Гемодиафильтрация в лечении синдрома полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных

Методы эфферентной терапии, в частности гемодиафильтрация (ГДФ), позволяют эффективно поддерживать водно-электролитный и кислотно-основной гомеостаз, снижают уровень эндотоксемии, а также способны создать условия для проведения большеобъемной инфузионной терапии и гиперкалорического питания у пациентов в критическом состоянии. Цель настоящего исследования состоит в повышении эффективности нутритивной терапии у кардиохирургических больных с полиорганной недостаточностью на фоне проведения ГДФ. В исследование включено 38 мужчин в возрасте 56,2 ± 8,3 года, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, у которых в послеоперационном периоде имели место различные осложнения. Пациенты сопоставимы по тяжести основной и сопутствующей патологий, объему оперативного вмешательства, длительности искусственного кровообращения. Состояние больных к началу исследования было критически тяжелым (APACHE II – 26 ± 4 балла) в связи с развитием полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Наблюдались сочетания сердечной, дыхательной, почечной недостаточности и расстройства сознания (сопор, кома). У всех больных имелись признаки белково-энергетической недостаточности, однако проведение полноценной энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки было проблематично ввиду дисфункции ЖКТ и необходимости ограничения объема инфузий. Пациенты ретроспективно были разделены на две группы: 20 больным проводили ГДФ (1-я группа), 18 больным – перитонеальный диализ (ПД) (2-я группа). Исследовали состояние пациентов клинически и лабораторно (количество баллов по шкале APACHE II, концентрацию мочевины, креатинина, количество белка, альбумина), оценивали осложнения, сроки пребывания больных в отделении реанимации. Больным 1-й группы выполнено 30 процедур ГДФ, средняя продолжительность процедуры 39 ± 9,0 часа. У этой группы пациентов гемодинамика отличалась большей стабильностью, необходимость в инотропной поддержке у них значительно снизилась уже в течение первой процедуры. Общая длительность инотропной поддержки в двух группах составила 132,3 ± 12,5 и 186,0 ± 16,1 часа соответственно. Длительность искусственной вентиляции легких составила 216 ± 32 и 240 ± 24 часа. В 1-й группе преднагрузка правых отделов сердца была снижена в течение 1–2 суток методом ультрафильтрации, что позволило увеличить объем парентерального питания. Улучшилась моторика ЖКТ, повысилось усвоение смеси для энтерального питания. Второй группе ПД проводился в непрерывном режиме в течение 12 ± 4 сут, возможность изменять объемы и состав инфузионной терапии появилась значительно позже, на 3–5-й день терапии. Анализ количественных показателей белкового статуса пациентов показал достоверно более высокий уровень белка/альбумина (60,3 ± 1,60/35,3 ± 1,74 г/л по сравнению с исходным 54,4 ± 2,25/31,5 ± 2,32 г/л, р < 0,005) у больных 1-й группы, не требующий коррекции донорскими препаратами, в отличие от больных 2-й группы, где уровень белка/альбумина снижался с исходного до 44,4 ± 2,35/28,5 ± 1,75 г/л, р < 0,005. Уже во время 1–2-х суток ГДФ имелась четкая тенденция к снижению уровня мочевины и креатинина в плазме крови, а также гликемии и осмолярности до нормальных значений у пациентов 1-й группы. Пациентам 2-й группы потребовалось в два раза больше времени до нормализации этих показателей и достижения возможности проведения адекватного гиперкалорического питания. Оценка состояния больных в группах по шкале APACHE II при завершении курса терапии составляла 15 ± 2 и 16,7 баллов соответственно. Осложнений, связанных с процедурами ГДФ и ПД, не наблюдалось. Проведение ГДФ позволило сократить сроки пребывания больных в реанимационном отделении на 8 ± 3 дня. В послеоперационном периоде наблюдалось четыре летальных исхода, обусловленных осложнениями основного заболевания. Таким образом, гемодиафильтрация позволила стабилизировать гемодинамику, корригировать основные показатели водно-электролитного и азотистого баланса и нивелировать негативные метаболические проявления нутритивной поддержки (гиперосмолярность, гиперазотемия, гипергликемия) у больных с полиорганной недостаточностью, перенесших кардиохирургическую операцию. Проведение ГДФ позволяет значительно сократить сроки пребывания больных в реанимационном отделении.