Лекарственно-индуцированная миопатия с острым почечным повреждением (Клиническое наблюдение)

Статин-ассоциированные мышечные симптомы (САМС) – одни из наиболее частых побочных эффектов статинов. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений повреждения мышечной ткани и уровня креатинфосфокиназы (КФК) выделяют: миалгию, миопатию, миозит, мионекроз и рабдомиолиз. Рабдомиолиз – это наиболее тяжелый и редкий побочный эффект статинов, характеризующийся нетравматическим некрозом мышц с клиническими проявлениями в виде миалгии, повышения КФК, миоглобинемии, миоглобинурии, а в некоторых случаях развитием острого почечного повреждения (ОПП). Механизмы САМС до конца неизвестны, однако выявлен ряд факторов, способствующих их возникновению, одним из которых является лекарственное взаимодействие между статинами и средствами, метаболизирующимися с помощью изоферментов цитохрома Р450. В статье представлен клинический случай лекарственно-индуцированной миопатии у пациента с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), которой получал терапию аторвастатином и циклоспорином. Пациент Н., 67 лет, июль 2023 г. – развернутый нефротический синдром (НС), креатинин крови 100 мкмоль/л, по данным нефробиопсии – ФСГС, был исключен его вторичный генез, назначалась терапия: преднизолоном 80 мг, симвастатином 40 мг, периндоприлом 2,5 мг в сутки. Через 2 месяца – ремиссия нефрита. Доза преднизолона постепенно снижалась, в июне 2024 г. – 12,5 мг/сут., на этом фоне отмечалось нарастание выраженности протеинурии и развитие острого ИМ. Проводилось лечение ИМ согласно клиническим рекомендациям, был назначен аторвастатин 80 мг/сут., увеличена доза преднизолона до 20 мг/сут. Спустя месяц – НС, выполнялась пульс-терапия глюкокортикоидами (ГК), увеличена доза преднизолона до 45 мг/сут. – без эффекта. К лечению был добавлен циклоспорин 200 мг/сут. На этом фоне отмечалось нарастание креатинина крови до 300 мкмоль/л, что трактовалось как проявление циклоспориновой токсичности, доза препарата была уменьшена в два раза, однако появилась и стала нарастать мышечная слабость до уровня пареза во всех конечностях, наблюдалось повышение уровня КФК и миоглобина в крови. Пациенту была исключена патология центральной и периферической нервной системы, развившееся состояние расценено как миопатия тяжелой степени на фоне сочетанного назначения аторвастатина и циклоспорина. После отмены препаратов отмечалось восстановление мышечной силы, нормализовались КФК, миоглобин, креатинин крови. На фоне продолженной монотерапии ГК достигнута ремиссия нефрита. С целью преодоления стероид-зависимости и поддержания ремиссии планируется назначение ритуксимаба, с целью коррекции нарушения липидного обмена – инклисирана.

1. Житникова ЛМ «Новые» статины – новые возможности для врача и пациента. РМЖ. 2011;29:1832.

2. Еганян РА Статины в первичной профилактике ишемической болезни сердца (обзор). Профилактическая медицина. 2013;16(3):37-43.

3. Кавешников ВС, Серебрякова ВН, Трубачева ИА Частота и предикторы приема статинов в общей популяции трудоспособного возраста. Российский кардиологический журнал. 2020;25(6):3920. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3920 (In Russian).

4. Newman CB, Preiss D, Tobert JA et al Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(2):38-81. DOI: 10.1161/ATV.0000000000000073.

5. Keltz E, Khan FY, Mann G Rhabdomyolysis. The role of diagnostic and prognostic factors. Muscles Ligaments Tendons J. 2019;3(4):303. DOI:10.32098/mltj.04.2013.11.

6. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2016;37(39):1790–1791. DOI:10.1093/eurheartj/ehr158.

7. Смирнова МД, Агеев ФТ Статины – старые мифы и новые факты. РМЖ. 2017;20:1421-1428.

8. Safitri N, Alaina MF, Pitaloka DAE, Abdulah R. A Narrative Review of Statin-Induced Rhabdomyolysis: Molecular Mechanism, Risk Factors, and Management. Drug Healthc Patient Saf. 2021;13:211-219 DOI: 10.2147/DHPS.S333738.

9. Schech S, Graham D, Staffa et al Risk factors for statinassociated rhabdomyolysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16(3):352-358. DOI: 10.1002/pds.1287.

10. Rlsnet.ru [Internet]. Циклоспорин (Cyclsporinum) описание. Доступно по ссылке: https://www.rlsnet.ru/activesubstance/ciklosporin-679?ysclid=m5nnc8mb2b799821569. Дата обращения 9 января 2025.

11. Смирнов АВ, Трофименко ИИ Практические вопросы применения циклоспорина в лечении гломерулопатий. Нефрология. 2010; 14(4):96-102. DOI: 10.24884/1561-6274-2010-14-4-96-102 (In Russian).

12. Гаранян ЛГ, Авагян ДВ Циклоспорин А в дерма тологии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014;17(5):8-16. DOI: 10.17816/dv36886 (In Russian).

13. Третьяк ЕБ, Ефремов ИН, Рябцева АА, Сучков СВ. Традиционные схемы терапии аутоиммунных увеитов с использованием препаратов широкого спектра действия. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2002;3(5):169-172.

14. Lennernäs H Clinical pharmacokinetics of atorvastatin. Clin Pharmacokinet. 2003;42(13):1141-60. DOI: 10.2165/00003088-200342130-00005.

15. Махатова АР, Тулеутаева РЕ Опасные и нежелательные межлекарственные взаимодействия статинов у больных кардиоваскулярной патологии. Наука и здравоохранение. 2019;(2):55-66. DOI: 10.34689/SH.2019.21.2.006 (In Russian).

16. Wolf O, Didier R, Chagué F Nephrotic syndrome and acute coronary syndrome in children, teenagers and young adults: Systematic literature review. Arch Cardiovasc Dis. 2023;116(5):282-290. DOI: 10.1016/j.acvd.2023.03.002.

17. Alfirevic A, Neely D, Armitage J et al Phenotype Standardization for Statin-Induced Myotoxicity. Clinical pharmacology and therapeutics. 2014; 96(4): 470-476. DOI:10.1038/clpt.2014.121

18. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A et al Statin-associated muscle symptoms: Impact on statin therapy – European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur. Heart J. 2015; 36: 1012–1022. DOI:10.1093/eurheartj/ehv043

19. Vinci P, Panizon E, Tosoni LM et al Statin-Associated Myopathy: Emphasis on Mechanisms and Targeted Therapy. Int. J. Mol. Sci. 2021; 22(21), 11687. DOI: 10.3390/ijms222111687

20. Thompson PD, Panza G, Zaleski A et al Statin-associated sode effects. J. Am. Coll. Cardiol. 2016; 67(20): 2395-2410. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.02.071

21. Pasternak RC, Smith SC, Bairey-Merz C et al ACC/ AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 567–572. DOI: 10.1016/s0735-1097(02)02030-2.

22. Rosenson RS, Baker SK, Jacobson T el al An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J. Clin. Lipidol. 2014, 8: 58–71. DOI: 10.1016/j.jacl.2014.03.004.

23. Iatan I, Mancini GBJ, Yeoh E et al Statin associated muscle symptoms (SAMS): strategies for prevention, assessment and management. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2023; 21(6): 423–435. DOI: 10.1080/14779072.2023.2215982

24. Simpson JP, Taylor A, Sudhan N et al Rhabdomyolysis and acute kidney injury: creatine kinase as a prognostic marker and validation of the McMahon Score in a 10-year cohort: A retrospective observational evaluation. Eur J Anaesthesiol. 2016; 33(12):906-912. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000490.

25. Omar MA, Wilson JP, Cox TS Rhabdomyolysis and HMG-CoA reductase inhibitors. Ann Pharmacother. 2001;35(9):1096-107. DOI: 10.1345/aph.10228.

26. Леонова МВ, Гайсенок ОВ, and Леонов АС Фармако генетика статинов: роль полиморфизмов метаболизирующих ферментов и транспортеров. Consilium Medicum. 2018; 20(10):20-28. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.20-28

27. Van Booven D, Marsh S, McLeod H et al Cytochrome P450 2C9-CYP2C9. Pharmacogenetics and genomics. 2010; 20(4): 277-281. DOI:10.1097/ FPC.0b013e3283349e84

28. Gluba-Brzozka A, Franczyk B, Toth PP et al Molecular mechanisms of statin intolerance. Archives of Medical Science. 2016;12(3):645-658. doi:10.5114/aoms.2016.59938.

29. Dobkin BH Underappreciated statin-induced myopathic weakness causes disability. Neurorehabilit. Neural Repair. 2005; 19: 259–263. DOI: 10.1177/1545968305277167

30. Wilke RA, Moore J, Burmester JK Relative impact of CYP3A genotype and concomitant medication on the severity of atorvastatin-induced muscle damage. Pharm. Genom. 2005, 15(6): 415–421. DOI: 10.1097/01213011-200506000-00007

31. Srivalli KMR, Lakshmi PK Overview of P-glycoprotein inhibitors: a rational outlook. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences. 2012; 48(3):353-367. DOI: 10.1590/S1984-82502012000300002

32. Phillips PS, Haas RH Statin myopathy as a metabolic muscle disease. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2008; 6: 971–978. DOI: 10.1586/14779072.6.7.971

33. Canestaro WJ, Austin MA, Thummel KE Genetic factors affecting statin concentrations and subsequent myopathy: A HuGENet systematic review. Genet. Med. 2014; 16: 810–819. DOI: 10.1038/gim.2014.41

34. Wilke RA, Ramsey LB, Johnson SG et al The clinical pharmacogenomics implementation consortium: CPIC guideline for SLCO1B1 and simvastatin-induced myopathy. Clinical pharmacology and therapeutics. 2012; 92(1): 112-117. DOI: 10.1038/clpt.2012.57