Pregnancy in patients with diabetes mellitus and late stages of CKD

Abstract

Актуальность проблемы. Беременность у пациенток с сахарным диабетом (СД) и хронической болезнью почек (ХБП) представляет собой важную медицинскую проблему. Многие женщины, страдающие СД, вступают в беременность, уже имея признаки ХБП, и в ряде случаев узнают об этом впервые. Наличие СД в сочетании с ХБП повышает риск неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода, способствуя прогрессированию ХБП, развитию преэклампсии (ПЭ), большей частоте преждевременных родов и оперативного родоразрешения. Однако прогноз беременности у женщин с сочетанием обеих патологий мало изучен. В настоящее время накапливаются сведения о возможности благоприятных исходов беременности у женщин с продвинутой стадией ХБП и СД. Цель работы. Проанализировать течение и исходы беременности у пациенток с СД и ХБП 3а-4 ст. Материалы и методы. Проведен анализ течения беременности у 72 пациенток с ХБП 3а-5ст., наблюдавшихся в центре помощи беременным с патологией почек ГКБ им А. К. Ерамишанцева ДЗ г. Москва в период с 2018 г. по 2024 г. Сочетание СД 1 типа и ХБП 3а-5ст. выявлено у 10 (13,8%) из них. С ХБП 3а ст. наблюдались 4 пациентки (40%), 3б - 2 (20%), с 4 ст. - 4 беременных (40 %). У 9 женщин (90%) имелась артериальная гипертония (АГ) и анемия. Лечение включало в себя проведение антигипертензивной и антианемической терапии, профилактику ПЭ аспирин-содержащими препаратами, назначение антикоагулянтов, антибиотиков при развитии мочевой инфекции. В ходе наблюдения у 5 пациенток мониторировали маркеры ангиогенеза в динамике (PlGF, sFlt1, sFlt1/ PlGF). Результаты. Средний возраст пациенток составил 33 года. (SD 4,3). Срок начала наблюдения - 13 недель (SD 4,8). Во всех случаях причиной ХБП была диабетическая нефропатия. Динамика лабораторных данных оценивали на момент первого осмотра нефрологом, в каждом триместре и через 6 месяцев после родов. Значения протеинурии составляли в I триместре в среднем 1,2 (SD 0,9) г/л, во II - 1,76 (SD 1,2) г/л, в III - 1,88 (SD 1,4) г/л. Отмечено незначительное усугубление анемии у всех пациенток к III триместру: значение гемоглобина крови снизилось со 104 до 101 г/л (SD 7). Цифры АД за время наблюдения сохранялись стабильными, снижаясь к III триместру на фоне антигипертензивной терапии: в I триместре в среднем АД - 135/86 мм рт.ст., а в III триместре - 125/76 мм рт.ст. У пациенток с СД и ХБП на момент вступления в беременность креатинин составлял в среднем 124 мкмоль/л (SD 24,8). После родов у всех пациенток отмечалось нарастание уровня креатинина, составившее в среднем 29,8% [10-40%]. У 5 пациенток развилась мочевая инфекция, в связи с чем проводилась антибактериальная терапия. ПЭ развилась у 8 женщин (80%), у 5 из которых в динамике был исследован ангиогенный коэффициент, оказавшийся у всех женщин в пределах референсных значений для данного гестационного срока. Средний срок родов составил 33 (SD 2,9) недели, средний вес новорожденных - 1903,5 г (SD 817). В большинстве случаев родоразрешение осуществлялось оперативным путем (90% случаев). К настоящему моменту все 10 беременностей завершились рождением живых жизнеспособных детей. Заключение 1. Несмотря на имеющиеся абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с сочетанием СД и поздних стадий ХБП, достижение благоприятного исхода беременности возможно при постоянном наблюдении мультидисциплинарной командой врачей, предупреждении и своевременном лечении осложнений. 2. В данном исследовании у женщин с ХБП и СД при развитии ПЭ ангиогенный коэффициент sFlt1/ PlGF не превышал границ нормы. Причина данного феномена не понятна. С практической точки зрения важно помнить, что при сочетании ХБП поздних стадий и СД следует ориентироваться лишь на классические клинические проявления ПЭ. 3. В течение 6 месяцев после родов наблюдалось прогрессирование ХБП (креатинин в среднем возрос на 24,8%). Для оценки дальнейшего течения почечного процесса пациентки должны длительно наблюдаться нефрологом.