Проблемы оценки белково-энергетической недостаточности у диализных больных

Аннотация

В проспективном исследовании оценена динамика различных параметров нутриционного статуса. Степень выраженности белково-энергетической недостаточности (БЭН) определяли каждые 6-12 месяцев по сумме балльных оценок (0-3) по пяти параметрам: индексу массы тела (ИМТ), абсолютному лимфоцитозу (Лф), уровню альбумина в крови (Alb), толщине кожно-жировых складок (КЖС) и окружности мышц плеча (ОМП), а уровень потребления белка оценивали каждые 1-3 месяца по стандартизованному белковому эквиваленту выведения азота (стБВА). Из 156 включенных в исследование больных 112 пациентам первая оценка БЭН выполнена в диапазоне от 3 до 9 месяцев от начала диализной терапии. Медиана Alb составила 37,2 г/л (квартили - 34,4 и 39,7 г/л), абсолютный лимфоцитоз - 1580 ± 640 мкл-1, ИМТ - 22,8 ± 3,5 кг/м2, медиана КЖС (над трицепсом) - 9,3 мм (квартили - 5,7 и 12,5 мм), ОМП - 24,0 ± 3,6 см. Не имели БЭН 15% больных первого года (сумма баллов (0-1), БЭН легкой степени (2-5 баллов) зафиксирована у 64% больных, средней (6-10 баллов) - 20% и у одного пациента (менее 1%) отмечена тяжелая степень БЭН. Частота отклонений от нормы балльных оценок пяти параметров, входящих в оценку БЭН, сильно варьировала (%) (табл. 1). В то же время регрессия, построенная для балльной оценки БЭН, по самим значениям параметров (а не по их балльной оценке) объяснила только 61,3% вариации балльной оценки БЭН (скорректированный R2). Последовательность включения в модель: ИМТ, Лф, КЖС, Alb, ОМП; при включении в модель в качестве единственной переменной значения параметров объясняли соответственно 31,6%, 20,9%, 27,7%, 1,6%, 10,8% вариации балльной оценки БЭН. Наблюдалась разнонаправленная и разной степени выраженности динамика балльной оценки БЭН. Построенный на ней множественный дискриминантный анализ выявил факторы, определяющие направление смещения БЭН от состояния в первый год диализа: из включенных в анализ возраста, пола, наличия сахарного диабета, недельного Kt/V, экстренности начала диализа, вида заместительной терапии, стБВА, исходной оценки БЭН выявлена значимость последних двух параметров. СтБВА, оцененный одновременно с параметрами БЭН, слабо, хотя и достоверно коррелировал с Alb (r = 0,21, р < 0,01) и ОМП (r = 0,14, р < 0,05). Если использовать стБВА за предыдущие три месяца, сила связи возрастала: с Alb (r = 0,26, р < 0,01) и с ОМП (r = 0,18, р < 0,01). Между собой тесно были связаны ИМТ и параметры, характеризующие соматический пул белка (ИМТ-ОМП: r = 0,64) и потребление калорий (ИМТ-КЖС: r = 0,43), (хотя ОМП и КЖС оказались не связаны), и значительно слабее - параметры, характеризующие висцеральный пул белка (Alb-КЖС: r = 0,11, Лф-КЖС: r = 0,18, Лф-ИМТ: r = 0,10) (для всех r - p < 0,05). Таким образом, большинство больных начинает диализ с умеренной или выраженной степенью БЭН (в большей степени энергетического компонента), дальнейшая динамика которой существенно зависит от обеспеченного уровня потребления белка. Балльная оценка БЭН, возможно, требует коррекции (в части определения границ между степенями выраженности составляющих ее параметров), для чего ведущиеся в настоящее время во многих отделениях наблюдения необходимо объединить в более крупное (многоцентровое) исследование.