Российское диализное общество

Просмотр статьи

<< Вернуться к списку статей журнала

Том 20 №4 2018 год - Нефрология и диализ

Острое почечное повреждение


DOI: 10.28996/2618-9801-2018-4-416-467

Аннотация: Острое почечное повреждение в практике нефролога Е.В. Григорьева (lek133@yandex.ru), Е.В. Волошинова, Ю.В. Шестеркина ФГБОУ ВО "Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского" Минздрава России, Саратов, Россия Acute kidney injury in the practice of the nephrologist E.V. Grigoryeva (lek133@yandex.ru), E.V. Voloshinova, Yu.V. Shesterkina V.I. Rasumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russia Острое повреждение почек (ОПП) - широко распространенное и потенциально опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, часто несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов. Цель исследования. Проанализировать структуру ОПП у больных, госпитализированных в нефрологическое отделение. Материалы и методы. В ретроспективное исследование было включено 176 пациентов (130 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 19 до 85 лет (медиана возраста - 49,5 лет). Все пациенты находились на лечении в нефрологическом отделении ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Саратова в 2014-2017 гг. Результаты. Причины ОПП у обследованных пациентов: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - 70 пациентов (39,8%), токсические нефропатии - 28 пациентов (15,9%), сердечная недостаточность - 16 (9,1%), кардиоренальный синдром - 14 (7,9%), интерстициальный нефрит - 9 (5,1%), гепаторенальный синдром - 6 (3,4%), рабдомиолиз - 6 (3,4%), гломерулярные заболевания - 7 (3,9%), диабетическая нефропатия - 7 (3,9%), миеломная нефропатия - 6 (3,4%), кровотечения - 6 (3,4%), острая коронарная патология - 4 (2,3%), атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) - 2 (1,1%); пиелонефрит, бактериальный эндокардит, кардиогенный шок, острый гепатит, опухоль кишечника, тромботическая микроангиопатия, первичный гиперпаратиреоз, IgG4-ассоциированная болезнь - по одному пациенту. У 30 пациентов было сочетание 2-х и более причин. ОПП постренального генеза - 17 пациентов (9,7%). Причины обструкции мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь (8 пациентов), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (5 пациентов), опухоль мочевого пузыря, обструкция мочеточников и подагрическая нефропатия - по одному пациенту. У трех пациентов отмечен смешанный генез ОПП (ренальный и постренальный), у 22 - ренальный и преренальный. Факторы риска развития ОПП выявлены у 66 пациентов (37,5%), практически у половины - два и более факторов риска. Наиболее часто встречаемые факторы риска: ХБП - 32 (48,5%) пациента, сахарный диабет - 18 (27,2%), анемия - 34 (51%), возраст старше 75 лет - 12 (18,2%), ХСН - 10 (15%) пациентов. В клинической картине основными проявлениями были: олигоанурия - 133 пациента (75,6%), лихорадка - 70 пациентов (39,8%), отеки - 91 (51,7%), боли в поясничной области - 67 (38,1%), рвота - 57 (32,3%), диарея - 17 (9,7%). Наличие мочевого синдрома отмечено у 148 пациентов (84,1%), из них у большинства умеренная протеинурия и микрогематурия. Повышение уровня креатинина на 26,5 мкмоль/л зарегистрировано у 110 пациентов (62,5%), у 117 пациентов (64,5%) при обследовании выявлен прирост креатинина крови более чем на 50% от исходного уровня. Диагностическая нефробиопсия выполнена 11 пациентам (4 - CAST-нефропатия, 2 - тромботическая микроангиопатия (ТМА), 3 - быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), 1 - первичный гиперпаратиреоз, 1 - IgG4-ассоциированная болезнь). Все пациенты получали симптоматическую терапию. Кроме этого, 131 больным (74,4%) назначались антибактериальные препараты, 75 (42,6%) - диуретики, 9 (5,1%) выполнялось дренирование верхних мочевыводящих путей. 118 пациентам (62%) проводилась заместительная почечная терапия гемодиализом. Среднее количество процедур - 5,9. На фоне проведенного лечения полное восстановление почечных функций отмечено у 118 больных (67%), из них 59% - пациенты с ГЛПС, при этом большинство из них не имело факторов риска развития ОПП. У 32 пациентов (18,2%) отмечено частичное восстановление функции почек, 11 пациентов оставались диализ-зависимыми на момент выписки из отделения (развитие ОПП в рамках гепаторенального синдрома, аГУС, БПГН, ТМА, множественной миеломы, пост-ренальной обструкции). Отмечено 15 летальных исходов (8,5%), наиболее частая причина смерти - патология сердечно-сосудистой системы (12 пациентов, 80%), сепсис (2 пациента, 13,3%), кровотечение и отек легких (1 пациент). Заключение. Проведенное исследование свидетельствует, что причины развития ОПП многообразны. Значительно чаще ОПП возникало на фоне имеющихся заболеваний, в большинстве случаев - исходное наличие ХБП. У половины пациентов отмечалось ОПП 3 стадии, в связи с чем проводилась заместительная почечная терапия. В большинстве случаев к моменту выписки из стационара наблюдалось полное восстановление азотовыделительной функции почек, преимущественно это пациенты с ГЛПС не имевшие в анамнезе факторов риска развития ОПП. Утрата почечных функций отмечалась у 7% больных при разнообразных клинических ситуациях. Основная причина летального исхода - острая сердечно-сосудистая патология. Распространенность, факторы риска, исходы острого почечного повреждения А.М. Нугманова2, С.А. Диканбаева1, З.Е. Жумагулова1 (ziko-05-09@mail.ru), Х.С. Эшанкулов1, Б.М. Ауезханов1 1 Центр Нефрологии и Экстракорпоральной детоксикации УК № 1, Алматы, Казахстан 2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан Prevalence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury A.M. Nugmanova2, S.A. Dikanbaeva1, Z.E. Zhumagulova1 (ziko-05-09@mail.ru), Eh.S. Eshankulov1, B.M. Auyezkhanov1 1 Center of Nephrology and Extracorporal Detoxication, Almaty, Kazakhstan 2 S.D. Asfendiyarov Kazakhstan-Russian Medical University, Almaty, Kazakhstan Актуальность. Острое повреждение почек (ОПП) одна из актуальных проблем педиатрической нефрологии. Смена понятия острая почечная недостаточность (ОПН) на ОПП основано на накоплении сведений о том, что даже незначительное транзиторное повышение креатинина сыворотки ассоциируется с резким увеличением летальности, и высоким риском исхода в хроническую болезнь почек (ХБП) у детей. Данные по распространенности патологии у детей достаточно разноречивы. Так по данным Plotz et al. (2008), частота встречаемости ОПП у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), находится в пределах от 8 до 22 %, диапазон заболеваемости ОПП, по данным Drukker и Guignard (2002), у новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия от 6% до 24%. Многими исследованиями было выявлено, что частота развития ОПП у детей отличается в зависимости от причины (Даминова М.А и совтр., 2013). Цель работы. Изучить влияние факторов риска на исход острого почечного повреждения у детей. Материалы и методы исследования. Нами проведено обследование 57 пациентов (22 мальчика, 35 девочек), госпитализированных в центр нефрологии и экстракорпоральной детоксикации университетской клиники. Критериями отбора служило снижение темпов диуреза и/или скорости клубочковой фильтрации. Степень ОПП определялась по предложенной А. Akcan Arikan с соавторами модифицированной педиатрической шкале pRIFLE, так у 7% (4/57) имело место 2 стадия (Injury) ОПП, в 89,5% (51/57) - 3 стадия (Failure), и у 2-х пациентов (3,5%) - 5 стадия (Еnd stage-kidney disease). Дети в возрасте от 0 до 3 лет составили 72% (n=41), от 3 до 7 лет - 10,5% (n=6), старше 7 лет - 17,5% (n=10). Таким образом, у детей раннего возраста повреждение почек развивалось в 2,6 раза чаще. Полученные результаты. На момент поступления в центр у 93 % пациентов (53/57) уже было диагностировано ОПП. В 10,5 % случаев ОПП было преренальным (6/57), в 84 % - ренальным (48/57), в 5,3% - постренальным (3/57) (p<0,001). Во все возрастные периоды преобладало ренальное ОПП. Так, у детей от 0 до3 лет в 84,5 % случаев регистрировалось ОПП ренального генеза, оно было связано с острой кишечной инфекцией. У детей старше 3-х лет ренальное ОПП развилось в 52,9 % случаев (9/17) на фоне инфекций, сепсиса, лейкоза, ВПС, шока, а в 35,3 % (6/17) ОПП было связано с НПВС ассоциированной нефропатией, гломерулопатиями. При изучении влияния различных факторов на исход у больных с острым почечным повреждением отмечались: анурия у 50,8 % (n=29), олигурия в 49,1 % случаев, креатининемия у 80,7% (n=46), гиперкалиемия в 55,7%, в 45,6 % (n=26) гипотензия, соответственно этим больным потребовалось использование вазопрессоров, 80,8 % пациентов нуждались в ИВЛ, у 89,5 % применялась ЗПТ, а 61,4% больных имели полиорганную недостаточность (ПОН). Важное значение для прогноза исхода ОПП у детей отводится терапии основного заболевания: обеспечение калорийности диеты, оценка и поддержание состояния внутрисосудистого объема, коррекция артериальной гипотензии и метаболических нарушений. Показаниями для проведения заместительной почечной терапии при ОПП у детей являются гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз и перегрузка жидкостью, высокие уровни мочевины и креатинина в крови. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) потребовалась 51 пациенту, из них у 22 (43,1%) проводился гемодиализ, у 29 (50,9%) - острый перитонеальный диализ. Летальность больных с ОПП в нашем исследовании составила 10,5% (6/57). Заключение. Таким образом, ОПП расценивается как тяжелое, но потенциально обратимое заболевание. Важно точно определить, к какой категории относится болезнь, так как в случае преренальной и постренальной форм ОПП, повреждения почечной ткани можно предотвратить. По данным литературы, при ренальной ОПП смертность составляет 50-70%. Выжившие пациенты нуждаются в длительном наблюдении и восстановлении, и более чем у 50% развивается хроническая болезнь почек.

Весь текст


Навигация по статьям
Разделы журнала
Наиболее читаемые статьи
Журнал "Нефрология и диализ"