Письмо в редакцию

Глубокоуважаемая госпожа редактор! Предлагаемая заметка не имеет прямого отношения к журналу «Нефрология и диализ», но, поскольку он является широко читаемым нефрологическим изданием, прошу напечатать ее на страницах журнала. Ранее практически все медицинские статьи, публикуемые как в центральных журналах, так и на региональном уровне, подвергались обязательному профессиональному рецензированию и редактированию и в серьезных издательствах эти правила сохраняются до настоящего времени, в то время как появление некоторых альманахов и сборников зависит в ряде случаев от способности авторов самим оплатить свои опусы или найти подходящего спонсора. В 2005 г. в Cанкт-Петербурге (изд-во: ЭЛБИ-СПб), был издан «Диализный альманах» под редакцией трех уважаемых авторов, посвященный диализу и некоторым аспектам лечения больных с преддиализной стадией ХПН. Среди прочих в «Альманахе» опубликована статья, озаглавленная «Малобелковая диета приказывает долго жить», написанная одним из редакторов. Прямо скажем, заглавие выглядит несколько странным для научной статьи, однако, дело не только в названии. Статья не выдерживает критики ни по форме, ни по содержанию. Чего стоят утверждения автора, что малобелковая диета снижает в крови содержание не только мочевины, с чем можно согласиться, но и креатинина, хотя уровень последнего прямо не зависит от характера питания, а зависит от мышечной массы и только 15% креатинина, поступающего с пищей, экскретируется с мочой. Обсуждая позднее поступление больных на заместительную почечную терапию (ЗПТ), автор пишет: «Нефрологи лезут из кожи вон, чтобы с удовлетворением оттянуть начало гемодиализа». Отечественная нефрологическая практика свидетельствует, что основная причина позднего поступления больных на ЗПТ не стремление нефрологов получить удовлетворение, а отсутствие диализных мест. Достаточно ознакомиться со статьей B. Rutkowski [8], опубликованной в NДТ (Nephrology Dialysis Transplantation) № 1 за 2006 г., посвященную эпидемиологии ЗПТ в странах Центральной и Восточной Европы, из которой видно, что Россия из 16 обозреваемых стран, включая республики бывшего СССР, наименее обеспечена диализными местами (данные за 2002 г.). Остается только надеяться, что отношение органов здравоохранения к этой проблеме изменится. Продолжая тему, автор утверждает, что нефрологи, очевидно, также с удовлетворением наблюдают, как у больного «прикинется» перикардит и «от больного уже смердит». Проработав более 30 лет в клинике, руководимой академиком Е.М. Тареевым, я ни разу не слышал от него таких неуважительных выражений в отношении больных, хотя большинство из них не благоухали фиалками. Далее, автор в твердых выражениях приводит известные литературные данные, что сниженный уровень альбумина сыворотки предопределяет плохой прогноз у больных на ЗПТ. Он утверждает: «Ранее я не имел формальных данных о губительных последствиях ограничения белка в додиализной стадии. Сейчас я имею эти доказательства». Между тем, не цитируется ни одного источника, свидетельствующего о «губительном» влиянии малобелковой диеты (МБД) на альбумин сыворотки. Напротив, в подавляющем большинстве исследований, в которых специально изучалась эта проблема, утверждается, что диета с ограничением белка не снижает уровень альбумина в крови. Приведем результаты только некоторых исследований. В аналитической статье B. Maroni [7], озаглавленной «Ограничение белка и дефицит питания при болезни почек: факт или фикция?», указывается, что у больных с ХПН при ограничении белка включаются компенсаторные механизмы, обеспечивающие поддержание нейтрального белкового баланса и сохранения тощей массы тела, в то время как неупорядоченное потребление белка ускоряет прогрессирование ХПН. B. Vendrely и соавт. [9] не нашли заметных различий в уровне альбумина сыворотки у больных, находившихся в преддиализном периоде на диете 0,3 и 0,9 г белка на 1 кг массы тела, а после начала ЗПТ и увеличения потребления белка до 1,2 г/кг в сутки концентрация альбумина у наблюдавшихся пациентов повысилась на 20,1% и 11,7% и составила 41,6 и 40,8 г/л соответственно. Даже в исследовании Ph. Lucas и соавт. [6], применявших у 12 больных с креатинином плазмы от 594 до 1432 мкМ в течение 12,25 мес. рацион с очень низким содержанием белка (0,032 г азота на 1кг массы тела или 0,2 г белка/кг в сутки) с добавлением эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов (ЭАК), уровень альбумина и трансферрина в крови не изменились, в то время как концентрация азота мочевины, фосфата и паратгормона снизилась. В течение первых 3 мес. лечения у больных несколько уменьшилась масса тела (у 4 с избыточным весом это являлось целью работы) и на 0,9см сократилась окружность предплечья. Скорость прогрессирования ХПН замедлилась. При прогрессировании уремии спонтанное потребление белка снижается приблизительно до 0,8 г/кг массы тела (M. Duenhas et. аl., 2003 [3]) и теоретически дальнейшее ограничение белка может вызвать или увеличить дефицит питания. На практике только неупорядоченная в белковом отношении диета, усугубляя диспептические расстройства, способна индуцировать развитие malnutrition [5]. Обобщая большое количество исследований по нутритивному статусу больных с преддиализной ХПН, M. Walser и соавт. [10] сформулировали следующие закономерности, в силу которых МБД не приводит к нарушению питания: МБД уменьшает или откладывает появление симптомов уремии, предупреждает накопление токсических продуктов и развитие осложнений, замедляет снижение клубочковой фильтрации. Поэтому на фоне МБД потребление пищи сохраняется на достаточном уровне, позволяя избегать развития malnutrition. Необходимо иметь в виду, что вегетарианская диета (0,3 г/кг белка в сутки) у больных с додиализной ХПН (креатинин сыворотки 5,2 мг/дл), улучшая липидный профиль и уменьшая оксидативный стресс, снижает риск кардиоваскулярных осложнений [1]. Этим свойством малобелковых диет, по-видимому, объясняется их способность улучшать выживаемость больных после перевода на ЗПТ по сравнению с пациентами, не придерживающимися диетических рекомендаций [2, 4]. Единственным упреком, который можно сделать МБД, является их меньшая, чем предполагалось, способность замедлять прогрессирование ХПН. Прогрессирование ХПН - многофакторный процесс и стратегия нефропротекции должна быть направлена на различные механизмы прогрессирования. В этом комплексе мер по торможению прогрессирования наряду с контролем системной и внутриклубочковой гипертензии, снижения протеинурии, лечения дислепидемии и т.д., МБД принадлежит не последнее место.

1. Bergesio F., Monzani G., Guasparini A. et al. Cardiovascular risk factors in severe chronic renal failure: the role of dietary treatment// Clin Nephrol 2005, 64, P.103-112.

2. Coresh J., Walser M., Hill S. Survival on dialysis among chronic renal failure patients treated with a supplemented low=protein diet// J Am Soc Nephrol 1995, 6, P.1379-85.

3. Duenhas M., Draibe S., Avesani C. et al. Influence of renal function on spontaneous dietary intake and on nutritional status of chronic renal insufficiency patients// Europ J Clin Nutr 2003, 57, P.1473-78.

4. Fongue D., Wang P., Laville M., Boissel J.-P. Low protein diet delay end stage renal disease in non diabetic adults with chronic renal failure// NDT 200, 15, P.1986-92.

5. Ikizler T., Green J., Wingard R. et al. Spontaneous dietary intake during progression of chronic renal failure// J Am Soc Nephrol 1995, 6, P1386-1391.

6. Lucas Ph, Maedows J., Roberts D., Coles G. The risks and benefit of a low protein essential keto amino acid diet// Kidney int 1986, 29, P.995-1003.

7. Maroni B. Protein restriction in renal disease: fact or fiction?// Miner Electrolyte Metab 1997, 23, P.225-228.

8. Rutkowski B. Highlight of the epidemiology of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe// NDT 2006, 21, P.4-10.

9. Venderly B., Chanvean Ph., Barthe N. et al. Nutrition in hemodialysis patients previously on a supplement very low protein diet// Kidney int 2003, 63, P.1491-1498.

10. Walser M., Mitch W., Maroni B., Kopple J. Should protein intake be restricted in predialysis patients?// Kidney int., 1999, 55, P.774-776.