Предпочтительным методом лечения при хронической мезентериальной ишемии, считается чрескожная реваскуляризация, однако при сочетании окклюзии мезентериальных артерий с их аневризмами, и при многососудистом поражении рекомендуется сосудистая хирургическая реконструкция [1, 2]. У пациентов с атеросклеротической реноваскулярной болезнью и стенозом почечных артерий >75% определены следующие показания к реваскуляризации: эпизоды острой левожелудочковой недостаточности, прогрессирование хронической болезни почек, непереносимость ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и острое повреждение почек при острой окклюзии почечной артерии [3-6]. Мы приводим наблюдение успешной хирургической реваскуляризации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и стентирования почечной артерии у пациентки с многососудистым атеросклеротическим поражением. Пациентка 65 лет, длительное время избыточный вес и повышение АД, за два месяца до госпитализации перенесла отек легких. При поступлении: ИМТ 29 кг/м2, АД 250/100 мм. рт.ст. на фоне многокомпонентной гипотензивной терапии, клинический анализ мочи и крови без патологии, креатинин сыворотки (СКр) 193 мкмоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, НbА1C 6,6%, холестерин 9,6 ммоль/л. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: склероз аорты, застой по малому кругу кровообращения. Ультразвуковое исследование: сморщенная левая почка. Эхокардиография: кальциноз аорты, дилятация предсердий, гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической функции. Забор крови из почечных вен (ПВ) с раздельным определением ренина: левая ПВ - 54,3 пг/мл, правая ПВ - 28,2 пг/мл (норма 3,8-47,8). Ангиография: стеноз правой почечной артерии (ПА) в проксимальной трети 80-90%; окклюзия левой ПА от устья; окклюзия чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА), стеноз нижней брыжеечной артерии (НБА) в устье >80% (Рис. 1A). КТ-ангиография: атеросклероз аорты, ее висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей, окклюзия проксимальных отделов ЧС протяженностью 9 мм и ВБА - 30 мм, с коллатеральным кровотоком через суженную до 80% НБА с массивными анастомотическими дугами 2-5 мм на уровне головки поджелудочной железы и аневризмой 7 мм на уровне проксимальных отделов средней ободочной кишки; окклюзия левой ПА, выраженная гипоперфузия левой почки (Рис. 1B). Учитывая высокий риск острого нарушения мезентериального кровообращения в условиях окклюзии ЧС и ВБА и резистентую артериальную гипертензию в результате гиперренинемии вследствие резкой гипоперфузии сморщенной левой почки, междисциплинарным консилиумом принято решение о неотложной хирургической реваскуляризации ЧС и ВБА и симультанной левосторонней нефрэктомии. 27.12.2021 выполнено протезирование ЧС, шунтирование ВБА бифуркационным протезом (Рис. 1C-1F ) и нефрэктомия слева. Послеоперационное течение гладкое, через 2 недели пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендована плановая госпитализация через месяц для стентирования правой ПА. На плановую госпитализацию пациентка не явилась, через 3 месяца экстренно госпитализирована с болями в правом подреберье, рвотой, анурией, СКр 899 мкмоль/л; ультразвуковое дуплексное сканирование выявило окклюзию правой ПА. Проведены две процедуры гемодиализа, 11.04.2022 произведено экстренное стентирование правой ПА (Рис. 2A-2D ), после чего развилась полиурия (9,6-8,5-4,5-2,0 л/сутки) с быстрым снижением СКр до 140 мкмоль/л и АД до 150/80 мм рт.ст. Через 8 месяцев: АД контролируется удовлетворительно, стент проходим, СКр 113 мкмоль/л. Таким образом, у пациентки ожирением, дислипидемией, сахарным диабетом 2 типа, мультифокальным атеросклерозом с окклюзией ЧС, ВБА и левой ПА и стенозом НБА и правой ПА имелись прямые показания к реваскуляризации правой ПА [
Endovascular revascularization preferably used as initial treatment of chronic mesenteric ischemia, while the patients with mesenteric artery occlusive disease and aneurisms and those with multisite disease should undergo open surgical revascularization [1, 2]. Definite indications for revascularization in the patients with atherosclerotic renovascular disease and renal artery stenosis >75% are as follows: pulmonary edema, chronic kidney disease progression, renin-angiotensin system inhibitors intolerance, and acute kidney injury due to acute renal artery occlusion [3-6]. We report a case of successful surgical revascularization of celiac artery and superior mesenteric artery and endovascular revascularization of renal artery in the setting of multisite artery disease. 65-year-old female with a history of overweight (BMI 29 kg/m2), arterial hypertension, and pulmonary edema two months prior to admission, was admitted for BP 250/100 mm Hg on multi-agent therapy. Her urinalysis and total blood count were normal, serum creatinine (SCr) 193 µmol/L, glucose 8.6mmol/L, НbА1С 6.6%, and total cholesterol 9.6 mmol/L. Plain chest X-ray: aortic sclerosis and pulmonary circuit congestion. Kidney ultrasound: contracted left kidney. Echocardiography: aortic calcification, atrium dilatation, left ventricular hypertrophy with diastolic dysfunction. Separate renal veins (RV) blood sampling for renin levels: left RV - 54.3 pg/mL, right RV - 28.2 pg/mL (normal range 3.8-47.8). Angiography: right renal artery (RA) proximal stenosis 80-90%; left RA isthmic occlusion; celiac artery (CA) and superior mesenteric artery (SMA) occlusion, and inferior mesenteric artery (IMA) isthmic stenosis >80% (Figure 1A). Computed tomographic angiography: aorta, its visceral branches and lower extremity arteries atherosclerosis, proximal CA and SMA occlusion (9 mm and 30 mm respectively) with collateral blood flow through narrowed up to 80% IMA with massive anastomotic arches 2-5 mm at the pancreatic level and aneurism 7 mm at the proximal transverse colon level; left RA occlusion with severe kidney hypoperfusion (Figure 1B). Given CA and SMA occlusion with a high risk an acute disturbance of mesenteric circulation, and resistant arterial hypertension resulting from hyperreninemia due to severe hypoperfusion of the contracted left kidney, we decided to perform urgent surgical CA and SMA revascularization and simultaneous left nephrectomy. 27.12.2021 the patient underwent CA prosthetics, SMA bypass grafting (Figures 1C-1F ), and left nephrectomy; post-surgery period was uneventful and 2 weeks later she was discharged. We scheduled right RA stenting within a month but she did not show. Three months later, she arrived to emergency room complaining of right flank pain, vomiting and anuria, her SCr was 899 µmol/L, Duplex ultrasound revealed RA occlusion. She received two hemodialysis sessions and underwent urgent stent placement (Figures 2A-2D), resulted in immediate polyuria (9.6-8.5-4.5-2.0 L/24 h), rapid decline of SCr to 140 µmol/L, and BP decrease to 150/80 mm Hg. Eight months later her BP is controlled, stent is patent, and SCr is 113 µmol/L. Our patient with obesity, dyslipidemia, type 2 diabetes, multisite atherosclerosis with CA, SMA and left RA occlusion and IMA and right RA stenosis, had definite indications for right RA revascularization [
The authors declare that there are no conflicts of interest present.