Эпидемиология, факторы риска и хирургические подходы к лечению ишемической болезни сердца после трансплантации почки

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - основная причина смерти реципиентов почечного трансплантата. Целью настоящего исследования явилось изучение частоты, факторов риска посттрансплантационной ИБС, ее влияния на отдаленные результаты операции, а также оценка эффективности реваскуляризации миокарда у больных с тяжелыми формами ИБС. Проанализированы материалы наблюдений 479 реципиентов аллогенной почки (муж. - 332, жен. - 147) в возрасте 38,69 ± 11,2 лет. Средний срок наблюдения составил 64,56 ± 37,44 мес. Сахарный диабет наблюдался у 68 обследованных пациентов. ИБС была диагностирована у 14,8% (у 71 из 479) реципиентов аллогенной почки, причем у 12,7% она развивалась de novo и выявлялась в среднем через 32,4 ± 18,6 мес. после операции. 10-летняя выживаемость реципиентов, страдавших ИБС, была равна лишь 39%, в то время как в группе пациентов без ИБС величина этого показателя достигала 75% (p < 0,0001). Значимыми факторами риска ИБС de novo оказались: возраст старше 45 лет, мужской пол, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, инфекции, предшествовавшая гипертрофия миокарда левого желудочка и дисфункция трансплантированной почки. При использовании многофакторной модели Кокса независимыми факторами были лишь возраст реципиентов старше 45 лет (p < 0,009), мужской пол (p < 0,00001) и гиперлипидемия (p < 0,0058). 38 больным с поражениями коронарных артерий проведена реваскуляризация миокарда: 36 из них была выполнена ангиопластика (АП) со стентированием, а 2 больным (через 5 и 52 мес. после ТП) - аортокоронарное шунтирование. У 7 из 36 (18%) больных, однако, в течение ближайших 3-6 мес. была выполнена повторная АП. Длительность наблюдения после реваскуляризации составила в среднем 23 мес. (от 2 до 74 мес.). Продолжительный эффект лечения (более 12 мес.) был достигнут у 27 из 38 (71%) пациентов. У 1 пациентки через 5 мес. после реваскуляризации развился инфаркт миокарда, потребовавший повторной АП и стентирования. 2 больных умерли через 28 и 35 мес. после АП вследствие экстракардиальных осложнений (цирроза печени и острого нарушения мозгового кровообращения), 1 пациент умер через 78 мес. после повторной реваскуляризации от прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне диализной терапии, начатой в связи с рецидивом тХПН в исходе отторжения почечного трансплантата. Таким образом, ИБС после трансплантации почки наблюдается у 14,8% реципиентов, у 12,7% она формируется de novo . Значимыми факторами риска возникновения ИБС после трансплантации почки являются как традиционные, так и нетрадиционные факторы, из которых важную роль играют дисфункция пересаженной почки и посттрансплантационные инфекции. Особенностью посттрансплантационной ИБС является ее сочетание с гипертрофией миокарда у значительной части больных. Коронарная реваскуляризация, и в частности ангиопластика со стентированием, может рассматриваться в качестве эффективного метода лечения ИБС у реципиентов почечного аллотрансплантата.

Трансплантация почки, ИБС, эпидемиология, факторы риска, хирургическое лечение

1. Ким И.Г., Томилина Н.А., Жидкова Д.А., Остроумов Е.Н., Честухин В.В., Гонтуар М.Г. Кардиоваскулярные осложнения после трансплантации почки. IY Конференция Российского Диализного Общества. Нефрология и диализ 2005; 7; 3: 331.

2. Aakhus S., Wideroe T.E. Cardiovascular morbidity and risk factors in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 648-654.

3. Andrews T., Brickner M., Rutherford J. Ischemic heart disease in end-stage renal failure/ Cardiovascular disease in End-stage Renal Failure. Ed. by Loscalzo J., London G. Oxford 2000: 45-56.

4. Carlstrom J., Norden G., Mjornsstedt L., Nyberg G. Increasing prevalence of cardiovascular disease in kidney transplant patients with type 1 diabetes. Transplant Int 1999; 12: 176-181.

5. Chesser A., Savage T. Diagnosis management of ischemic heart disease in end-stage renal failure/ Cardiovascular disease in End-stage Renal Failure. Ed. by Loscalzo J., London G. Oxford 2000: 317-334.

6. Drueke T., Abdulmassih Z., Lacour B. et al. Atherosclerosis and lipid disorders. after renal transplantation. Kidney Int 1991; 39; Suppl. 31: S24-S28.

7. Frishman W. Biological markers as predictors of cardiovascular disease. JAm Soc Nephrol 1998; 104: S18-S27.

8. Glassberg H., Loscalzo J. Endothelial function in end-stage renal failure/ Cardiovascular disease in End-stage Renal Failure. Ed. by Loscalzo J., London G. Oxford 2000: 117-155.

9. Hjelmesaeth J., Hartman A., Kofstad J. et al. Glucose intolerance after renal transplantation depends upon prednisolone dose and recipients age. Transplantation 1997; 64: 979-983.

10. Kahan B., Ponticelli C. Cardiovascular disease and its causes/ Principals and practice of renal transplantation. London 2000: 589-614.

11. Kasiske B., Guijarro C., Massy Z. et al. Cardiovascular disease after renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 158-165.

12. Kasiske B., Chakkera H., Roel J. Explained and unexplained ischemic heart disease risk after renal transplantation. J Am SocNephrol. 2000; 11: 1735-1743.

13. Kobashigawa J., Kasiske B. Hyperlipidemia in solid organ transplantation. Transplantation 1997; 63: 331-338.

14. Lindholm F., AlbrechtsenD., Frodin L. et al. Ischemic heart disease - major cause of death and graft-loss after transplantation in Scandinavia. Transplantation 1995; 60, p 451-457.

15. Ponticelli C., Opelz G. Are corticosteroids really necessary in renal transplantation? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1587-1591.

16. Raine A., Margreiter R., Brunner F. et al. Report of management of renal failure in Europe XXII, 1992. Nephrol Dial Transplant 1992; 7 (Suppl. 2): 7-35.

17. Raine A., McMahon S., Selwoog N., Wing A., Brunner F. Mortality from myocardial infarction in patients on renal replacement therapy in the UK. Nephrol Dial Transplant 1991; 6: 902.

18. Raine A. Hypertension and ischemic heart disease in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Suppl. 1): 95-100.

19. Rigatto C., Parfrey Р. Factors governing cardiovascular risk in the patient with a failing renal transplant. Peritoneal Dialysis International 2001; 21, Suppl 3: 275-279.

20. Rigatto C., Parfrey P., London G. Cardiac hypertrophy in end-stage renal failure/ Cardiovascular disease in End-stage Renal Failure. Ed. by Loscalzo J., London G., Oxford 2000; 157-173.

21. Rostand S. Coronary heart disease in chronic renal insufficiency: Some management considerations. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1948-1956.

22. Stewart G., Jardine A., Briggs J. Ишемическая болезнь сердца после трансплантации почки. Нефрология и диализ 2001; 3; 3: 381-389.

23. Sumrany N., Delaney V., Ding Z. et al. Diabetes mellitus after renal transplantation in cyclosporine era. An analysis of risk factors. Transplantation 1991; 51: 343-347.

24. Wheeller D., Baigent C. Cardiovascular risk factors in chronic renal failure / Cardiovascular disease in End-stage Renal Failure. Ed. by Loscalzo J., London G., Oxford 2000; 2-28.

25. Woo Y., Jardine A., Dark A. et al. Early graft function and patient survival following cadaveric renal transplantation. Kidney Int 1999; 55: 692-699.