Подходы к лечению кардиоваскулярных заболеваний и их эффективность у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью

По общему признанию кардиоваскулярные заболевания являются основной причиной смерти больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН). Цель исследования: анализ эффективности кардиохирургических методов лечения у больных с тХПН и сочетанной кардиальной патологией, получающих заместительную почечную терапию диализом и после трансплантации почки (ТП). Материалы и методы. Изучены материалы наблюдений 86 пациентов с кардиальной патологией, из которых 38 больных получали диализную терапию, а 48 пациентов были реципиентами аллогенной почки. В группе диализных больных возраст составил 42 ± 9,7 года (22–59 лет), муж. – 60,4%. Наиболее частой кардиальной патологией в этой группе больных был инфекционный эндокардит, по поводу которого 21 из 38 больных выполнено изолированное протезирование аортального (ПАК) или митрального клапана сердца, 1 – в сочетании с супракоронарным протезированием восходящего отдела аорты (СПВА). 1 пациенту выполнено СПВА по поводу расслаивающей аневризмы аорты; 11 больным – ангиопластика (АП) со стентированием коронарных артерий в связи с ишемической болезнью сердца (ИБС), одному из них – в сочетании с ПАК. Еще 5 пациентам с ИБС выполнена аортокоронарное шунтирование, из них 3 в сочетании с протезированием аортального клапана. Результаты лечения у пациентов, получавших диализную терапию, оценивали по частоте госпитальной и отдаленной летальности (в течение 24 мес. после операции). После ТП ведущей кардиальной патологией была ИБС. 56% больных до реваскуляризации перенесли острый инфаркт миокарда (у 5 чел. – до ТП). Возраст пациентов составил 46,6 ± 7,5 года, муж. – 84%. У 46 пациентов через 70 ± 38,9 мес. (1–158 мес.) после ТП были выполнены 53 АП со стентированием и 2 АКШ. К моменту реваскуляризации лишь у 7 пациентов имела место умеренная дисфункция трансплантата. Длительность наблюдения после реваскуляризации в этой группе составила 42 ± 26,5 мес. Эффективность реваскуляризации миокарда после ТП оценивалась в раннем (первые 3 мес.) и отдаленном периодах (более 12 мес.) после восстановления коронарного кровотока. В группе диализных больных в течение 2 лет после операции умерли 10 из 38 (26%) больных, из них 1 – на госпитальном этапе вследствие полиорганной недостаточности. В отдаленном периоде летальность была связана с ОНМК (1), дисфункцией биопротеза аортального клапана (1), желудочно-кишечным кровотечением (1), сердечной недостаточностью (5), в одном случае причину смерти выявить не удалось. 4 пациентам после кардиохирургического вмешательства за указанный период была выполнена успешная ТП. У 3 из 46 (6,5%) реципиентов аллогенной почки в течение 3 мес. после АП выявились рестенозы. У 66,6% больных (32 из 48) положительный эффект реваскуляризации наблюдался более 12 мес. (в среднем 42,9 ± 27,9 мес.). У всех пациентов функция трансплантата оставалась стабильной. Умерли 7 пациентов (15,2%): 2 – от сердечной недостаточности через 8 и 10 лет после реваскуляризации, 1 – от ОНМК и 2 – от печеночной недостаточности, 1 – вследствие рака легкого, 1 – причина неизвестна. 10-летняя выживаемость больных, подвергшихся реваскуляризации, составила 75,8%, в то время как у пациентов с естественным течением ИБС этот показатель (по нашим предыдущим данным) снижался до 32,4% (p < 0,012). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возможности выполнения операций на сердце, в том числе и сложных реконструктивных вмешательств на восходящей аорте, у больных, получающих диализную терапию. Улучшение отдаленных результатов операции во многом связано с последующей адекватностью диализа и своевременной ТП. В свою очередь, после ТП в качестве эффективного метода лечения тяжелых форм ИБС может рассматриваться реваскуляризация миокарда, и в частности АП со стентированием.