Практические аспекты применения антикоагулянтов непрямого действия у детей с гломерулонефритом

Аннотация

Целью нашего исследования было изучение особенностей проведения антикоагулянтной терапии варфарином у детей с гломерулонефритом (ГН). Гиперкоагуляционный статус при ГН обусловлен двумя составляющими – тромбинемией при активном воспалительном процессе и влиянием глюкокортикоидов. Применение антикоагулянтов позволяет нивелировать как побочный эффект терапии, так и риск тромботических осложнений. Необходимость длительного применения терапии, таблетированная форма, простота мониторинга антикоагулянтов непрямого действия (АНД) дают неоспоримые преимущества перед гепаринотерапией. Однако результаты применения и контроля за АНД в детской практике неоднозначны. Контролируя применение АНД, таких, как варфарин, у детей, как отечественные, так и зарубежные рекомендации определяют целевое международное нормализованное отношение (МНО) в интервале 2–3,5. Под нашим наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте 6–13 лет с гломерулонефритом. Все больные получали в качестве базисной терпи преднизолон. Среднее значение исходного показателя МНО до начала терапии составило 0,86 ± 0,02. Начальная доза варфарина составляла 2,5 мг, контроль проводился через 48 часов. У 16 больных (I группа) значение МНО было достигнуто 1,18 ± 0,02, у 10 детей (II группа) – 1,04 ± 0,02; у 6 пациентов (III группа) МНО равнялось 1,87 ± 0,09. При попытке довести МНО до рекомендованных значений в диапазоне 2–3,5 с повышением дозы варфарина до 5–10 мг у 4 больных были отмечены геморрагические осложнения в виде носовых кровотечений, меноррагий и гематом, после снижения дозы АНД эти проявления у всех больных исчезли. При повторных контролях на фиксированной дозе 2,5 мг у части пациентов колебания МНО были 1,18–1,2, именно у них концентрация РФМК в плазме по показателям ортофенантролинового теста (ОФТ) снизилась с 242 ± 22,0 до 168,5 ± 14,5 мкг/мл. Во второй группе больных на фоне применения варфарина вновь возникала гиперкоагуляция и колебания МНО составили 0,9–1,1, что потребовало увеличения дозы варфарина до 5–7,5 мг/сутки. В третьей группе отмечалось нарастание МНО до 1,8–2,3, иногда скачкообразно, что потребовало прерывистого введения препарата 1 раз в 48 часов. Заключение. Подбор дозы варфарина у детей необходимо проводить на основании изменений МНО и концентрации РФМК индивидуально (исходя из первоначального гиперкоагуляционного статуса и реакции на применение АНД в первую неделю с начала лечения). Поддержание состояния гипокоагуляции на уровне МНО 1,18–1,2 при снижении уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) эффективно для профилактики гиперкоагуляции и риска тромботических осложнений при ГН. Достижение более высоких значений МНО (более 2,0) при применении варфарина у детей может сопровождаться геморрагическими осложнениями.