Экстракорпоральная коррекция резистентного асцита у больных с гепаторенальным синдромом

Abstract

Лечение напряженного асцита у больных циррозом печени, осложнившимся развитием гепаторенального синдрома, остается одной из сложных задач в гепатологии. Диуретическая терапия может привести к электролитным нарушениям, энцефалопатии и почечной недостаточности. Мы располагаем опытом использования продленной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) у больных с декомпенсированным циррозом печени. Показанием для проведения ПВВГФ считали нарастающую гиперазотемию, углубление энцефалопатии на фоне терапии диуретиками и снижение темпа диуреза менее 20-25 мл/ч при дозе фуросемида выше 400 мг в сутки. Комплексная терапия включала от 3 до 5 процедур с интервалом в 1,5-3 дня в зависимости от нарастания веса больного, темпа диуреза, азотемии, показателей КЩС. Продолжительность процедуры составляла от 5 до 10 часов (в среднем 8,4). Использовались гемофильтры HF 60 и HF 80 и аппараты ADM «Fresenius» и BSM «Hospal». Выбор замещающего раствора определялся исходными показателями электролитов и КЩС (HF-21-23 и HF-71). Объем замещающего раствора колебался от 9 до 18 литров, составляя в среднем 13,5 л. Объем ультрафильтрации определяли по количеству вводимой жидкости и суточному диурезу. Дефицит ультрафильтрации за 1 процедуру не превышал 2000 мл. После проведенных ПВВГФ, по данным УЗИ, отмечалось уменьшение отека паренхиматозного слоя почек (в среднем на 0,75 см), снижение индекса резистентности почечных артерий (Ri имел тенденцию к снижению на 0,3 ± 0,06 по сравнению с исходным уровнем), что коррелировало с улучшением клубочковой фильтрации с 30-35 до 60-70 мл/ч без стимуляции диуретиками и достоверным улучшением биохимических показателей крови - снижением мочевины с 18,6 ± 2,4 до 12,4 ± 1,8 ммоль/л, креатинина с 290 ± 25,4 до 190 ± 24,3 мкмоль/л. Концентрация креатинина в моче увеличивалась с 2080 ± 25,4 до 7800 ± 35,4 мкмоль/л. После первой процедуры отмечалась регрессия энцефалопатии, увеличивалось парциальное давление кислорода в артериальной крови; компенсация ацидоза и уровня электролитов происходила ко 2-3-му сеансу. Таким образом, включение ПВВГФ в комплексную терапию напряженного резистентного асцита у больных с тяжелой печеночной недостаточностью и развитием гепаторенального синдрома позволяет улучшить почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, увеличить клиренс креатинина и тем самым снизить дозу вводимых диуретических препаратов или улучшить ответную реакцию на их введение без увеличения дозы, корригировать ацидоз и дисэлектролитные нарушения и уменьшить проявления энцефалопатии.