.E., Pak C.Y.C. The role of dietary sodium on renal excretion and intestinal absorption of calcium and on vitamin D metabolism. J din Endocrinol Metab 1982; 55: 369-373.
  39. Martini L.A., Szejnfeld V.L., Colugnati A.B., Cuppari L., Schor N., Heilberg I.P. High sodium chloride intake is associated with low bone density in calcium stone forming patients, din Nephrol 1999: (in press).
  40. Sakhaee K., Harvey J.A., Padalino P.K., Whitson P., Pak C.Y.C. The potential role of salt abuse on the risk for kidney stone formation. J Urol 1993; 150: 310-312.
  41. Borghi L., Meschi T., Amato F., Briganti A., Novarini A., Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996; 155: 839-843.
  42. Agreste A.S., Schor N., Heilberg I.P. The effect of hardness of drinking water upon calculi growth in rats. In: Borghi L., Meschi T., Briganti A., Schianchi T., Novarini A. eds. Kidney Stones (Proceedings of the 8th European Symposium on Urolithiasis). Editoriale Bios, Parma, Italy; 1999: 487.
  43. Caudarella R., Rizzoli E., Buffa A., Bottura A., Stefoni S. Comparative study of the influence of 3 types of mineral water in patients with idiopathic calcium lithiasis. J Urol 1998; 159: 658-663.
  44. Agreste A.S., Schor N., Heilberg I.P. Mineral composition of natural (NW) and sparkling water (SW) and calculi growth in rats. In: Borghi L., Meschi T., Briganti A., Schianchi T., Novarini A. eds, Kidney Stones (Proceedings of the 8th European Symposium on Urolithiasis). Editoriale Bios, Parma, Italy; 1999: 489.
  45. Marangella M., Vitale C., Petrarulo M., Rovera L., Dutto F. Effects of mineral composition of drinking water on risk for stone formation and bone metabolism in idiopathic calcium nephrolithiasis. din Sci 1996; 91: 313-318.
  46. Rodgers A.L. Effect of mineral water containing calcium and magnesium on calcium oxalate Urolithiasis risk factors. Urol Int 1997; 58: 93-99.
  47. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E., Stampfer M.J. Beverage use and risk of kidney stones in women. Ann Inter Med 1998; 128: 534-540.
  48. Seltzer M.A., Low R.K., McDonald M., Shami G.C., Stoller M.L. Dietary manipulation with lemonade to treat hypocitraturic nephrolithiasis. J Urol 1996; 156: 907-909.
  49. Wabner C.L., Pak C.Y.C. Effect of orange juice consumption on urinary stone risk factors. J Urol 1993; 149: 1405 1408.
  50. Hughes C., Dutton S., Trusell A. High intakes of ascorbic acid and urinary oxalate. J Hum Nutr 1981; 35: 274 280.
  51. Wandzilak T., D’Andre S., Davis P., Williams H. Effect of high dose of vitamin C on urinary oxalate levels. J Urol 1994; 151: 834-837.
  52. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E., Stampfer M.J. Intake of vitamins B6 and C and the risk of kidney stones in women. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 840-845.
  53. Tiselius H.G. Drug treatment: a critical review and future outlook. In: Borghi L., Meschi T., Briganti A., Schianchi T., Novarini A. eds. Kidney Stones (Proceedings of the 8th European Symposium on Urolithiasis). Editoriale Bios, Parma, Italy: 1999: 127-128.
  54. Laerum E., Larsen S. Thiazide prophylaxis of Urolithiasis. Acta Med Scand 1984: 215: 383-389.
  55. Ettinger B., Citron J.T., Livermore B., Dolman L.I. Chlortalidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988; 139: 679-684.
  56. Heilberg I.P., Martini L.A., Szejnfeld V.L., Schor N. Effect of thiazide diuretics on bone mass of nephrolithiasis patients with idiopathic hypercalciuria and osteopenia. J Bone Miner Res 1997; 12: S479 (Abstract).
  57. Adams J.S., Song C.F., Kantorovich V. Rapid recovery of bone mass in hypercalciuric, osteoporotic men treated with hydro-chlorthiazide. Ann Inter Med 1999; 130: 658-660.
  58. Ettinger B., Tang A., Citron J.T., Livermore B., Williams T. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi. N Engl J Med 1986; 315: 1386-1389.
  59. Ettinger B. Hyperuricosuria and calcium oxalate lithiasis: a critical review and future outlook. In: Borghi L., Meschi T., Briganti A., Schianchi T., Novarini A. eds. Kidney Stones (Proceedings of the 8th European Symposium on Urolithiasis). Editoriale Bios, Parma, Italy; 1999: 51-57.
  60. Sakhaee K., Nicar M., Hill K., Pak C.Y.C. Contrasting effects of potassium citrate and sodium citrate therapies on urinary chemistries and crystallization of stone-forming salts. Kidney Int 1983; 24: 348-352.
  61. Barcelo P., Wuhl O., Servitge E., Rousaud A., Pak C.Y.C. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 1993; 150: 1761-1764.
  62. Ettinger B., Pak C.Y.C., Citron J.T., Thomas C., Adams-Huet B., Van Gessel A. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 1997; 158: 2069-2073.
  63. Ettinger B. Recurrent nephrolithiasis: natural history and effect of phosphate therapy; a double-blind controlled study. Am J Med 1976; 61: 200-206.
  64. Breslau N.A., Padalino P., Kok D.J., Kirn Y.G., Pak C.Y.C. Physicochemical effects of a new slow-release potassium phosphate preparation (Urophos-K)* in absorptive hypercalciuria. J Bone Miner Res 1995; 10: 1995.
  65. Pak C.Y.C. Medical prevention of renal stone disease. Nephron 1999; 81 (Suppl 1): 60-65.

Другие статьи по теме


Навигация по статьям
Разделы журнала
Наиболее читаемые статьи
Журнал "Нефрология и диализ"