<< Вернуться к списку статей журнала

Том 7 №3 2005 год - Нефрология и диализ

Анализ эффективности терапии различных иммунопатогенетических типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Бирюкова Л.С. Егорова Е.Т. Суханов А.В. Томилина Н.А.

Аннотация: Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) является одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний почек. Его основной морфологической характеристикой является экстракапиллярная пролиферация с быстрым исходом в гломеруло- и нефросклероз. Выделяют три иммунопатогенетических типа этого заболевания: анти-ГБМ-нефрит, вызванный действием антител против базальной мембраны клубочка почки, малоиммунный (АНЦА-ассоциированный) гломерулонефрит (АНЦА-ГН) и иммунокомплексный гломерулонефрит (ИК-ГН). Лечение БПГН представляет значительные трудности и включает применение сверхвысоких доз кортикостероидов цитостатиков и в ряде случаев - высокообъемный, интенсивный плазмаферез. По мнению ряда авторов, эффективность лечения БПГН может различаться в зависимости от иммунопатогенетического варианта заболевания. Эта точка зрения, однако, является предметом дискуссии. Цель исследования. Изучение этиопатогенетической структуры БПГН по материалам городской многопрофильной больницы и оценка эффективности его лечения. Материалы и методы. На протяжении 2000-2004 гг. в ГКБ № 52 г. Москвы наблюдались 23 больных с БПГН (12 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 15 до 70 лет (в среднем 44 г.). Диагноз БПГН во всех случаях верифицирован морфологически по данным иммунофлюоресценции, световой и электронной микроскопии. Клиническая картина заболевания у всех больных характеризовалась острым нефритическим синдромом с почечной недостаточностью с повышением креатинина крови до 0,2-1,8 ммоль/л. 12 больных нуждались в немедленном гемодиализе (ГД). Терапия включала пульсы Метипреда (3-6 пульсов по 500-1000 мг в/в) в сочетании с преднизолоном внутрь (60-80 мг/сут в течение 2-6 мес. с последующим снижением до поддерживающей дозы 20-30 мг/сут), болюсным введением Циклофосфана по 10-15 мг/кг 3-6 раз с интервалом в 2-4 нед. У 4 больных применен плазмаферез с объемом замещения от 1300 до 4000 мл свежезамороженной плазмой и 5% раствором альбумина. Эффект терапии считался положительным, если улучшалась функция почек или прекращалось лечение ГД. Отсутствие эффекта констатировали в случае смерти больного либо продолжения ГД. Результаты. У 8 больных имел место анти-ГБМ-нефрит, у 7 - АНЦА-ГН и у 8 других - ИК-ГН. Положительный эффект терапии констатирован у 13 из 23 больных. Он проявился значимым повышением функции почек со снижением уровня креатинина крови до 0,12-0,45 ммоль/л. У 5 из 12 нуждавшихся в ГД последний удалось прекратить. Наиболее успешным лечение было при АНЦА-ГН, при котором у всех 7 больных значимо повысилась функция почек. Наименее эффективной терапия была при анти-ГБМ-нефрите, при котором эффект был констатирован только у 1 из 8 больных. При ИК-ГН улучшение наблюдалось у 3 из 8 больных. Между эффектом терапии и степенью экстракапиллярной реакции наблюдалась определенная связь. Терапия была успешной у всех 5 больных, у которых доля клубочков с полулуниями составляла от 39 до 50%, в 3 из 5 случаев, если она была равна 51-79%, и только у 5 из 13 больных, у которых процент полулуний был равен 80-100%. С другой стороны, прослеживалась также и некоторая, хотя и недостоверная, связь между иммунопатогенетическим типом БПГН и тяжестью экстракапиллярной пролиферации. Так, медиана процента полулуний была 94 при анти-ГБМ-нефрите, 78 - при ИК-ГН и 60 - при АНЦА-ГН. За время лечения умерло 3 больных. При этом причинами смерти были отказ от лечения (1 больная); респираторный дисстресс-синдром как активация заболевания (1 больная); инфекция как осложнение иммунодепрессивной терапии (1 больной). Заключение. Полученные данные, как и наблюдения других авторов, демонстрируют возможность достижения терапевтического эффекта при БПГН. При этом выявилась определенная связь между эффектом лечения и иммунопатогенетическим типом БПГН. Последние, однако, несколько различались также и по тяжести экстракапиллярной пролиферации. Поэтому выявленная нами связь между степенью экстракапиллярной пролиферации и ответом на терапию может определяться различиями патогенеза рассмотренных вариантов БПГН. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Для цитирования: Бирюкова Л.С., Егорова Е.Т., Суханов А.В., Томилина Н.А. Анализ эффективности терапии различных иммунопатогенетических типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Нефрология и диализ. 2005. 7(3):358. doi: