В практике работы бюро медико-социальной экспертизы ведущее место отводится показателям ограничения жизнедеятельности (ОЖД), выраженность которых, с одной стороны, тесно связана со степенью нарушения функций (НФ), а с другой - определяет потенциальную способность индивида при определенных условиях окружающей среды принимать активное участие в жизни общества. Доказано, что степень НФ и ОЖД у больных с ХПН зависят от доминирующего фактора - своевременности предоставления адекватной диализной терапии. Регистрация значимых (больших) клинических признаков уремии при консервативном лечении ХПН является подтверждением упущенных возможностей. При этом у больных резко снижается реабилитационный потенциал, и все дальнейшие попытки их полноценной интеграции в общество сводятся к минимуму. Наблюдать естественные стадии развития симптомов уремии, как это представлено в классификациях Окена или С.И. Рябова, можно только в тех случаях, когда, в силу сложившихся обстоятельств, активные методы лечения ХПН не планируются. К такой категории больных весьма условно можно отнести лиц с сопутствующими тяжелыми неизлечимыми болезнями или с явными признаками социального неблагополучия (бродяжничество, наркомания, алкоголизм). К ним относятся больные, отказавшиеся от ГД, или у которых ГД стали проводить с большим опозданием, то есть после развития тяжелых необратимых осложнений уремии (кахексия, остеопатия, полинейропатия, кардиомиопатия). У этих больных, наряду с выраженными признаками ОЖД, всегда имеет место крайняя степень социальной недостаточности (СцН). ГД существенно улучшает ситуацию. Но без адекватного и достаточного по дозе ГД даже своевременное его начало не стабилизирует состояние больных с ХПН. В ближайшие месяцы у них развиваются необратимые осложнения уремии, что ведет к глубокой инвалидизации. Такая ситуация в прошлом отмечалась во многих диализных центрах. Впервые исследования ОЖД у больных с ХПН, получающих ацетатный ГД, были выполнены в середине 90-х годов (Арьев А.Л. и соавт., 1997). У большинства больных выявлена утрата способности совершать движения, владеть телом при решении некоторых бытовых задач и ухаживать за собой, что свидетельствовало о низком реабилитационном потенциале. Все эти больные нуждались в мерах социальной защиты, соответствующих 1 группе инвалидности. В 1998-2000 гг. нами исследованы показатели ОЖД в трех отделениях ГД С.-Петербурга. Обследовано 102 больных возрастом 43,8 ± 18,4 года (м. - 62, ж. - 40), получающих амбулаторный бикарбонатный ГД. Начало ГД было своевременным. Средняя длительность диализа составила 57,7 ± 21,0 мес. Диализное время равнялось 12,5 ± 0,7 часа/нед., показатель Kt/V - 1,32 ± 0,15, что свидетельствовало о достаточной дозе предоставленного диализа. Медицинская реабилитация больных оценивалась по степени НФ тех систем, которые часто поражаются при ХПН: сердечно-сосудистая (степень артериальной гипертензии по классификации ВОЗ-МОГ, стадии сердечной недостаточности по классификации NYHA), кроветворная (степень анемии по классификации ВОЗ) и костная (классификация остеопатии EDTA-ERA). Выделялась легкая, умеренная и выраженная степень НФ (табл. 1). У большинства больных с ХПН, получающих бикарбонатный ГД, выявлена легкая или умеренная степень НФ. Признаки уремической полинейропатии отсутствовали. Показатели ОЖД у больных при ацетатном и бикарбонатном ГД указаны в табл. 2. Данные табл. 2 убеждают в том, что при современном бикарбонатном ГД у большинства больных стабильно сохраняется высокий уровень реабилитации. Между показателями медицинской (степень НФ) и физической (степенью ОЖД) реабилитации устанавливаются слабые корреляционные взаимосвязи. Так, по мере удлинения времени лечения увеличивается число лиц с легкими и умеренными признаки ОЖД (r = -0,27; р < 0,05), что свидетельствует об адаптации больных к ГД. Выявлена зависимость между показателями ОЖД, сердечной недостаточностью (r = 0,28; р < 0,05) и остеопатией (r = 0,30; р < 0,05). Устойчивость этих взаимосвязей моделируется качеством и стандартизацией диализных процедур. Реабилитационный потенциал больных с ХПН сильно зависит от предписанного режима диализа. Поэтому стандартизация услуг отделений ГД должна постоянно контролироваться службой социальной защиты, что пока не практикуется. О необходимости повышения уровня социальной защиты больных с ХПН при бикарбонатном ГД свидетельствуют данные, полученные при оценке показателей СцН, которые зависят от факторов окружающей социальной среды (табл. 3). У 85-90% больных, несмотря на высокий уровень медицинской и физической реабилитации, выявляются признаки СцН. Причем у половины из них СцН была выраженной или абсолютной. Полноценной социальной реабилитации часто препятствуют конкретные трудности (барьеры), возникающие в повседневной жизни больных. Эти барьеры можно условно разделить на 3 группы: социально-медицинские (у 53,9% больных), социально-бытовые (у 39,2% больных) и психологические (у 4,9% больных). Полученные данные следует квалифицировать как отсутствие надлежащей адресной социальной помощи и защиты у больных с ХПН, получающих ГД. Несмотря на то, что все больные признаны инвалидами I и II группы, у них отсутствуют индивидуальные программы реабилитации и ни один из них не находится под постоянным наблюдением работников социальной сферы. Введение в штат сотрудников отделения ГД должности социального работника, который будет работать во взаимодействии со службами социальной защиты, позволит повысить уровень социальной реабилитации больных.