Ингибиторы кальциневрина (ИКН) с 1980-х годов широко используются в качестве иммуносупрессивной терапии при трансплантации солидных органов и лечении иммуно-опосредованных гломерулярных заболеваний, включая осложненный нефротический синдром. При этом, одним из наиболее частых побочных эффектов данной терапии является развитие ИКН-ассоциированной нефротоксичности (ИКН-НТ). Несмотря на многолетнее использование ИКН в клинической практике, информация о данном побочном эффекте недостаточна.

Цель данного обзора – обобщить литературные сведения о патогенезе, клинических проявлениях и гистологической картине острой и хронической ИКН-НТ.

ИКН-НТ характеризуется выраженной клинической вариабельностью, в связи с воздействием ИКН на все структуры почечной ткани, включая клубочки, артериолы и тубулоинтерстиций. Однако в настоящее время единственным маркером данного побочного эффекта терапии, используемым в клинической практике, является повышение уровня креатинина крови по сравнению с исходным. По причине функциональных изменений в почечной ткани, острая ИКН-НТ чаще всего носит дозозависимый, потенциально обратимый характер в случае своевременной коррекции или отмены терапии. Однако, несмотря на превентивные меры, у ряда пациентов отмечается развитие хронической ИКН-ассоциированной нефропатии с характерными гистологическими изменениями в почечной ткани.

Осведомленность о сложности патогенеза и разнообразии клинических проявлений ИКНопосредованного повреждения почек, может помочь своевременно диагностировать и корректировать острую ИКН-НТ для предотвращения развития хронической ИКН-НТ.

IgA нефропатия (IgAН) – самый распространенный в мире первичный хронический гломерулонефрит и одна из самых частых причин потребности в заместительной почечной терапии. По современным представлениям прогноз заболевания оказался гораздо более тяжелым, чем предполагалось ранее, а порог протеинурии, ассоциированной с менее благоприятным исходом, снизился с уровня 1,0 до 0,5 г/cут. До недавнего времени практически единственным эффективным методом лечения были высокие дозы глюкокортикостероидов, которые могут стать причиной широкого спектра осложнений.

С улучшением понимания механизмов развития и прогрессирования IgAН разрабатываются новые подходы к лечению. Для клинической практики с разной степенью обоснованности уже одобрено применение препаратов нефекон, иптакопан и сибепренлимаб. Все они, имеют разный механизм действия, но направлены на достижение одной цели – подавление продукции галактозодефицитного IgA1 (GdIgA1), который является аномальным белком (антигеном) и, соответственно, фактором, запускающим образование нефритогенных иммунных комплексов в частности, а также аутоиммунное воспаление в целом.

Предполагается, что нефекон (будесонид с таргетным высвобождением), модулируя активность В-клеток, подавляет выработку GdIgA1 в области максимального сосредоточения лимфоидной ткани, а именно в дистальных отделах тонкого кишечника. Сибепренлимаб это – гуманизированное моноклональное антитело, ингибирующее APRIL (лиганд, индуцирующий пролиферацию) путем прерывания его взаимодействия с рецепторами на поверхности В-клеток и, особенно, плазматических клеток. Иптакопан является проксимальным селективным ингибитором фактора В – ключевого белка, задействованного в активации альтернативного пути системы комплемента.

В рандомизированных контролируемых исследованиях, а некоторые препараты также в реальной клинической практике продемонстрировали эффективность и безопасность. Через 15 месяцев наблюдения после окончания терапии нефеконом уровень протеинурии оставался примерно на 40% ниже, чем у пациентов, получавших плацебо. Снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) к этому сроку составило 2,47 мл/мин/1,73 м² против 7,52 мл/мин/1,73 м² в контрольной группе, р<0,0001.

Настоящий обзор литературы посвящен анализу эволюции представлений о лечении IgAН от периода доминирования глюкортикостероидов до новой стратегии таргетного подхода. В части 1 рассмотрены дискуссионные вопросы, касающиеся применения кортикостероидной терапии, а также результаты клинических исследований, отражающие возможности применения препарата нефекон. В части 2 будут обсуждаться перспективные группы препаратов с таргетным действием. 

Распространенность ХБП в настоящее время нарастает, что обусловлено множеством факторов, в том числе и увеличением продолжительности жизни. Трансплантация почки является разновидностью заместительной почечной терапии, наряду с гемодиализом и перитонеальным диализом, и проводится для продления и улучшения жизни пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Пациенты с трансплантированной почкой демонстрируют лучшую выживаемость и качество жизни по сравнению с пациентами, получающими гемо- или перитонеальный диализ. Одной из проблем, имеющихся после трансплантации почки и непосредственно влияющей на ее результаты, является коморбидность реципиентов, отличающаяся в свою очередь гетерогенностью. Разнородность популяции пациентов c ТПН, отчасти обусловленная коморбидностью, создает ряд сложностей, в том числе и при отборе кандидатов на трансплантацию почек. Понимание гетерогенности заболеваний в популяции пациентов с трансплантированной почкой является предпосылкой и целью достижения персонализированной помощи. Подробная количественная оценка влияния сопутствующих заболеваний до трансплантации почки может улучшить оценку кандидатов на трансплантацию, прицельно направить последующее наблюдение после трансплантации и помочь в совершенствовании алгоритмов прогнозирования результатов операции. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на разработку индивидуальных подходов к оценке рисков, связанных с возрастом, сопутствующими заболеваниями и других соответствующих факторах, для улучшения результатов трансплантации почки. Изучение коморбидности у реципиентов трансплантированной почки даст возможность разработки более эффективных и персонализированных методов лечения. В обзорной статье представлены данные научной литературы, касающиеся вопросов коморбидности реципиентов трансплантированной почки.

Цель исследования: оценить распространенность различных стадий хронической болезни почек (ХБП) и факторы, ассоциированные с развитием более продвинутых ее стадий, у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами (ААВ).

Материалы и методы: в двунаправленное когортное исследование были включены взрослые пациенты с ААВ, которые были хотя бы однократно госпитализированы в период с 2010 по 2025 гг. и в дальнейшем проходили стационарное и/или амбулаторное лечение. Поражение почек в рамках ААВ устанавливали на основании морфологической верификации диагноза, а в ее отсутствие – по наличию проявлений, входящих в почечный домен BVAS. Первичной конечной точкой была стадия ХБП к концу наблюдения, которую определяли в соответствии с определением KDIGO 2024 г. Риск неблагоприятных исходов, ассоциированных с ХБП, определяли в соответствии с рекомендациями KDIGO 2024. Для выявления факторов, ассоциированных с исходом, использовали многофакторную порядковую логистическую регрессию с оценкой отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ).

Результаты: в исследование были включены 706 пациентов, среди которых поражение почек за время наблюдения было диагностировано у 58,6% (95% ДИ 54,9-62,3%). Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза ААВ составила 50 (36-60) лет, а медиана продолжительности динамического наблюдения 54 (15-101) мес. Стратификацию стадий ХБП удалось провести у 673 пациентов. Среди 395 пациентов с поражением почек в рамках основного заболевания поздние стадии ХБП (С4-С5) были диагностированы у 29,9% (95% ДИ 25,4-34,7%), а в группу высокого и очень высокого риска развития неблагоприятных исходов попали 60% (95% ДИ 55,0-64,9%). Среди 278 пациентов, у которых за время наблюдения не было зарегистрировано поражения почек в рамках основного заболевания, ХБП развилась у 24,8% (95% ДИ 19,9-30,3%) пациентов, в т.ч. ХБП С4 у 0,7% (95% ДИ 0,1-2,6%), а в группу высокого и очень высокого риска были стратифицированы 3,2% (95% ДИ 1,5-6,1%) пациентов. По данным многофакторной порядковой логистической регрессии факторами, ассоциированными с развитием более продвинутых стадий ХБП, были потребность в лечении диализом (2,54, 95% ДИ 1,22-5,33) на момент установления диагноза, изолированное поражение почек при ААВ (ОШ 2,04 95% ДИ 1,03-4,06) и артериальная гипертензия (ОШ 3,70 95% ДИ 2,17-6,31). Сохранная рСКФ в дебюте (ОШ 0,66, 95% ДИ 0,61-0,72 на каждые 10 мл/мин) и достижение ремиссии почечного процесса в течение 4 мес. от установления диагноза (ОШ 0,13 95% ДИ 0,07-0,24) были факторами, ассоциированными с меньшей вероятностью достижения продвинутых стадий ХБП.

Заключение: независимыми факторами, связанными с достижением продвинутых стадий ХБП у пациентов с ААВ, являются низкая рСКФ и потребность в лечении диализом на момент установления диагноза, артериальная гипертензия, а также недостижение ремиссии почечного процесса.

Цель исследования – охарактеризовать клинико-лабораторные и морфологические особенности пациентов с волчаночным нефритом (ВН) и определить факторы, ассоциированные с достижением почечного ответа через 12 месяцев терапии.

Материалы и методы исследования. В одноцентровое ретроспективное когортное исследование включали взрослых пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и морфологически подтверждённым ВН, классифицированным в соответствии с критериями International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS). Почечный ответ оценивали согласно рекомендациям Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (2024). Для анализа факторов, ассоциированных с уровнем почечного ответа (отсутствие, частичный/первичный эффективный, полный) через 12 месяцев, применяли порядковую логистическую регрессию.

Результаты. Для анализа почечного ответа через 12 месяцев терапии включены 54 пациента с морфологически подтверждённым ВН и достаточным периодом наблюдения после биопсии. Среди них преобладали женщины (85%). Медиана возраста манифестации поражения почек составила 29 [22-39] лет. Пролиферативные классы ВН (III/IV±V) выявлены у 72%. Медиана исходной протеинурии составила 3,4 (1,6-4,0) г/сут. Полный почечный ответ через 6 месяцев достигнут у 38% пациентов, через 12 месяцев – у 48%. Частичный или первичный эффективный ответ через год отмечен ещё у 30% больных, у 22% ответ отсутствовал. Схемы лечения на основе микофенолата мофетила продемонстрировали лучшие показатели достижения лучшего почечного ответа – отношение шансов (ОШ) 3,08; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,10-8,96; p=0,03. Приём гидроксихлорохина был ассоциирован с более высокой вероятностью достижения ответа (ОШ 3,60; 95% ДИ 1,08-12,70; p=0,04). В многофакторной модели независимым фактором, ассоциированным с достижением лучшего уровня почечного ответа, являлось сочетание III+V классов ВН (ОШ 16,69; 95% ДИ 2,17-381,19; p=0,02), а исходно низкая расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) (<30 мл/мин/1,73 м²) ассоциировалась с меньшей вероятностью ответа (ОШ 0,09; 95% ДИ 0,01-0,42; p<0,01).

Выводы. Исходная функция почек и морфологический вариант нефрита являются ключевыми факторами, ассоциированными с эффективностью терапии ВН.

Артериальная гипертония (АГ) тесно связана с гломерулярными заболеваниями (ГЗ) почек и вносит весомый вклад в прогрессирование ХБП, влияя на результаты лечения и исходы. Патогенетические механизмы АГ у пациентов с ГЗ отличаются значительной гетерогенностью, что создаёт основу для формирования различных фенотипов, выявляемых только при суточном мониторировании артериального давления (СМАД). Однако, несмотря на клинические рекомендации, СМАД используется редко в рутинной практике у данной категории больных. Разовые клинические измерения АД не позволяют получить объективную картину уровня давления, а недостаточное количество комплексных исследований с применением СМАД обусловливает дефицит доказательных данных и отсутствие оптимальных клинических подходов.

Цель исследования: изучение фенотипов АГ при клиническом и суточном измерении АД у пациентов с ГЗ для разработки персонализированного подхода, оптимизации антигипертензивной терапии и улучшения долгосрочных клинических исходов.

Материалы и методы: проведено когортное одноцентровое наблюдательное исследование 77 пациентов с первичным гломерулонефритом и поражением почек при системных заболеваниях. Фенотипы АД определялись по результатам трёхразового клинического измерения АД и СМАД.

Результаты: клиническое АД ≥140/90 мм рт.ст. выявлено у 49,3% пациентов. По данным СМАД неконтролируемая АГ зафиксирована у 42,8%, маскированная АГ – у 11,7%, изолированная ночная АГ (ИНАГ) – у 6,5%. Истинный контроль АД достигнут у 39%. В структуре ГЗ преобладали IgA-нефропатия (35,3%) и ФСГС (29,4%). У половины пациентов с IgA-нефропатией достигнут истинный контроль АД. По мере прогрессирования ХБП доля неконтролируемой АГ возрастала, достигая 66,7% при 3б стадии. Фенотипы АГ значимо различались по всем параметрам АД (p<0,05).

Выводы: у четверти пациентов с ГЗ выявляются фенотипы АГ, диагностируемые только при СМАД: маскированная АГ (11,7%) и изолированная ночная АГ (6,5%). По мере снижения СКФ фенотип АГ меняется: с 3б стадии ХБП преобладает стабильная АГ. Разовые измерения АД недостаточны для оценки истинного профиля АД. СМАД необходимо шире применять для своевременной диагностики АГ на ранних стадиях ХБП и подбора адекватной антигипертензивной терапии.

Введение. Хроническая болезнь почек у детей сопровождается рядом нарушений физического развития, таких как задержка роста, изменения состава тела и снижение минеральной плотности костной ткани. Проблемы роста и метаболизма костной ткани у детей с ХБП требует анализа связи между ренальной остеодистрофией, саркопенией и эндокринными нарушениями, что формирует порочный круг и ухудшает прогноз заболевания.

Цель исследования. Оценить особенности нарушений физического развития и костно-минерального обмена детей с ХБП и определить эффективность их коррекции активной формой витамина Д – кальцитриолом.

Материал и методы. Оценка физического развития и показателей костно-минерального обмена проведена у 80 детей в возрасте от 5 до 18 лет с разными стадиями хронической болезни почек. Коррекция костно-минеральных расстройств и вторичного гиперпаратиреоза проводилась кальцитриолом в соответствии с педиатрическими рекомендациями.

Результаты и их обсуждение. В настоящем исследовании среди 80 детей с ХБП в 40,2% случаев было выявлено отставание в росте и у 43,5% дефицит массы тела, которые находились ниже -3SD. Анализ связей у детей с ХБП между уровнями кальция (Са), фосфора (Р), паратиреоидного гормона (ПТГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) показал статистически значимые зависимости от стадии болезни. В частности, снижение уровня Са в крови при тяжелых стадиях ХБП приводило к повышению уровня ПТГ для стабилизации уровня кальция в крови, что сопровождалось ростом уровня ЩФ и фосфора. На фоне терапии кальцитриолом отмечено последовательное восстановление кальциево-фосфорного обмена и подавление вторичного гиперпаратиреоза.

Выводы. В комплексе исследований у детей с ХБП важно мониторировать физическое развитие.

Это позволяет на раннем этапе обнаружить маркеры прогрессирования почечной недостаточности, вовремя диагностировать сопутствующие нарушения и скорректировать их.

Злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ) представляет собой критическое состояние, характеризующееся повышением артериального давления (АД >180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелого поражения органов-мишеней: глаз, почек, ЦНС и сердца. Основным предиктором выживаемости пациентов с ЗАГ является тяжесть и длительность АГ. При отсутствии адекватного лечения прогноз неблагоприятен и в течение 2х лет 80% больных умирают от сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Современная тактика ведения таких пациентов требует неотложного, но контролируемого снижения АД для минимизации риска необратимых органных повреждений. В данной статье представлен анализ пяти клинических случаев пациентов со ЗАГ. У всех пациентов повышение креатинина сыворотки крови (sCr) соответствовало критериям острого повреждения почек (ОПП), а морфологическая картина по данным нефробиопсии была представлена хронической или сочетанной (острой+хронической) тромботической микроангиопатией (ТМА). Во всех наблюдениях в составе антигипертензивной терапии успешно использовались препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, далее – бРААС). Несмотря на то, что бРААС являются ключевыми препаратами, способными прервать порочный круг «повышение АД → ишемия → активация РААС → повышение АД → ТМА → повышение АД», их назначение при ЗАГ нередко откладывают из-за развития ОПП или прогрессирования ХБП, а существующие клинические рекомендации предостерегают от применения иАПФ/БРА в остром периоде почечной дисфункции и при поздних стадиях ХБП. В представленных клинических наблюдениях терапия характеризовалась хорошей переносимостью, не сопровождалась гиперкалиемией и нарастанием показателей азотемии. Таким образом, препараты, блокирующие РААС, являются эффективными и безопасными средствами терапии у пациентов со ЗАГ, включая случаи с тяжёлым поражением почек. Их применение способствует контролю АД, улучшению прогноза и снижению риска жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений. По мере накопления фактов успешного применения этих препаратов при ЗАГ с ТМА ограничения их использования могут быть сняты, что будет способствовать профилактике прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с такой тяжелой патологией.

Моноклональная гаммопатия почечного значения (MGRS) представляет собой важную, но недостаточно распознаваемую патологию, приводящую к необратимому повреждению почек при отсутствии критериев злокачественного заболевания. В данном случае описана 38-летняя женщина, поступившая с впервые возникшим нефротическим синдромом, гематурией и нарушением функции почек. При биопсии почки выявлены IgG-доминантные моноклональные отложения тяжёлых цепей, подтверждённые наличием электронно-плотных депозитов и λ-ограниченными моноклональными парапротеинами сыворотки, несмотря на плазмоцитоз костного мозга менее 10-15%. Отсроченная интегрированная оценка с участием нефролога и гематолога, обусловленная фрагментированностью лабораторного обследования, изначально неполным иммуннофлуоресцентным исследованием биоптата и отсутствием междисциплинарных протоколов, привела к невозможности раннего назначения клон-направленной терапии и, как следствие, к развитию терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН), потребовавшей начала диализной терапии в течение нескольких месяцев. Данная «упущенная возможность» подчёркивает агрессивное течение MGRS, особенно в условиях стран с низким и средним уровнем дохода, таких как Египет, где диагностические пробелы способствуют быстрому прогрессированию заболевания. Основные выводы включают необходимость комплексной обработки биопсийного материала, своевременного проведения электрофореза сыворотки и мочи, определения свободных лёгких цепей, исследования костного мозга, а также обязательного междисциплинарного взаимодействия нефролога и гематолога для раннего назначения терапии, направленной на сохранение функции почек. Рутинное подозрение на MGRS при неясных гломерулярных заболеваниях, подкреплённое стандартизированными диагностическими протоколами, может предотвратить развитие ТХПН, что подчёркивает необходимость повышения осведомлённости и разработки доступных стратегий в области онконефрологии.

В практике лечения больных на систематическом гемодиализе широко используются как временные, так и туннельные диализные катетеры (ТК), имплантируемые в центральные вены для обеспечения адекватного сосудистого доступа. Преимуществами туннельных катетеров по сравнению с временными являются более низкий уровень инфицирования и возможность длительного их использования – до двух-трёх и более лет. Одним из грозных осложнений, которое может привести к смерти больного во время имплантации как временного, так и туннельного катетера, является профузное артериальное кровотечение, которое происходит из-за непреднамеренной перфорации общей сонной артерии при попытке пункции правой или левой внутренней ярёмной вены. Травма центральных сосудов с массивным кровотечением и образованием обширных гематом при имплантации как временных, так и перманентных диализных катетеров составляет от 0,1% до 4,7% всех имплантаций. В данном сообщении описывается осложнение, которое при несвоевременной помощи могло бы привести к смертельному исходу больной. При попытке бужирования центрального сосуда, правой внутренней ярёмной вены (ПВЯВ), получен артериальный кровоток. При экстренном выполнении компьютерной томографии (КТ) выявлено, что кончик бужа находится в дуге аорты. Буж не удалялся. Больная экстренно оперирована. Выявлен дефект общей сонной артерии, который в дальнейшем был ушит. Больной, описанной выше, ранее были установлены перманентные диализные венозные катетеры в центральные вены. Из-за предыдущих операций по имплантации и удалению диализных катетеров центральные вены могут быть повреждены и деформированы рубцами. Эти анатомические изменения центральных сосудов представляют собой группу риска сосудистых поражений при установке новых перманентных катетеров большого диаметра. Поэтому тщательное обследование сосудов шеи перед имплантацией катетера на предмет выявления каких-либо анатомических изменений центральных вен должно являться стандартной процедурой и предотвращать возможное развитие сосудистых осложнений, включая профузное артериальное кровотечение.