Трудности дифференциальной диагностики гранулематозного тубулоинтерстициального нефрита

Гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит (ГТИН) является наиболее редкой формой острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) и, следовательно, может манифестировать острым повреждением почек (ОПП). На долю ГТИН приходится всего 0,5-0,9% случаев в спектре биопсий собственных почек, 0,6% - в биоптатах трансплантата и 6% в нефробиоптатах при интерстициальном нефрите. Выявление этого морфологического варианта ОТИН обязывает лечащего врача проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями, характеризующимися развитием гранулематозного воспаления в разных органах, что нередко сопряжено со значительными трудностями. Представленное наблюдение ГТИН у 57-летней пациентки без хронической болезни почек (ХБП) в анамнезе, с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и развившимся ОПП после старта терапии современными сахароснижающими препаратами из групп ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2) - дапаглифлозином и агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) - семаглутидом, обследование по поводу которого привело к диагностике саркоидоза с поражением легких, внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов, иллюстрирует сложности диагностического поиска в подобных случаях. Обнаруженные при морфологическом исследовании биоптата почки гранулемы не имели признаков казеозного некроза и сочетались с диффузной эозинофильной инфильтрацией почечного интерстиция, что еще более затрудняло дифференциальную диагностику между ГТИН лекарственной этиологии и саркоидозным поражением почек. Особенностью заболевания явилось не разрешившееся ОПП после отмены противодиабетических препаратов у пациентки с впервые диагностированным саркоидозом. Это послужило поводом для определения ведущей причины ГТИН при наличии двух вероятных триггеров - лекарственного повреждения почек и системного гранулематозного заболевания. Тщательный анализ клинико-морфологических проявлений заболевания позволили прийти к заключению о сочетанном генезе гранулематозного поражения интерстиция. Обсуждаются особенности течения ГТИН при саркоидозе и при лекарственном поражении почек. Отмечается, что представленное наблюдение является первым описанием ГТИН при использовании комбинации препаратов из групп иНГЛТ-2 и агонистов рецепторов ГПП-1. В связи с одновременным появлением ОПП и признаков саркоидоза обсуждается возможность развития лекарственно-индуцированной саркоидоз-подобной реакции. Сложности в выделении ведущего фактора развития заболевания в данном случае не помешали инициировать патогенетическую терапию системными ГКС с достижением быстрого положительного эффекта: отмечены снижение креатинина крови и положительная клинико-рентгенологическая динамика легочного процесса.

1. Shah K.K., Pritt B.S., Alexander M.P. Histopathologic review of granulomatous inflammation. Journal of Clinical Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases. 2017. 7:1-12. http://dx.doi.org/10.1016/j.jctube.2017.02.001

2. Aleckovic-Halilovic M., Nel D., Woywodt A. Granulomatous interstitial nephritis: a chameleon in a globalized world. Clinical Kidney Journal. 2015. 8(5):511-515. doi: 10.1093/ckj/sfv092

3. Shah S., Carter-Monroe N., Atta M.G. Granulomatous interstitial nephritis. Clin Kidney J. 2015. 8(5):516-523 doi: 10.1093/ckj/sfv053

4. Joss N., Morris S., Young B. et al. Granulomatous interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007. 2 (2):222-230. doi: 10.2215/CJN.01790506

5. Janssen U., Naderi S., Amann K. Idiopathic granulomatous interstitial nephritis and isolated renal sarcoidosis: Two diagnoses of exclusion. SAGE Open Medicine. 2021. 9:1-6. doi: 10.1177/20503121211038470

6. Figueiredo A.C., Rodrigues L., Sousa V. et al. Granulomatous interstitial nephritis: a rare diagnosis with an overlooked culprit. BMJ Case Rep. 2019. 12(8):e229159. doi: 10.1136/bcr-2018-229159

7. Bergner R., Lőffler C. Renal sarcoidosis: approach to diagnosis and management. Curr Opin Pulm Med. 2018. 24:513-520. doi: 10.1097/MCP.0000000000000504

8. Gorsane I., Zammouri A., Hajji M. et al. Renal involvement in sarcoidosis: Prognostic and predictive factors. Nephrol Ther. 2022. 18(1):52-58. doi: 10.1016/j.nephro.2021.08.001

9. Robson M.G., Banerjee D., Hopster D. et al. Seven cases of granulomatous interstitial nephritis in the absence of extrarenal sarcoid. Nephrol Dial Transplant. 2003. 18:280-284 doi: 10.1093/ndt/18.2.280

10. Leehey D.J., Rahman M.A., Borys E. et al. Acute Kidney Injury Associated With Semaglutide. Kidney Med. 2021. 3(2):282-285. doi: 10.1016/j.xkme.2020.10.008

11. Advera Health Analytics, Inc. (2020) “FAERS Adverse Event, Acute Kidney Injury, Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) Analogues Classification Comparison Report.” Evidex. https://www.adverahealth. com/explorer/#/druggroup/drugclass/A10BJ/pivot/ROR?event id=10069339. Accessed April 24, 2020.

12. Sharma T., Paixao R., Villabona C. GLP-1 agonist associated acute kidney injury: A case report and review. Diabetes & Metabolism Volume. 2019. 45(5):489-491. doi: 10.1016/j.diabet.2017.12.002

13. Pratley R.E., Aroda V.R., Lingvay I. et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2018. 6(4):275-286. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30024-X

14. Phadke G., Kaushal A., Tolan D.R. et al. Osmotic nephrosis and acute kidney injury associated with SGLT2 inhibitor use: a case report. Am J Kidney Dis. 2020. 76:144-147. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.01.015

15. Pleros C., Stamataki E., Papadaki A. et al. Dapagliflozin as a cause of acute tubular necrosis with heavy consequences: a case report. CEN Case Rep. 2018. 7:17-20, doi: 10.1007/s13730-017-0283-0

16. Konta Y., Saito E., Sato K. et al. Tubulointerstitial Nephritis after Using a Sodium-glucose Cotransporter 2 Inhibitor. Intern Med. 2022. 61(21):3239-3243. doi: 10.2169 /internalmedicine.9011-21

17. Gariani K., de Seigneux S., Moll S. Acute Interstitial Nephritis After Treatment With Liraglutide. Originally published online December 5, 2013. 2014 by the National Kidney Foundation, Inc. http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.10.057

18. Chopra A., Nautiyal A., Kalkanis A. et al. Drug-Induced Sarcoidosis-Like Reactions. Chest. 2018. 154(3):664-677. doi: 10.1016/j.chest.2018.03.056

19. Cohen Aubart F., Lhote R., Amoura A. et al. Drug-induced sarcoidosis: an overview of the WHO pharmacovigilance database. J Intern Med 2020. 288:356-362. doi: 10.1111/joim.12991

20. Miedema J., Nunes H. Drug-induced sarcoidosis-like reactions. Curr Opin Pulm Med. 2021. 27:439-447. doi:10.1097/MCP.0000000000000800