Вторичная мембранозная нефропатия с выявлением антител к PLA2R у пациентки с хроническим рецидивирующим холангитом

Мембранозная нефропатия (МН) - это вариант гломерулопатии, характеризующийся диффузным утолщением и изменением структуры гломерулярной базальной мембраны в результате субэпителиальной и интрамембранозной депозиции иммунных комплексов и отложения матриксного материала, продуцируемого пораженными подоцитами. МН является одной из наиболее распространенных причин нефротического синдрома (НС) у взрослых (20-40% случаев). Вторичная МН развивается на фоне аутоиммунных заболеваний, опухолей, инфекций, лекарственных воздействий и т.п. Согласно международным рекомендациям, определение антител (АТ) к PLA2R может использоваться в качестве информативного теста для диагностики МН и дифференциальной диагностики ее первичной и вторичной форм. Известно, что в 70-80% при первичной МН выявляются АТ к PLA2R. При вторичной МН выявление АТ к PLA2R бывает редко, и особенностью данного клинического наблюдения является анти-PLA2R позитивность нашей пациентки и необычная причина вторичной МН. В статье описано клиническое наблюдение пациентки 69 лет с нефротическим синдром, с подтвержденным морфологически диагнозом МН и выявлением АТ к PLA2R в крови. Однако с учетом всех клинико-лабораторных данных установлен вторичный генез МН. В процессе диагностического поиска у пациентки были исключены наиболее частые причины вторичной МН: онкологические заболевания, включая онкогематологические, системные аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции и другие. Причиной развития вторичной МН явился хронический рецидивирующий бактериальный холангит с частыми обострениями на фоне стриктуры гепатикохоледоха. Описания МН на фоне аутоиммунных заболеваний гепато-билиарной системы в литературе встречаются, однако не часто. Случаи ассоциации МН с хроническим холангитом бактериального генеза не описаны, но имеются единичные наблюдения вторичной МН на фоне других бактериальных инфекций. Несмотря на выявление АТ к PLA2R наряду с морфологическим подтверждением МН, иммуносупрессивная терапия у данной пациентки не проводилась в связи с риском развития септических осложнений и предполагаемым вторичным характером нефропатии. После проведения хирургического лечения - эндопротезирования холедоха и антибактериальной терапии состояние пациентки улучшилось, нефротический синдром регрессировал и уровень АТ к PLA2R существенно снизился, что подтверждает вторичный генез заболевания.

1. Alsharhan L., Beck L.H. Membranous Nephropathy: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021. 77(3):440-453. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.10.009

2. Бобкова И.Н., Кахсуруева П.А., Ставровская Е.В. и др. Эволюция в понимании патогенеза идиопатической мембранозной нефропатии: от экспериментальных моделей к клинике. Альманах клинической медицины. 2017. 45:553-64.

3. Бондарева Л.И., Выхристенко Л.Р. Патогенетические и морфологические особенности отдельных форм первичного гломерулонефрита. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2021. №2:69-79. doi: 10.14427/jipai.2021.2.69

4. Radice A., Pieruzzi F, Trezzi B, et al. Diagnostic specificity of autoantibodies to M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) in differentiating idiopathic membranous nephropathy (IMN) from secondary forms and other glomerular diseases. J Nephrol. 2018. 31(2):271-278. doi:10.1007/s40620-017-0451-5

5. Moroni G., Ponticelli C. Secondary Membranous Nephropathy. A Narrative Review Front Med. 2020. 7:611317. doi: 10.3389/fmed.2020.611317

6. Warling O., Bovy C., Coımbra C. et al. Overlap syndrome consisting of PSC-AIH with concomitant presence of a membranous glomerulonephritis and ulcerative colitis. World J Gastroenterol. 2014. 20:4811-4816. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4811

7. Fervenza F.C., Passerini Р., Sethi S. et al. Membranous Nephropathy. Core Concepts in Parenchymal Kidney Disease. 2013. 1:51-75. doi:10.1007/978-1-4614-8166-9_5

8. Segarra-Medrano A., Jatem-Escalante E., Quiles-Pérez M.T. et al. Prevalence, diagnostic value and clinical characteristics associated with the presence of circulating levels and renal deposits of antibodies against the M-type phospholipase A2 receptor in idiopathic membranous nephropathy. Nefrologia. 2014. 34(3):353-9. doi: 10.3265/nefrologia.pre2013

9. Бобкова И.Н., Камышова Е.С. Современный взгляд на лечение мембранозной нефропатии. Терапевтический архив. 2020. Т92. No6:99-104. doi: 10.26442/00403660.2020.06.000676

10. Ahmad S.B., Appel G.B. Antigens, antibodies, and membranous nephropathy: a decade of progress. Kidney Int. 2020. 97(1):29-31. doi:10.1016/j.kint.2019.10.009

11. Stehlе T., Audard V., Ronco P. Phospholipase A2 receptor and sarcoidosis-associated membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2015. 30:1047-1050. doi: 10.1093/ndt/gfv080

12. Hoxha E., Beck L.H. Jr., Wiech T., et al. An indirect immunofluorescence method facilitates detection of thrombospondin type 1 domain-containing 7a-specific antibodies in membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2017. 28(2):520-531. doi:10.1681/asn.2016010050

13. Вишняк Д.А., Кобылянская Н.В., Кобылянская А.В. «Три товарища» в клинической практике: первичный склерозирующий холангит, язвенный колит, мембранозная нефропатия. Терапия. 2019. №3:125-130. doi: 10.18565/therapy.2019.3.125-130

14. Dauvergne M., Moktefi A., Rabant M. et al. Membranous nephropathy associated with immunological disorder-related liver disease: a retrospective study of 10 cases. Medicine (Baltimore). 2015. 94(30):e1243. doi: 10.1097/MD.0000000000001243

15. Zimmermann J., Harendza S., Noriega M. et al. Membranous nephropathy and primary biliary cholangitis: A case report and review of the literature. Clin Nephrol. 2021. 96(1):36-45. doi: 10.5414/CN110363

16. Iida H., Mizumura Y., Uraoka T. et al. Membranous glomerulonephritis associated with enterococcal endocarditis. Nephron. 1985. 40:88. doi: 10.1159/000183435

17. Bulucu F., Can C., Oktenli C. et al. Membranous glomerulonephritis, antiphospholipid syndrome, and persistent low C3 levels associated with meningococcal disease. Nephron. 2002. 91:336-338. doi: 10.1159/000058415

18. Awazu M., Miyahara M., Chiga M. et al. A girl with membranous nephropathy associated with ventriculoperitoneal shunt infection. CEN Case Rep. 2023. 12(1):130-134. doi: 10.1007/s13730-022-00732-z