<< Вернуться к списку статей журнала
Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ
Хроническая трансплантационная нефропатия: морфологические варианты, темпы прогрессирования
Столяревич Е.С.
Аннотация: Механизмы хронической трансплантационной нефропатии (ХТН), которая является основной причиной отдаленных потерь трансплантированной почки (ТП), до настоящего времени остаются невыясненными. По современным представлениям, обязательным морфологическим признаком ХТН являются только тубулоинтерстициальный склероз и атрофия канальцев. Более специфичными, но непостоянными признаками считаются характерные изменения клубочков и сосудов (соответственно, трансплантационная гломерулопатия и фибропролиферативный васкулит), которые могут быть представлены в различных сочетаниях. Неудивительно, что клиническая картина и особенности течения ХТН также могут быть весьма полиморфными. Целью нашего исследования было изучить характерные сочетания морфологических признаков ХТН - тубулоинтерстициального склероза (ТИС), хронической трансплантационной гломерулопатии (ХТГ) и гломерулосклероза; сопоставить их с клинической картиной и оценить влияние на прогноз ХТН. Исследование проведено у 93 больных с дисфункцией трансплантата (креатинин плазмы крови 0,25 ± 0,01 ммоль/л) и морфологически верифицированной ХТН (Banff-1997). У всех больных имела место артериальная гипертония (АГ). Суточная экскреция белка составляла в среднем 1,22 ± 0,15 г/сут. Длительность наблюдения с момента биопсии составляла не менее 12 мес. (от 15 до 84 мес.). По характеру морфологической картины мы выделили следующие характерные варианты изменений: 1. ХТГ в сочетании с умеренным ТИС (1-2 ст. по Banff). 2. ХТГ в сочетании с выраженным ТИС (3 ст. по Banff). 3. Умеренный изолированный ТИС. 4. Выраженный изолированный ТИС. 5. Выраженный ТИС с гломерулосклерозом. С целью изучения клинико-морфологических корреляций и прогноза ХТН в группах больных, разделенных с учетом выделенных морфологических вариантов нефропатии, оценивали средний уровень креатинина плазмы (Pcr), протеинурии, АГ, гематурии на момент биопсии, а также скорость прогрессирования. Послед-нюю характеризовали как быстрое прогрессирование, если «почечная смерть» наступала в течение первого года после биопсии, либо медленное, если период до прекращения функции трансплантата был более 1 года. Для 1 и 2 морфологических вариантов ХТН, то есть при ХТГ с умеренным или выраженным ТИС оказалась характерна яркая клиническая картина с высокой АГ (среднее АД 126,8 мм рт. ст. и 115,8 мм рт. ст. соответственно), массивной протеинурией (3,6 г/с и 2,24 г/с) и, реже, гематурией. При 3 и 4 вариантах ХТН, то есть в группах с изолированным ТИС, клинические проявления были более скудными: протеинурия составляла в среднем, соответственно, 0,78 г/с и 0,46 г/с, что было значимо ниже, чем при 1 и 2 вариантах (р < 0,02). АГ и гематурия также были менее выраженными и встречались реже, чем в случаях ХТГ, однако эти различия не были статистически значимыми. По клиническим проявлениям промежуточное положение занимал 5 морфологический вариант, при котором имело место сочетание выраженного ТИС (ТИС 3 ст.) с гломерулосклерозом. Для этого варианта была характерна умеренная протеинурия (1,3 г/с) и выраженная АГ (среднее АД 119 мм рт. ст.). Строгой корреляции между выраженностью клинической картины и частотой быстропрогрессирующего течения ХТН выявить не удалось. Наиболее часто быстрое прогрессирование наблюдалось в случаях сочетания выраженного ТИС с гломерулярной патологией (2 и 5 варианты). Результаты проведенных исследований позволяют выделить два основных морфологических типа ХТН: гломерулярный (1 тип) и интерстициальный (2 тип), каждому из которых соответствует своя клиническая картина. Если для 1 типа (1 и 2 морфологические варианты) были характерны выраженные протеинурия и АГ и даже (в ряде случаев) гематурия, что полностью согласуется с представлениями о клинике гломерулярного поражения, то скудная клиническая картина, наблюдаемая при 3 и 5 морфологических вариантах, более свойственна тубулоинтерстициальному поражению. Таким образом, создается впечатление, что ХТН может развиваться двумя различными путями: через первичное вовлечение клубочков (ХТГ) и через доминирующее тубулоинтерстициальное поражение, к которому лишь на поздних стадиях может присоединяться вторичный гломерулосклероз. Можно думать также, что 1 и 2 морфологические варианты - последовательные стадии развития первого типа ХТН, тогда как 3, 4 и 5 - являются стадиями второго, интерстициального типа ХТН. Создается впечатление, что темпы прогрессирования не зависят от характера изначального повреждения трансплантата, то есть от морфологического варианта ХТН, а определяются лишь его стадией. Это предположение подтверждается и при анализе кривых актуариальной выживаемости трансплантатов (АВТ), построенных от момента биопсии. Независимо от предполагаемого пути развития на ранних стадиях ХТН, когда ТИС был выражен лишь умеренно (группы 1 и 3), кривые АВТ практически не различались (р > 0,5). Точно так же примерно одинаковыми (р = 0,8) были темпы прогрессирования обоих типов ХТН и на их поздних стадиях (группы 2 и 5). Отсутствие различий в скорости прогрессирования 2 типов ХТН, различающихся клинической и морфологической картинами и, вероятно, имеющих различные механизмы возникновения, позволяет предполагать и одинаковый механизм их прогрессирования через так называемые «адаптивные» сдвиги в ответ на уменьшение почечной паренхимы.
Для цитирования: Столяревич Е.С. Хроническая трансплантационная нефропатия: морфологические варианты, темпы прогрессирования. Нефрология и диализ. 2001. 3(2):141. doi:
