Нетуберкулезные микобактериозы легких вызывают сложности как в диагностике, так и в лечении в связи с отсутствием в большинстве клиник специализированных лабораторий, природной устойчивостью нетуберкулезных микобактерий к антибактериальным препаратам и большим количеством побочных реакций при приеме лекарственных препаратов, используемых в лечении данной патологии. Инвазия аспергилл в бронхолегочную систему описана ранее как инфекция, сопряженная с риском развития фатальных осложнений, и требует решения вопроса о противогрибковой терапии и снижения интенсивности иммуносупрессии. Пациенты хронической болезнью почек в терминальной стадии, являются одной из наиболее уязвимых групп населения для респираторных инфекций, а переносимость антибактериальных и противогрибковых препаратов среди них мало изучена. В статье представлен случай из практики, отражающий период интенсивного разворачивания полноценной антибактериальной терапии микобактериоза легких в сочетании с аспергиллезом на фоне начала биологической анти-В-клеточной терапии ANCA-ассоциированного васкулита у больного, получающего заместительную терапию программным гемодиализом. Назначение пациенту 55 лет, находящемуся на программном гемодиализе, антибактериальных препаратов, таких как этамбутол 1,2/сут, рифампицин 0,45/сут, моксифлоксацин 0,4/сут, протионамид 0,5/сут на фоне средств гепатопротекторной, нейрометаболической «защиты», приема препаратов железа, кальция, эритропоэтина было связано с возникновением нежелательных явлений в виде высыпаний на коже и диспепсических явлений (тошноты, рвоты, диареи), что потребовало коррекции дозы, а в последствие, отмены протионамида. Выявление в материале бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) роста грибов Aspergillus, учитывая иммунокомпроментированный статус пациента, потребовало локального введения вориконазола в бронхи, дренирующие полость деструкции с целью профилактики развития инвазивного аспергиллеза легких. На фоне предпринятых мероприятий, отмечена стабилизация изменений в легких в виде уплотнения и кальцинации. В то же время, отмечено нарастание явлений азотемии и тромбоцитопении, что расценено, как прогрессирование ANCA-ассоциированного гломерулонефрита и потребовало назначения генно-инженерной анти-В-клеточной биотерапии ритуксимабом в условиях ревматологического стационара. Комплексная терапия привела к дальнейшей положительной клинико-рентгенологической динамике, нормализации показателей клинического и биохимического анализов крови и общему улучшению самочувствия пациента. Таким образом лечение респираторных инфекций у таких больных сопряжено с большими сложностями и требует от специалистов мультидисциплинарного подхода, который демонстрирует данное клиническое наблюдение.
Non-tuberculous pulmonary mycobacteriosis causes difficulties in both diagnosis and treatment due to the absence of reference laboratories in most thoracic clinics, the natural resistance of non-tuberculous mycobacteria to antibacterial drugs, and a large number of adverse events (AE) relative with medications prescribed for treatment this pathology. The pulmonary invasive aspergillosis was previously described as an infection associated with the risk of fatal complications and requires the administration of the antifungal therapy and a decrease in the immunosuppression intensity. End stage chronic kidney disease patients are one of the most vulnerable groups for concomitant respiratory infections, and the tolerability of antibacterial and antifungal drugs among this population need the further studies. That clinical case reflects the period of intensive phase of full- antimycobacterial therapy of pulmonary mycobacteriosis with co-infection - aspergillosis against the background of the biological anti-B cell therapy beginning of ANCA-associated vasculitis in a patient receiving replacement hemodialysis therapy. Administration of antibacterial drugs such as ethambutol 1.2 / b.i.d., rifampicin 0.45 / b.i.d moxifloxacin 0.4 / b.i.d, protionamide 0.5 / b.i.d. to a 55-year-old patient undergoing hemodialysis programmed with hepatoprotective agents, neurometabolic “protection”, taking iron-, calcium-, erythropoietin - containing drugs was associated with the occurrence of AE such as allergic skin rashes and dyspeptic symptoms (nausea, vomiting, diarrhea), which required dose adjustment, and subsequently, the discontinuation of protionamide. The identification of Aspergillus fungi growth by culture in fluid of bronchoalveolar lavage (BAL), required local endobronchial injection of voriconazole into the bronchus leading to cavity, taking into account the patient`s immunocompromised status, to prevent the occurrence of invasive pulmonary aspergillosis. This combined treatment caused a stabilization of chest CT changes (compaction and calcification of 2 cavities). At the same time, there was observed an increase of level BUN in serum and thrombocytopenia, which regarded as ANCA-associated glomerulonephritis progression and required the appointment of a genetically engineered anti-B-cell biotherapy with rituximab in rheumatological hospital. Combined therapy led to further positive clinical and radiological dynamics, normalization of indicators of clinical, biochemical blood tests, and a general improvement in the patient's well-being. Thus, this case demonstrates that the treatment of concomitant respiratory infections in such patients is associated with great difficulties with interpretation X-ray-laboratory tests, prescribing of drugs, AEs, and requires a multidisciplinary approach from different specialists.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.