Хроническая трансплантационная нефропатия: морфологические варианты, темпы прогрессирования

Аннотация

Механизмы хронической трансплантационной нефропатии (ХТН), которая является основной причиной отдаленных потерь трансплантированной почки (ТП), до настоящего времени остаются невыясненными. По современным представлениям, обязательным морфологическим признаком ХТН являются только тубулоинтерстициальный склероз и атрофия канальцев. Более специфичными, но непостоянными признаками считаются характерные изменения клубочков и сосудов (соответственно, трансплантационная гломерулопатия и фибропролиферативный васкулит), которые могут быть представлены в различных сочетаниях. Неудивительно, что клиническая картина и особенности течения ХТН также могут быть весьма полиморфными. Целью нашего исследования было изучить характерные сочетания морфологических признаков ХТН - тубулоинтерстициального склероза (ТИС), хронической трансплантационной гломерулопатии (ХТГ) и гломерулосклероза; сопоставить их с клинической картиной и оценить влияние на прогноз ХТН. Исследование проведено у 93 больных с дисфункцией трансплантата (креатинин плазмы крови 0,25 ± 0,01 ммоль/л) и морфологически верифицированной ХТН (Banff-1997). У всех больных имела место артериальная гипертония (АГ). Суточная экскреция белка составляла в среднем 1,22 ± 0,15 г/сут. Длительность наблюдения с момента биопсии составляла не менее 12 мес. (от 15 до 84 мес.). По характеру морфологической картины мы выделили следующие характерные варианты изменений: 1. ХТГ в сочетании с умеренным ТИС (1-2 ст. по Banff). 2. ХТГ в сочетании с выраженным ТИС (3 ст. по Banff). 3. Умеренный изолированный ТИС. 4. Выраженный изолированный ТИС. 5. Выраженный ТИС с гломерулосклерозом. С целью изучения клинико-морфологических корреляций и прогноза ХТН в группах больных, разделенных с учетом выделенных морфологических вариантов нефропатии, оценивали средний уровень креатинина плазмы (Pcr), протеинурии, АГ, гематурии на момент биопсии, а также скорость прогрессирования. Послед-нюю характеризовали как быстрое прогрессирование, если «почечная смерть» наступала в течение первого года после биопсии, либо медленное, если период до прекращения функции трансплантата был более 1 года. Для 1 и 2 морфологических вариантов ХТН, то есть при ХТГ с умеренным или выраженным ТИС оказалась характерна яркая клиническая картина с высокой АГ (среднее АД 126,8 мм рт. ст. и 115,8 мм рт. ст. соответственно), массивной протеинурией (3,6 г/с и 2,24 г/с) и, реже, гематурией. При 3 и 4 вариантах ХТН, то есть в группах с изолированным ТИС, клинические проявления были более скудными: протеинурия составляла в среднем, соответственно, 0,78 г/с и 0,46 г/с, что было значимо ниже, чем при 1 и 2 вариантах (р < 0,02). АГ и гематурия также были менее выраженными и встречались реже, чем в случаях ХТГ, однако эти различия не были статистически значимыми. По клиническим проявлениям промежуточное положение занимал 5 морфологический вариант, при котором имело место сочетание выраженного ТИС (ТИС 3 ст.) с гломерулосклерозом. Для этого варианта была характерна умеренная протеинурия (1,3 г/с) и выраженная АГ (среднее АД 119 мм рт. ст.). Строгой корреляции между выраженностью клинической картины и частотой быстропрогрессирующего течения ХТН выявить не удалось. Наиболее часто быстрое прогрессирование наблюдалось в случаях сочетания выраженного ТИС с гломерулярной патологией (2 и 5 варианты). Результаты проведенных исследований позволяют выделить два основных морфологических типа ХТН: гломерулярный (1 тип) и интерстициальный (2 тип), каждому из которых соответствует своя клиническая картина. Если для 1 типа (1 и 2 морфологические варианты) были характерны выраженные протеинурия и АГ и даже (в ряде случаев) гематурия, что полностью согласуется с представлениями о клинике гломерулярного поражения, то скудная клиническая картина, наблюдаемая при 3 и 5 морфологических вариантах, более свойственна тубулоинтерстициальному поражению. Таким образом, создается впечатление, что ХТН может развиваться двумя различными путями: через первичное вовлечение клубочков (ХТГ) и через доминирующее тубулоинтерстициальное поражение, к которому лишь на поздних стадиях может присоединяться вторичный гломерулосклероз. Можно думать также, что 1 и 2 морфологические варианты - последовательные стадии развития первого типа ХТН, тогда как 3, 4 и 5 - являются стадиями второго, интерстициального типа ХТН. Создается впечатление, что темпы прогрессирования не зависят от характера изначального повреждения трансплантата, то есть от морфологического варианта ХТН, а определяются лишь его стадией. Это предположение подтверждается и при анализе кривых актуариальной выживаемости трансплантатов (АВТ), построенных от момента биопсии. Независимо от предполагаемого пути развития на ранних стадиях ХТН, когда ТИС был выражен лишь умеренно (группы 1 и 3), кривые АВТ практически не различались (р > 0,5). Точно так же примерно одинаковыми (р = 0,8) были темпы прогрессирования обоих типов ХТН и на их поздних стадиях (группы 2 и 5). Отсутствие различий в скорости прогрессирования 2 типов ХТН, различающихся клинической и морфологической картинами и, вероятно, имеющих различные механизмы возникновения, позволяет предполагать и одинаковый механизм их прогрессирования через так называемые «адаптивные» сдвиги в ответ на уменьшение почечной паренхимы.