Роль диастолической дисфункции в развитии интрадиализной гипотензии

Аннотация

Цель исследования. Интрадиализная гипотензия (ИДГ) остается частым осложнением у больных на программном гемодиализе (ГД). Патогенез ИДГ сложен, установлено, что диастолическая дисфункция предрасполагает к ИДГ, однако не ясно, какие диастолические нарушения ведут к интрадиализной гипотензии. Целью исследования явилось уточнение связи между диастолической дисфункцией левого желудочка и ИДГ. Материалы и методы. Обследовано 20 больных (11 мужчин, 9 женщин, средний возраст 49 ± 12 лет), находящихся на бикарбонатном гемодиализе (по 4 часа 3 раза в неделю). Причинами ХПН были хронический гломерулонефрит (n = 9), гипертоническая болезнь (n = 9), сахарный диабет (n = 2). Двенадцать больных имели хроническую сердечную недостаточность, 17 - артериальную гипертензию. По результатам эхокардиографии рассчитывали фракцию выброса (ФВ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Трансмитральный кровоток оценивали методом допплер-эхокардиографии. Определяли следующие параметры наполнения левого желудочка: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT). Все измерения выполнены одним исследователем до и после ГД. Результаты. Систолическое артериальное давление до ГД составило 167,1 ± 22,5 мм рт. ст., диастолическое - 92,9 ± 15,9 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностирована у 18 больных (ИММЛЖ - 185,5 ± 63,5 г/м2). Фракция выброса была ниже 45% у 2 больных. Ультрафильтрация составила 1,9 ± 1,2 (0,2-4,2) литра. Интрадиализная гипотензия наблюдалась у 11 больных (высокая частота связана с отбором на исследование пациентов с нестабильной гемодинамикой). Обнаружена достоверная положительная корреляционная связь между величиной ультрафильтрации и динамикой скорости в пике Е (∆E) (r = 0,58; p = 0,01). При этом не отмечено связи между ∆E и ИДГ. Показатель DT был значительно выше у больных с ИДГ (231,2 ± 65,3 мс), чем у больных со стабильной гемодинамикой (175,0 ± 51,0 мс; р = 0,04). При наличии диастолической дисфункции DT ведет себя по-разному. При легкой диастолической дисфункции (тип нарушенной релаксации) DT увеличивается, при усугублении диастолических нарушений (псевдонормальный тип) DT снижается и нормализуется, при дальнейшем утяжелении диастолической дисфункции DT уменьшается. Важно, что увеличение давления заполнения левого желудочка с накоплением жидкости в организме характерно для псевдонормального и рестриктивного типов трансмитрального кровотока. Ультрафильтрация (в разумных пределах, не более 3% от массы тела) в таких случаях не приведет к интрадиализной гипотензии. При наличии у больного гипертрофии левого желудочка и нарушенной релаксации (DT высокое) выраженной задержки жидкости нет, такой больной предрасположен к интрадиализной гипотензии. Заключение. К развитию интрадиализной гипотензии предрасположены больные с хронической почечной недостаточностью, имеющие выраженную гипертрофию левого желудочка и диастолическую дисфункцию со значительным увеличением времени замедления раннего диастолического потока левого желудочка.