Цель: целью настоящей работы является анализ реальной клинической практики применения севеламера в когортном наблюдательном исследовании и оценка её результатов, а также поиск факторов, которые способствуют достижению лучших суррогатных (снижение фосфатемии и гиперпаратиреоза) и твердых (выживаемость) исходов. Строгие условия клинического исследования не всегда соответствуют реальной практике, в которой соединяются множество факторов противоположного действия, и их результаты следует применять в той мере, в какой условия проведения соответствуют конкретным обстоятельствам. Методы: в лечебную группу включено 240 пациентов, начавших терапию севеламером. Контрольная группа сопоставлена по исходному уровню фосфатов, возрасту, длительности ЗПТ. Результаты: за 17±3 месяцев в лечебной группе умерло 29 человек (12%), в контрольной 46 человек (19%), отношение рисков - 0,616 (95%ДИ 0,389÷0,981). Снижение уровня фосфатов в ходе терапии составило 0,19±0,09 vs. фонового повышения на 0,03±0,07 ммоль/л в контроле; размер эффекта (РЭ) -2,73 (95%ДИ -2,74÷-2,73SD). Снижение кальциемии составило 0,03±0,06 vs. роста 0,04±0,08 ммоль/л в контроле (РЭ -0,99 (95%ДИ -1,18÷-0,80SD). Достигнуто снижение уровня ПТГ на 46±84 vs. роста на 188±114 пг/мл; РЭ -2,33 (95%ДИ -2,56÷-2,10). В множественной регрессии для общей группы вхождения в лечебную группу связано со снижением риска на 43%. Каждый 0,1 ммоль/л более высокой кальциемии прибавлял - 20% риска, фосфатемии - 17%. В сравнении с неразличающимися по риску смерти диапазонами 300-600 и >600 пг/мл (медиана 782) для диапазонов 150-300 и <150 пг/мл пг/мл риски смерти были в 2 раза выше и 6,5 раз выше. При раздельном анализе исходно более высокая фосфатемия (на каждые 0,1 ммоль/л) связана с большим (на 28%) риском смерти (схоже в лечебной и контрольной). В ещё большей степени с риском связана степень снижения фосфатов в ходе терапии: уменьшение фосфатов на каждые 0,1 ммоль/л в множественной регрессии соотносилось с меньшим на 56% риском смерти. На каждые 100 пг/мл более высокого исходного ПТГ терапия приводила к меньшему на 0,01 ммоль/л снижению уровня фосфатов (p<0,001); на каждое уменьшение уровня ПТГ на 100 пг/мл в ходе терапии получали большее снижение уровня фосфатов на 0,08 ммоль/л (p<0,001); на каждые 0,1 ммоль/л более высокого исходного уровня фосфатов терапия давала большее на 0,02 ммоль/л его снижение. Выводы: применение севеламера было связано со снижением риска смерти. Выраженность гиперпаратиреоза и его устойчивость связана с меньшим снижением фосфатемии в ходе терапии севеламером, эффект лучше проявлялся при более высокой исходной фосфатемии.
Aid: hyperphosphatemia in hemodialysis patients remains one of the difficult challenges in correcting uremic syndromes associated with overall and cardiovascular mortality, adverse cardiovascular remodeling and calcification, although lowering of phosphatemia was never been shown to be associated with better outcomes. The stringent clinical trial conditions do not always correspond to real practice, where many factors can have opposite influence; their results should be applied with considering the specific circumstances, an analysis of real clinical practice is necessary. Methods: the treatment group included 240 patients who started sevelamer therapy. The control group was matched for baseline phosphatemia, age, duration of RRT. Results: for 17±3 months, 29 patients died in the treatment group (12%) compared to 46 patients (19%) in the control group, the hazard ratio was 0.616 (95%CI 0.389÷0.981). The decrease in phosphate levels was 0.19±0.09 vs. its increase by 0.03±0.07 mmol/l in the control group; effect size -2.73 (95%CI -2.74÷-2.73SD). The decrease in calcemia was 0.03±0.06 vs. growth 0.04±0.08 mmol/L in control (effect size -0.99 (95%CI -1.18÷-0.80SD). A decrease in PTH level by 46±84 vs. its increase by 188±114 pg/ml; effect size -2.33 (95%CI -2.56÷-2.10). In the multiple regression model for the whole group, the significance of entering the treatment group slightly changed compared to unadjusted (-43% risk). Each 0.1 mmol/L of higher calcemia added 20% risk, phosphatemia - 17%. Compared with the similar risks for ranges of 300-600 and >600 pg/ml (median 782) for ranges 150-300 and <150 pg/ml, the risks of death were 2 and 6.5 times higher. In separate analysis, the initially higher level of phosphate (for every 0.1 mmol/L) was associated with a higher (by 28%) the risk of death (similar in the treatment and control). To an even greater degree, the decrease in phosphate during therapy was associated with the risk: a decrease in phosphate by every 0.1 mmol/L in multiple regression was correlated with a 56% lower risk. For every 100 pg/ml above baseline PTH, therapy resulted in lesser decrease in phosphate levels by 0.01 mmol/L (p<0.001); for each decrease in PTH level by 100 pg/ml during therapy, a greater decrease in phosphate level by 0.08 mmol/L was obtained (p<0.001); for every 0.1 mmol/L higher baseline phosphate level, therapy produced a 0.02 mmol/L larger decrease. Conclusion: Sevelamer use was associated with reduction of mortality risk. The greater the severity of hyperparathyroidism and its resistance prevented effective reduction of phosphatemia during therapy with sevelamer, the better effect was observed at higher baseline phosphate levels.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.