<< Вернуться к списку статей журнала

Том 13 №3 2011 год - Нефрология и диализ

Циклоспорин А в лечении фокального сегментарного гломерулосклероза

Кальянова Е.В. Бирюкова Л.С. Захарова Е.В. Столяревич Е.С. Томилина Н.А.

Аннотация: Идиопатический фокальный сегментарный гломе-рулосклероз (ФСГС) - один из прогностически наиболее неблагоприятных вариантов хронического гломеруло-нефрита, особенно если он протекает с нефротическим синдромом (НС). Частота ФСГС в последние десятилетия имеет тенденцию к увеличению. По материалам 768 биопсий, выполненных в течение 2006-2010 гг. в ГКБ № 52 г. Москвы, частота ФСГС составляет 14 % от числа биоптатов и 29% от числа биопсий, выполненных по поводу НС. Лечение идиопатического ФСГС представляет значительные трудности. Серьезной проблемой лечения этого заболевания является его нередкая рефрактер-ность к терапии, а также рецидивирующее течение. До середины 90-х годов общепризнанной традиционной терапией было применение кортикостероидов (КС) изолированно или в сочетании с цитостатиками. Однако на протяжении последних 1 5-20 лет получило распространение лечение вариантов ФСГС циклоспорином А (ЦсА). Он назначается, во-первых, как препарат 2-го ряда при рефрактерности к терапии КС, и во-вторых, для предупреждения рецидивов. В настоящее время наиболее распространенный алгоритм лечения ФСГС включает начало терапии КС в дозе 1 мг/кг/сут (максимум 80 мг) в течение 4-16 недель с дальнейшим (по достижении полной ремиссии) медленным снижением дозы КС (в течение 6 мес.). Рефрактерность к КС-терапии констатируется при отсутствии снижения протеинурии через 16 недель лечения, и в таких случаях доза снижается до минимальной и рекомендуется ЦсА в дозе 3-5 мг/кг как минимум в течение 4-6 мес. При достижении в этих условиях полной/частичной ремиссии рекомендуется продолжить терапию как минимум в течение 12 мес. При течении НС ФСГС с частыми рецидивами с целью предупреждения последних традиционно применялся циклофосфан (ЦФ), но в последние годы рекомендуется ЦсА в дозе 3-5 мкг/кг/сут с достижением базовой концентрации ЦсА в крови 100-120 нг/мл и 600-900 нг/мл через 2 часа после приема препарата. Однако место ЦсА в лечении ФСГС все еще остается предметом обсуждения. В частности, обсуждается его эффективность при монотерапии. Цель работы: ретроспективный анализ результатов применения ЦсА при ФСГС. Материалы и методы. Ретроспективно проанализировано течение ФСГС у 51 больного (20 мужчин и 31 женщина в возрасте от 17 до 74 лет, в среднем 39 лет), лечившихся в ГКБ № 52 и ГКБ им. Боткина г. Москвы за период с 1998-го по 2011 год. 45 пациентов (17 мужчин и 28 женщин) получали терапию с дебюта ФСГС, 6 - с момента рецидива заболевания. У всех заболевание проявлялось НС, который у 4 сочетался с артериальной гипертонией, а у 3 имела место также микрогематурия. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически. Лечение ЦсА применено у 41 больного. Основными показаниями к его назначению были: 1)дебют болезни (21 больной), когда ЦсА применялся в комбинации с КС (13 больных) или изолированно (8 больных с противопоказаниями к КС); 2)рецидивы (19 больных); 3)поддерживающая терапия на фоне ремиссии, достигнутой каким-либо другим видом терапии (4 больных). Длительность НС до начала терапии в случаях дебюта болезни составила от 1 до 8 мес. (медиана 4 мес.), общая длительность наблюдения - от 7 до 120 мес. (медиана 42 мес.). Эффект терапии оценивался при развитии полной или частичной ремиссии. Рефрактер-ность к КС констатирована при персистировании НС в течение более 16 недель их применения. Вид терапии КС n = 11 КС + ЦФ n = 13 ЦсА n = 8 ЦсА + КС n = 13 Достоверность различий (р) Число ремиссий 9 (81%) 9 (70%) 5 (62%) 8 (61%) >0,1 Таблица Эффективность различных видов терапии дебюта ФСГС Примечание. КС - кортикостероиды, ЦФ - циклофосфамид. Результаты. Применение ЦсА в дебюте было эффективным у 13 из 21 больного (61,9%). Результаты лечения дебюта представлены в табл., из которой следует, что применение ЦсА в дебюте оказалось столь же эффективным, как и терапия КС ± ЦФ. При этом результаты монотерапии ЦсА были сопоставимы с эффектом его комбинированного использования с КС (62 и 61%). ремиссии в таких случаях на фоне ЦсА определялась сроком окончания наблюдения и составила 6-36 мес. (в среднем 15 мес.). При лечении рецидивов ЦсА был эффективен у 17 из 19 (89%) больных, у которых он был применен. При этом у 14 из них ремиссия развивалась на фоне применения полной дозы ЦсА в комбинации с малыми дозами КС (5-15 мг/сут), и лишь у 3 больных потребовалось повышение дозы преднизолона до 60 мг/сут. Наряду с достаточно высокой ЦсА-чувствительно-стью выявилась также и ЦсА-зависимость: у 11 больных попытка снижения его дозы ниже 100 мг/сут, при которой его уровень в крови снижался ниже 50-100 нг/мл, приводила к рецидиву НС. Повышение дозы препарата в таких случаях способствовало быстрой ремиссии, хотя у 3 больных и возникла необходимость повышения дозы КС. Именно это определяло необходимость стабилизации дозы ЦсА на уровне минимально достаточной по достижении ремиссии болезни, что и обеспечивало стойкость последней. На момент окончания наблюдения ремиссия на фоне ЦсА сохранялась у 27 больных. У 14 из 45 больных, леченных в дебюте ФСГС, констатирована рефрактерность к терапии, причем в наших наблюдениях заболевание оказалось одинаково рефрактерным как к КС, КС + ЦФ, так и к последующему назначению ЦсА как терапии 2-го ряда. Выводы 1. Эффективность лечения ЦсА НС при идиопати-ческом ФСГС сопоставима с таковой при применении КС или их комбинации с цитостатиками, что позволяет рекомендовать монотерапию ЦсА как альтернативный вид лечения при противопоказаниях к КС. 2. При ЦсА-чувствительности, которую мы констатировали в 61,5 % случаев, ЦсА равно эффективен как в дебюте, так и при рецидиве болезни, однако при этом следует иметь в виду ЦсА-зависимость, что определяет необходимость поддержания дозы препарата, обеспечивающий его уровень в крови не ниже 110 нг/мл. 3. При рефрактерности ФСГС к КС положительный эффект применения ЦсА как терапии 2-го ряда маловероятен.

Для цитирования: Кальянова Е.В., Бирюкова Л.С., Захарова Е.В., Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Циклоспорин А в лечении фокального сегментарного гломерулосклероза. Нефрология и диализ. 2011. 13(3):282-283. doi: