Мембранозная нефропатия у пациентов с системным васкулитом, ассоциированным с антителами к миелопероксидазе: описание двух случаев

Цели работы: описать особенности течения мембранозной нефропатии (МН) у пациентов с системным васкулитом, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) к миелопероксидазе (МПО).
Методы: в статье представлены ретроспективные наблюдения двух пациентов с МПО-АНЦАпозитивным микроскопическим полиангиитом (МПА) и морфологически верифицированной МН. Диагноз АНЦА-ассоциированного васкулита (ААВ) соответствовал определениям, принятым на согласительной конференции в Чапел-Хилле в 2012 г., а также классификационным критериям МПА 2022 г. Гистологическое исследование ткани почки включало проведение световой микроскопии и иммунофлюоресцентного исследования.
Результаты: в обоих случаях заболевшие были мужчинами, возраст дебюта заболевания составил 59 лет (Пациент 1) и 49 лет (Пациент 2). У Пациента 1 заболевание манифестировало развитием интерстициального поражения легких и острого нефритического синдрома, который был купирован назначением ритуксимаба и глюкокортикоидов (ГК). Однако в дальнейшем развился нефротический синдром, рефрактерный к терапии ингибиторами кальциневрина, с последующим присоединением острого нефритического синдрома, регресс которых был достигнут в результате лечения циклофосфамидом и последующей поддерживающей терапией ритуксимабом. Биопсия почки, выполненная до повторного присоединения острого нефритического синдрома, выявила картину МН без признаков экстракапиллярного гломерулонефрита (ЭКГН). У Пациента 2 в дебюте заболевания развился нефротический синдром, к которому после безуспешной попытки терапии ингибиторами кальциневрина и ГК присоединился быстропрогрессирующий нефритический синдром, а также интерстициальное поражение легких. При морфологическом исследовании было выявлено сочетание МН и некротизирующего ЭКГН. Неполной ремиссии заболевания во втором случае удалось добиться в результате лечения циклофосфамидом с последующим переходом на ритуксимаб. У обоих пациентов были выявлены антитела к МПО-АНЦА и отсутствовали антитела к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R) в циркуляции. В обоих случаях многокомпонентная иммуносупрессивная терапия, проводимая на фоне сочетания нефротического и острого нефритического синдромов, осложнилась развитием инфекционных заболеваний, которые стали причиной летального исхода у Пациента 1.
Выводы: МН, ассоциированная с МПО-АНЦА, – редкий вариант гломерулярного поражения в рамках ААВ, который может предшествовать классическому ЭКГН или развиваться одновременно с ним и проявляться сочетанием нефротического и острого или быстропрогрессирующего нефритического синдромов.

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. DOI: 10.1002/art.37715

2. Alsharhan L, Beck LH. Membranous Nephropathy: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021;77(3):440-453. DOI: 10.1053/J.AJKD.2020.10.009

3. Tse WY, Howie AJ, Adu D et al. Association of vasculitic glomerulonephritis with membranous nephropathy: a report of 10 cases. Nephrol Dial Transplant. 1997;12(5):1017-1027. DOI: 10.1093/NDT/12.5.1017

4. Yoshida S, Hanai S, Nakagomi D et al. Membranous Nephropathy with Proteinase 3-ANCA-associated Vasculitis Successfully Treated with Rituximab. Intern Med. 2021;60(1):145-150. DOI: 10.2169/INTERNALMEDICINE.4752-20

5. Collister D, Sathianathan C, Ryz K et al. ANCA Associated Vasculitis Secondary to Levamisole-Adultered Cocaine with Associated Membranous Nephropathy: A Case Series. Am J Nephrol. 2017;45(3):209-216. DOI: 10.1159/000456553

6. Tominaga K, Toda E, Takeuchi K et al. MyeloperoxidaseAssociated Membranous Nephropathy in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Glomerulonephritis. Kidney Int Rep. 2024;9(7):2240-2249. DOI: 10.1016/J.EKIR.2024.04.041

7. Suppiah R, Robson JC, Grayson PC et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for microscopic polyangiitis. Ann Rheum Dis. 2022;81(3):321-326. DOI: 10.1136/ANNRHEUMDIS-2021-221796

8. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG et al. The CARE guidelines: Consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Rep. Published online October 23, 2013. DOI: 10.1136/bcr-2013-201554

9. Berden AE, Ferrario F, Hagen EC et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2010;21(10):1628-1636. DOI: 10.1681/ASN.2010050477

10. Nasr SH, Said SM, Valeri AM et al. Membranous glomerulonephritis with ANCA-associated necrotizing and crescentic glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(2):299-308. DOI: 10.2215/CJN.04060808

11. Barrett CMF, Troxell ML, Larse CP, Houghton DC. Membranous glomerulonephritis with crescents. Int Urol Nephrol. 2014;46(5):963-971. DOI: 10.1007/S11255-013-0593-X

12. Zou R, Liu G, Cui Z et al. Clinical and Immunologic Characteristics of Patients With ANCA-Associated Glomerulonephritis Combined With Membranous Nephropathy: A Retrospective Cohort Study in a Single Chinese Center. Medicine. 2015;94(37). DOI: 10.1097/MD.0000000000001472

13. Couser WG, Johnson RJ. What is myeloperoxidase doing in ANCA-associated glomerulonephritis? Kidney Int. 2015;88(5):938-940. DOI: 10.1038/KI.2015.259

14. Johnson RJ, Couser WG, Chi EY et al. New mechanism for glomerular injury. Myeloperoxidase-hydrogen peroxide-halide system. J Clin Invest. 1987;79(5):1379-1387. DOI: 10.1172/JCI112965

15. Manabe S, Hatano M, Nakano M, et al. Myeloperoxidaseantineutrophil cytoplasmic antibody causes different renal diseases by immune-complex formation and pauci-immune mechanism: A case report. Pathol Int. 2017;67(8):419-424. DOI: 10.1111/pin.12545

16. Roth AJ, Ooi JD, Hess JJ et al. Epitope specificity determines pathogenicity and detectability in ANCA-associated vasculitis. J Clin Invest. 2013;123(4):1773-1783. DOI: 10.1172/JCI65292

17. Zhang AH, Chen M, Gao Y et al. Inhibition of oxidation activity of myeloperoxidase (MPO) by propylthiouracil (PTU) and anti-MPO antibodies from patients with PTU-induced vasculitis. Clin Immunol. 2007;122(2):187-193. DOI: 10.1016/J.CLIM.2006.09.011

18. Hanamura K, Tojo A, Kinugasa S et al. Detection of myeloperoxidase in membranous nephropathy-like deposits in patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis. Hum Pathol. 2011;42(5):649-658. DOI: 10.1016/J.HUMPATH.2010.08.020

19. Клинические практические рекомендации KDIGO 2024 по ведению васкулита, ассоциированного с антителами к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). Перевод на русский язык Н.М. Буланова под редакцией Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2024;26(4):397-434. DOI: 10.28996/2618-9801-2024-4-397-434