Редкое сочетание двух редких заболеваний: не-амилоидная моноклональная гаммапатия почечного значения и гиперторофическая кардиомиопатия - трудности диагностики

Группа заболеваний, объединенных термином “моноклональная гаммапатия почечного значения (МГПЗ)”, включает различные варианты парапротеинемических поражений почек у пациентов, не удовлетворяющих критериям диагностики множественной миеломы и других злокачественных секретирующих лимофпролиферативных заболеваний. Диагноз МГПЗ по определению может быть установлен только на основании биопсии почки. Одним из редких вариантов МГПЗ является пролиферативный гломерулонефрит с депозитами моноклональных иммуноглобулинов (ПГНМИД), выделенный как самостоятельная форма лишь в 2004 году, характеризующийся пролиферативным или мембранопролиферативным профилем повреждения с мезангиальными и субэндотелиальными депозитами моноклонального иммуноглобулина G каппа (IgGκ), реже - моноклонального IgAκ или IgMκ, и клинически проявляющийся в виде нефротического синдрома с микрогематурией, артериальной гипертензией и нарушением функции почек. В крайне редких случаях выявляется ПГНМИД с моноклональными депозитами только легких цепей каппа, и лишь в одном случае в доступной литературе описан ПГНМИД с депозитами только легких цепей лямбда. При ПГНМИД обнаружить парапротеин в сыворотке крови или в моче удается всего в 20-32% случаев, а идентифицировать секретирующий его клон в костном мозге - менее чем в 10% случаев. Поражения сердца и других органов при ПГНМИД, в отличие от такого варианта МГПЗ как иммуноглобулиновый амилоидоз, не описаны. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой генетически детерминированную кардиомиопатию, обусловленную мутацией в генах, кодирующих саркомерные белки миокарда, наследуемую в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу. Критерием диагностики ГКМП является утолщение стенки левого желудочка (ЛЖ) >15 мм при отсутствии другого кардиологического или системного заболевания, способного привести к развитию гипертрофии ЛЖ. Может наблюдаться фенотипическое сходство между ГКМП и гипертрофией/псевдогипертрофией ЛЖ другой этиологии, в том числе вследствие артериальной гипертензии и амилоидоза, достоверно подтвердить диагноз истинной ГКМП возможно лишь генетически. Мы приводим наблюдение пациента с ранее не описанным в литературе сочетанием ПГНМИД с депозитами моноклональных легких цепей лямбда и прогрессирующей хронической болезнью почек, и генетически подтвержденной ГКМП, и обсуждаем трудности дифференциальной диагностики.

биопсия почки, пролиферативный гломерулонефрит с депозитами моноклональных иммуноглобулинов, моноклональный белок, легкие цепи лямбда, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, kidney biopsy, proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits, monoclonal protein, lambda light chains, chronic kidney disease, chronic heart failure

1. Leung N., Bridoux F., Hutchison C.A. et al. International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Monoclonal gammopathy of renal significance: when MGUS is no longer undetermined or insignificant. Blood. 2012. 120(22):4292-4295. doi: 10.1182/blood-2012-07-445304

2. Leung N., Bridoux F., Batuman V. et al. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nat Rev Nephrol. 2019. 15(1):45-59. doi: 10.1038/s41581-018-0077-4

3. Gozzetti A., Guarnieri A., Zamagni E. et al. Monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS): Real-world data on outcomes and prognostic factors. Am J Hematol. 2022. 97(7):877-884. doi: 10.1002/ajh.26566

4. Смирнов А.В., Добронравов В.А. Храброва М.С. Клинико-морфологическая характеристика и отдаленный прогноз при моноклональной гаммапатии ренального значения: опыт одного центра. Нефрология. 2020. 24(6):19-27. doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-6-19-27

5. Резник Е.В., Нгуен Т.Л., Устюжанин Д.В. и соавт. «Красные флаги» диагностики инфильтративных заболеваний сердца. Российский кардиологический журнал. 2023. 28:5259. doi: 10.15829/1560-4071-2023-5259

6. Marian A.J., Braunwald E. Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation Research. 2017. 121:749-770. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311059.

7. Bridoux F., Leung N., Hutchison C.A. et al. International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney Int. 2015. 87(4):698-711. doi:10.1038/ki.2014.408

8. Смирнов А.В., Афанасьев Б.В., Поддубная И.В. и соавт. Моноклональная гаммапатия ренального значения: консенсус гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии. Нефрология. 2019. 23(6):9-28. doi: 10.36485/1561-6274-2019-236-9-28

9. Rosner M.H., Edani A., Yanagita M. et al. American Society of Nephrology Onco-Nephrology Forum. Paraprotein-Related Kidney Disease: Diagnosing and Treating Monoclonal Gammopathy of Renal Significance. Clin J Am Soc Nephrol. 2016. 11(12):2280-2287. doi: 10.2215/CJN.02920316

10. Bhutani D., Premkumar V., Shirazayan S. et al. Treatment of Non-Amyloid Monoclonal Gammopathies of Renal Significance (MGRS) with Clone Directed Therapies-Single Center Experience. Blood. 2019. 134 (Suppl 1):5565. doi: 10.1182/blood-2019-128455

11. Zakharova E.V., Makarova T.A., Stolyarevich E.S., Vorobieva O.A. Monoclonal immunoglobulin-mediated kidney disease: What is beyond amyloidosis in real practice? Journal of Onconephrology. 2019. 3(3):105-112.

12. Nasr S.H., Markowitz G.S., Stokes M.B. et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits: a distinct entity mimicking immune-complex glomerulonephritis. Kidney Int. 2004. 65(1):85-96. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00365.x

13. Nasr S.H., Satoskar A., Markowitz G.S. et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits. J Am Soc Nephrol. 2009. 20(9):2055-2064.

14. Soares S.M., Lager D.J., Leung N. et al. A proliferative glomerulonephritis secondary to a monoclonal IgA. Am J Kidney Dis. 2006. 47(2):342-349. doi: 10.1053/j.ajkd.2005.10.023

15. Bhutani G., Nasr S.H., Said S.M., et al. Hematologic characteristics of proliferative glomerulonephritides with nonorganized monoclonal immunoglobulin deposits. Mayo Clin. Proc. 2015. 90(5):587-596. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.01.024

16. Vignon M., Cohen C., Faguer S. et al. The clinicopathologic characteristics of kidney diseases related to monotypic IgA deposits. Kidney Int. 2017. 91(3):720-728. doi: 10.1016/j.kint.2016.10.026

17. Bridoux F., Javaugue V., Nasr SH., Leung N. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits: a nephrologist perspective. Nephrol Dial Transplant. 2021. 36(2):208-215. doi: 10.1093/ndt/gfz17620

18. Lin L., Chen N. A Review on the Diagnosis and Treatment of Proliferative Glomerulonephritis with Monoclonal Immunoglobulin Deposits. Int J Gen Med. 2022. 15:8577-8582. doi: 10.2147/IJGM.S386733

19. Li M., Xu G. An update of proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits. Clin. Kidney J. 2021. 15(6):1041-1048. doi: 10.1093/ckj/sfab269

20. Grogan M., Dispenzieri A., Gertz M.A. Light-chain cardiac amyloidosis: strategies to promote early diagnosis and cardiac response. Heart. 2017. 103(14):1065-1072. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310704

21. Buxbaum J.N., Genega E.M., Lazowski P. et al. Infiltrative nonamyloidotic monoclonal immunoglobulin light chain cardiomyopathy: an underappreciated manifestation of plasma cell dyscrasias. Cardiology. 2000. 93(4):220-228. doi: 10.1159/000007030

22. Fermand J-P., Bridoux F., Kyle R.A. et al. How I treat monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS). Blood. 2013. 122(22):3583-3590. doi: 10.1182/blood-2013-05-495929

23. Alpers C.E., Tu W.H., Hopper J., Biava C.G. Single light chain subclass (kappa chain) immunoglobulin deposition in glomerulonephritis. Hum Pathol. 1985. 16(3):294-304. doi: 10.1016/s0046-8177(85)80017-43

24. Nasr S.H., Larsen C.P., Sirac C. et al. Light chain only variant of proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits is associated with a high detection rate of the pathogenic plasma cell clone. Kidney Int. 2020. 97(3):589-601. doi: 10.1016/j.kint.2019.10.025

25. De La Flor J.C., Apaza J., Díaz F. et al. An Exceptional Case of Light Chain Only Variant of Proliferative Glomerulonephritis with Monoclonal Immunoglobulin Deposits Secondary to Chronic Lymphocytic Leukemia: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Nephrol. 2022. 2022:9207282. Published 2022 Oct 19. doi: 10.1155/2022/9207282

26. Gumber R., Cohen J.B., Palmer M.B. et al. A clone-directed approach may improve diagnosis and treatment of proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits. Kidney Int. 2018. 94(1):199-205. doi: 10.1016/j.kint.2018.02.020

27. Zand L., Rajkumar S.V., Leung N. et al. Safety and Efficacy of Daratumumab in Patients with Proliferative GN with Monoclonal Immunoglobulin Deposits. J Am Soc Nephrol. 2021. 32(5):1163-1173. doi: 10.1681/ASN.2020101541

28. Insights QD. New Content Release: HGMD Professional 2022.1. QIAGEN Digital Insights. 2022. https://digitalinsights.qiagen.com/news/blog/clinical/new-content-release-hgmd-professional-2022-1/ (accessed 27 Mar 2023).

29. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и соавт. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2). Медицинская генетика. 2019. 18:3-23. doi: 10.25557/2073-7998.2019.02.3-23