Комментарий к статье Д.Д. Долидзе и соавт. «Вторичный гиперпаратиреоз. Специфика, сложности, особенности лечения (обзор литературы). Часть II - хирургическое лечение»

Уважаемая редакция! Мы с интересом ознакомились со статьей Д.Д. Долидзе и соавторов «Вторичный гиперпаратиреоз. Специфика, сложности, особенности лечения (обзор литературы). Часть II - хирургическое лечение.». Авторами предпринята попытка суммировать современные представления о хирургической коррекции вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Однако ряд утверждений, приведенных в статье, представляется нам спорным и не подкрепленным ни научными данными, ни последовательной логикой. Уже во введении к статье читатель оказывается невольно введен в заблуждение относительно распространенности ВГПТ и его тяжелых форм. Авторы считают, что «оценивать распространенность ВГПТ трудно», а «суждение о распространенности базируется на данных локальных диализных центров». С этим сложно согласиться, учитывая наличие многочисленных публикаций в рамках проекта DOPPS Program - международного регистра, включающего данные более чем 120 000 пациентов с ХБП из более чем 20 стран мира. Хорошо изучена не только распространенность ВГПТ у пациентов, получающих поддерживающий гемодиализ [1], но и изменение её с течением времени [2], особенности в различных странах, включая Россию [3-6], а также распространенность ВГПТ на додиализных стадиях ХБП [7]. Нами также была проведена детальная оценка распространенности ВГПТ в большой когорте пациентов Северо-Западного региона РФ, находящихся на ЗПТ гемодиализом (n=1594), в целом, близкая к выводам DOPPS [8]. Трудно согласиться и со следующим далее утверждением о том, что с введением в арсенал терапевтических возможностей препаратов группы кальцимиметиков потребность в хирургическом лечении ВГПТ «существенно снизилась». Действительно, в первые три-четыре года доступности коммерческого цинакальцета количество выполняемых ежегодно паратиреоидэктомий (ПТЭ) уменьшилось - очевидно, на волне эйфории от появления нового действенного препарата. Однако уже довольно скоро кальцимиметики заняли свою очерченную нишу в лечении больных с ВГПТ, а частота выполнения ПТЭ по данным анализа регистра USRDS не только восстановилась до исходной [9], но и возросла в 3,5 раза в период с 2006 по 2016 год: с 2,9 до 9,8 случаев на 10 000 пациенто-лет [10]. В отношении показаний к оперативному лечению ВГПТ хочется отметить, что в тексте процитированных авторами Клинических практических рекомендаций KDIGO по МКН-ХБП на самом деле не содержится никаких конкретных уровней паратиреоидного гормона, на которые клиницист должен ориентироваться для принятия решения о ПТЭ. Внимательный читатель обнаружит, что положение 4.2.5 Рекомендаций не претерпело изменений с 2009 года, и сформулировано следующим образом: «In patients with CKD G3a-G5D with severe hyperparathyroidism (HPT) who fail to respond to medical or pharmacological therapy, we suggest parathyroidectomy (2B).» («Мы предлагаем выполнять паратиреоидэктомию пациентам с ХБП С3а-С5Д с тяжелым ВПГТ, не отвечающим на медикаментозную терапию») [11]. Это представляется нам весьма важным, поскольку далеко не каждую клиническую ситуацию возможно аккуратно уложить в положения клинических рекомендаций, и они должны скорее обозначать вектор мысли для клинициста, приводя научное обоснование имеющимся методам, нежели императивно диктовать условия их применения. В резюме статьи авторы указывают, что ими проведен анализ чувствительности и специфичности различных методов предоперационной топической диагностики околощитовидных желез. Следует отметить, однако, что в статье не приводится сравнительного анализа как такового, указываются лишь точечные оценки показателей (чувствительности (Se) и специфичности (Sp)) без указания их доверительных интервалов или иных мер, характеризующих изменчивость признаков в выборке или целевой популяции. Результатом проведенного анализа чувствительности являются специальные метрики (например, разница оценок с указанием 95%ДИ), простое сравнение, основанное на ширине доверительных интервалов нативных оценок, или сравнение на основе z-преобразования [12]. В настоящем виде статьи, таким образом, нельзя признать, что она содержит "сравнительный анализ", это лишь повествовательный обзор литературы (narrative literature review) без претензии на объективность. Тем не менее, вывод этого раздела обзора относительно предпочтительного объема обследования для топической диагностики ОЩЖ представляется нам не вполне корректным. Авторы цитируют работу Hiramitsu и соавт., в которой как раз представлен анализ чувствительности и специфичности различных диагностических методов и их сочетаний для топической диагностики нормально расположенных и эктопических ОЩЖ [13]. Отметим, что различия в диагностической точности сочетаний УЗИ + КТ (accuracy 73%) vs УЗИ + КТ + сцинтиграфия (accuracy 75,1%) для типично расположенных ОЩЖ хотя и достигают статистической значимости, однако, с клинической точки зрения не представляются существенными. Для эктопически расположенных ОЩЖ различий между сочетаниями этих методов не выявлено. Таким образом, руководствуясь принципом минимально необходимого и достаточного объема обследования, для рутинной практики целесообразно применение сочетания УЗИ и КТ ОЩЖ, но не всех трех методов. Наибольшие опасения вызывают у нас выводы авторов, касающиеся объема оперативного лечения при ВГПТ. По нашему глубокому убеждению, операция в объеме тотальной паратиреоидэктомии без выполнения аутотрансплантации ткани ОЩЖ - заведомо калечащая операция, и не должна быть рекомендована к выполнению пациентам с ХБП вне зависимости от статуса их пребывания в листе ожидания трансплантации почки. Целью хирургической (равно как и медикаментозной) коррекции ВГПТ прежде всего является предотвращение фатальных и инвалидизирующих осложнений (сердечно-сосудистых событий, переломов, смерти). Вместе с тем, выполнение тотальной ПТЭ даже с аутотрансплантацией ассоциировано с развитием низкообменной болезни кости и прогрессированием сосудистой кальцификации [14]. Вероятно, для пациента с невысокой ожидаемой продолжительностью жизни тотальная ПТЭ без аутотрансплантации не несет дополнительных рисков, однако авторы предлагают выполнять данное вмешательство пациентам «с более высокой ожидаемой продолжительностью жизни», что противоречит здравому смыслу - ведь именно у таких больных наиболее высока вероятность дожития до выраженной сосудистой кальцификации и вызываемых ею сердечно-сосудистых проблем, а также адинамической болезни кости. Хочется также отметить, что выбор объема оперативного вмешательства актуальными российскими Клиническими рекомендациями не случайно предоставляется оперирующему хирургу, и зачастую решение принимается интраоперационно, «на столе». Во всех случаях, когда это возможно, эндокринный хирург стремится к выполнению субтотальной ПТЭ с оставлением части наименее измененной гиперплазированной ОЩЖ. Однако дифференцировать гиперплазию/аденому до операции, как справедливо было отмечено авторами, невозможно. Дополнительную сложность создает позднее направление пациентов на оперативное лечение - очень частой является ситуация наличия четырех аденоматозно измененных ОЩЖ у пациентов с длительно текущим тяжелым ВГПТ, что не дает хирургу возможности выполнить субтотальную ПТЭ. Так, из более чем 1800 оперативных вмешательств пациентам с ХБП С5, выполненных в отделении эндокринной хирургии Клиники ВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ с 2009 г по настоящее время, СПТЭ составляет лишь около трети случаев. Поэтому акцент следует сделать на более раннее направление пациентов с тяжелым ВГПТ на хирургическое лечение, нежели на попытку алгоритмизировать выбор объема оперативного вмешательства. Помимо прочего, своевременное выполнение ПТЭ позволяет снизить тяжесть проявлений послеоперационного синдрома «голодной кости», частота развития которого достигает 76% в российской популяции пациентов [15, 16]. Следует также учитывать тот факт, что количество послеоперационных осложнений прямо пропорционально объему хирургического вмешательства. Так, при выполнении субтотальной резекции околощитовидных желез специфические осложнения (односторонний парез мышц гортани) встречаются реже, чем при тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией: 2,7% и 8,1% соответственно [17]. При этом частота персистирующего течения гиперпаратиреоза достоверно не различается при выполнении любого вида оперативного вмешательства [17]. При рецидиве ВГПТ после субтотальной резекции околощитовидных желез количество послеоперационных осложнений при повторной операции в случае выполнения её опытным хирургом достоверно не отличается от частоты осложнений при первичной операции. При рецидиве в аутотрансплантате предплечья специфических осложнений нет вообще. Всё вышеперечисленное также ставит под сомнение наличие потенциальных «преимуществ» выполнения тотальной ПТЭ без аутотрансплантации. Таким образом, мы не можем согласиться с утверждением о том, что «вопрос о выборе объема операции у больных с ВГПТ все еще не имеет единого решения». Вероятно, это решение состоит в том, что обоснованный выбор между субтотальной ПТЭ и тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией осуществляется по хирургическим критериям, а тотальная ПТЭ допустима только в случаях ограниченной ожидаемой продолжительности жизни.

1. Tentori F. Opinion: Mineral and Bone Disorder and Outcomes in Hemodialysis Patients: Results from the DOPPS. Seminars in Dialysis. 2010.23(1):10-14. doi:10.1111/j.1525-139X.2009.00676.x

2. Tentori F., Wang M., Bieber B.A. et al. Recent Changes in Therapeutic Approaches and Association with Outcomes among Patients with Secondary Hyperparathyroidism on Chronic Hemodialysis: The DOPPS Study. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2015.10(1):98-109. doi:10.2215/CJN.12941213

3. Tentori F., Zepel L., Fuller D.S. et al. The DOPPS Practice Monitor for US Dialysis Care: PTH Levels and Management of Mineral and Bone Disorder in US Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases. 2015.66(3):536-539. doi:10.1053/j.ajkd.2015.07.011

4. Al Salmi I., AlRukhaimi M., AlSahow A. et al. Mineral bone disorder and its management among hemodialysis patients in the Gulf Cooperation Council: Initial findings from the dialysis outcomes and practice patterns study (2012-2015). Saudi J Kidney Dis Transpl. 2016.27(7):62. doi:10.4103/1319-2442.194902

5. Bikbov B., Bieber B., Andrusev A. et al. Hemodialysis practice patterns in the Russia Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), with international comparisons. Hemodialysis International. 2017.21(3):393-408. doi:10.1111/hdi.12503

6. Wang J., Bieber B.A., Hou F.F. et al. Mineral and bone disorder and management in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Chinese Medical Journal. 2019.132(23):2775-2782. doi:10.1097/CM9.0000000000000533

7. Liabeuf S., McCullough K., Young E.W. et al. International variation in the management of mineral bone disorder in patients with chronic kidney disease: Results from CKDopps. Bone. 2019.129:115058. doi:10.1016/j.bone.2019.115058

8. Новокшонов К.Ю., Карелина Ю.С., Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П. и соавт. Результаты скрининга на маркеры минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек среди диализных пациентов Северо-Западного федерального округа. Нефрология. 2016.20(1):36-50.

9. Kim S.M., Long J., Montez-Rath M.E. et al. Rates and Outcomes of Parathyroidectomy for Secondary Hyperparathyroidism in the United States. CJASN. 2016.11(7):1260-1267. doi:10.2215/CJN.10370915

10. Mathur A., Ahn J.B., Sutton W. et al. Increasing rates of parathyroidectomy to treat secondary hyperparathyroidism in dialysis patients with Medicare coverage. Surgery. 2022.172(1):118-126. doi:10.1016/j.surg.2022.02.005

11. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements. 2017.7(1):1-59. doi:10.1016/j.kisu.2017.04.001

12. Hawass N.E. Comparing the sensitivities and specificities of two diagnostic procedures performed on the same group of patients. The British Journal of Radiology. 1997.70(832):360-366. doi:10.1259/bjr.70.832.9166071

13. Hiramitsu T., Tomosugi T., Okada M. et al. Pre-operative Localisation of the Parathyroid Glands in Secondary Hyperparathyroidism: A Retrospective Cohort Study. Sci Rep. 2019.9(1):14634. doi:10.1038/s41598-019-51265-y

14. Hernandes F.R., Canziani M.E.F., Barreto F.C. et al. The shift from high to low turnover bone disease after parathyroidectomy is associated with the progression of vascular calcification in hemodialysis patients: A 12-month follow-up study. Sands J.M., ed. PLoS ONE. 2017.12(4):e0174811. doi:10.1371/journal.pone.0174811

15. Паршина Е.В., Кислый П.Н., Новокшонов К.Ю. и соавт. Тяжелая гипокальциемия - проблема раннего послеоперационного периода после паратиреоидэктомии по поводу вторичного гиперпаратиреоза у диализных больных. Нефрология и диализ. 2021. 23(3):390-400. doi:10.28996/2618-9801-2021-3-390-400

16. Кислый П.Н., Паршина Е.В., Зулькарнаев А.Б. и соавт. Факторы риска развития тяжелой гипокальциемии после паратиреоидэктомии по поводу вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе. Нефрология. 2021.3:23-30. doi:10.18565/nephrology.2021.3.23-30

17. Новокшонов К.Ю. Диагностика и хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Диссертация на соискание уч. степени канд. мед. наук. 2017. Санкт-Петербург. 117 с.