A comment to paper of E.O, Scsherbakova et al. “Difficult diagnosis of multiple myeloma with acute renal failure as first clinical manifestation”

123182, Москва, ул. Пехотная, д. 3, корпус 3, этаж 1 редакция журнала «Нефрология и диализ» главному редактору проф. Томилиной Н.А. Глубокоуважаемая Наталья Аркадьевна! Познакомился с наблюдением из практики Е.О. Щербаковой с соавт. «Трудности диагностики множественной миеломы, дебютировавшей синдромом ОПН» (т. 8, № 4, с. 370-374, 2006), в котором авторы рассказывают о следующем: Больной 36 лет на фоне острой респираторной инфекции заболевает, остро и в тяжелом состоянии - с олигурией, артериальной гипертензией, значительным ускорением СОЭ, протеинурией 2,5 г/сут и скудным осадком мочи госпитализируется в терапевтическое отделение ЦРБ, где находится около 2 недель, а затем в связи с нарастающей азотемией переводится в МОНИКИ с диагнозом острый гломерулонефрит, ОПН. В «фазе восстановления диуреза», развившейся после 2 сеансов гемодиализа, лечения преднизолоном, а также клексаном, курантилом и финоптином, через 2 недели больного возвращают на лечение по месту жительства с рекомендациями приема преднизолона, курантила, эналаприла и низкомолекулярных гепаринов. Примечательно, что в осадке мочи эритроцитов более 1-2 в поле зрения не обнаруживали, но диагноз оставили прежним - острый гломерулонефрит, ОПН. Вскоре у больного функция почек практически восстанавливается, но протеинурия на донефротическом уровне сохраняется, а уровень ее «зависел от дозы преднизолона» - в течение 4 лет последующего наблюдения больной постоянно принимает преднизолон, однако не указывается, от какой болезни его лечит большой коллектив авторов. Далее - множественные компрессионные переломы позвонков и подвздошной кости. Выполняется диагностическая нефробиопсия, отрицательные данные иммунохимического исследования и отсутствие пролиферативных изменений в клубочках приводят морфолога к «впечатлению о первичности тубулоинтерстициалъных изменений» (это что - диагноз?). Через 6 лет от дебюта болезни на фоне прогрессирования костных изменений выполняются стернальная пункция и иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, которые в совокупности легко привели к диагнозу множественной миеломы, Не касаясь «сложностей диагностики», которые обсуждают авторы настоящего наблюдения, хочется у них спросить: 1) На основании каких симптомов или синдромов в столичной клинике был поставлен диагноз острого гломерулонефрита? Даже без эритроцитурии! 2) С каким диагнозом больной наблюдался в течение следующих 5 лет (в тексте статьи он вообще не указывается), то есть в какую нефропатию трансформировался «острый гломерулонефрит» и по каким показаниям больной постоянно получал преднизолон? Выводы из представленного случая должны быть совершенно не теми, кои представлены авторами, а другими: 1) Диагноз острого гломерулонефрита может устанавливаться по клиническим признакам только в случаях классического его течения и при соответствующих лабораторных критериях. В представленном случае не было ни тех, ни других. 2) Больные с острой почечной недостаточностью неустановленного генеза, продлившейся в какую-то нефропатию, должны подвергаться углубленному обследованию не через 5 лет от дебюта болезни, а на 5 лет раньше. А то, что миеломная почка входит в перечень болезней, которые должны исключаться при ОПН - общеизвестно. И совсем не только пробой Бенса-Джонса, которая только в руках автора не бывала ложно+ или ложноотрттцательной, как в современных лабораториях. Сожалею, но публикация дает соответствующую характеристику столичному учреждению, а ее учебный эффект обратный - мол, и остальным негрешно ставить диагнозы посредством многолетнего наблюдения. С уважением, Боровой Сергей Григорьевич, доцент кафедры нефрологии и эфферентной терапии СПбМАПО, главный нефролог Ленинградской области, 5 марта 2007 г. Глубокоуважаемый Сергей Григорьевич! Разрешите выразить Вам благодарность за анализ нашего клинического наблюдения и попытаться дать ответ на поставленные Вами вопросы. Хотелось бы заметить, что подобные вопросы мы сами не один раз задавали себе в процессе наблюдения пациента. Безусловно, диагноз острого гломерулонефрита у этого больного вызывал сомнения, прежде всего, из-за отсутствия значимой гематурии. В дальнейшем пациент наблюдался с диагнозом - хронический гломерулонефрит. Позвольте также напомнить, что изолированная протеинурия субнефротического уровня может быть проявлением различных нефропатий (кроме миеломной), например, мембранозной нефропатии, первичного или вторичного фокального сегментарного гломерулосклероза, и вообще снижения массы действующих нефронов любой этиологии. Тем не менее, причина острой почечной недостаточности оставалась неясной. Поэтому больной был повторно консультирован нефрологами других клиник. К сожалению, в то время ни у одного из специалистов не возникло предположение о возможности множественной миеломы у 35-летнего пациента без оссалгического синдрома и с практически нормальным уровнем гемоглобина и общего белка крови, с полностью восстановившейся после перенесенной ОПН функцией почек. Показания к нефробиопсии мы ставили значительно раньше, чем смогли выполнить ее. Из-за проблем с проведением полноценного морфологического исследования (использование всех необходимых окрасок и иммуногистохимического метода, электронной микроскопии) биоптаты приходится направлять в другие учреждения. Но в данном случае, как Вы помните, даже и морфологическое исследование, выполненное на современном уровне, не позволило установить диагноз. Уже после подтверждения диагноза миеломной болезни мы просили провести повторную оценку гистологических препаратов несколькими морфологами, которые единодушно подтвердили первичное заключение о преимущественно канальцевых изменениях неспецифического характера. Напомним, что в препаратах не было не только признаков цилиндровой нефропатии или амилоидоза, но и вообще не отмечалось иммунофлюоресценции легких цепей каппа и лямбда. Вы справедливо отмечаете, что «миеломная почка входит в перечень болезней, которые должны исключаться при ОПН». Однако, разрешите заметить, что в данной ситуации большую роль играет «возрастной ценз», поскольку множественная миелома крайне редко встречается у больных моложе 40 лет (менее 2%), а у детей и подростков вообще не описана. В нашей клинике до описанного случая мы углубленно обследовали на миелому пациентов с ОПН и ХПН неясной этиологии в возрасте 40 лет и старше. В настоящее время, учитывая описанный нами случай, мы считаем необходимым исключать миелому с 30-летнего возраста. По-видимому, Вы не совсем верно истолковали наши выводы. Данный клинический случай отнюдь не является предметом нашей гордости, и мы не призываем «ставить диагноз посредством многолетнего наблюдения». Напротив, нам хотелось привлечь внимание нефрологов к проблеме поздней диагностики миеломной болезни, которая, по литературным данным, пока не решена. Например, известные гематологи из Санкт-Петербурга С.С. Бессмельцев и К.М. Абдулкадыров в своей монографии [1] отмечают, что у 37 больных ММ, которые длительно лечились у невролога с привлечением в ряде случаев нефролога, онколога и даже фтизиатра, средний срок наблюдения с момента обращения до установления истинной причины заболевания составил в среднем 2 года 7 месяцев. При этом 35% этих больных наблюдались более 2 лет, а один из пациентов - более 6 лет. Больные множественной миеломой попадают к нефрологу поздно, чаще всего, уже с почечной недостаточностью. Вероятно, почти в каждом отделении гемодиализа встречались пациенты с ОПН или терминальной ХПН, которым не был установлен диагноз миеломной болезни до поступления на диализ, и диагностические трудности, сопутствующие данной ситуации, хорошо известны. Более того, наблюдаются случаи, когда миеломная нефропатия в действительности возникает на фоне предшествующих заболеваний почек (многолетнего хронического пиелонефрита, гипертонического нефросклероза, диабетической нефропатии и др.). Из 31 больного миеломной нефропатией, получавшего лечение в Гематологическом научном центре РАМН, только у 6 диагноз миеломной болезни предшествовал наступлению терминальной стадии ХПН, а 12 пациентов наблюдались ранее по поводу различных заболеваний почек [2]. По зарубежным данным, частота почечной недостаточности, требующей лечения диализом, составляла более 50% у больных, первично наблюдавшихся нефрологами, и была выше, чем у пациентов, находившихся под наблюдением гематологов [3]. Тяжесть почечной недостаточности, возраст пациентов и то обстоятельство, что цилиндровая нефропатия в основном развивается у больных с высокой опухолевой нагрузкой, могут приводить нефрологов к фаталистическому взгляду на лечебные стратегии [3]. Но успешное лечение возможно даже у больных с почечной недостаточностью, что показала Л.С. Бирюкова с соавторами [2]. Наш пациент на фоне активной терапии миеломы и заместительной почечной терапии к настоящему времени жив, физически активен. Более того, через 1 год после начала специфического лечения наблюдается тенденция к частичному восстановлению почечной функции. Выражаем благодарность редакционной коллегии журнала «Нефрология и диализ» и главному редактору профессору Н.А. Томилиной за возможность участия в дискуссии, посвященной актуальной проблеме диагностики и лечения множественной миеломы с поражением почек. С уважением, Е.О. Щербакова, Е.И. Прокопенко, А.В. Ватазин с соавт. 16 апреля 2007 года

1. Бессмельцев С.С., Абдулкдыров К.М. Множественная миелома. Санкт-Петербург: Диалект, 2004: 448 с.

2. Бирюкова Л.С., Тангиева Л.М., Тимохов В.С. и соавт. Комплексная терапия хронической почечной недостаточности у больных миеломной болезнью. Нефрология и диализ 2002; 4 (2): 98-105.

3. Winearls G. Acute myeloma kidney. Kidney Int 1995; 48: 1347-1361.