Влияние обеспеченности врачами-нефрологами на качество оказываемой медицинской помощи больным с заболеваниями почек

Своевременность взятия на программный гемодиализ является одним из важных критериев оценки работы нефрологической службы и прогноза выживаемости больных, и зависит он, прежде всего, от эффективности диспансеризации больных с заболеваниями почек, раннего выявления ХПН, преемственности между консервативной нефрологией и службой заместительной почечной терапии (ЗПТ) и наличия гемодиализных мест. Как показал анализ по г. Астане, процент терминальной ХПН у больных с впервые выявленных почечной недостаточностью в момент взятия на гемодиализ, прогрессивно растет: в 2001 году - 43%, 2004 г. - 81% (Жузжанов, Туганбекова, Магзумова, 2005). Цель работы: Провести анализ обеспеченности кадрами амбулаторно-поликлинического звена в г. Астана, эффективности диспансеризации и причин поздней диагностики ХПН у больных с заболеваниями почек в Республике Казахстан. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ течения заболевания 200 больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД) в гемодиализных центрах г.г. Астаны, Алматы, Шымкент. Результаты и обсуждение. Проведенный анализ показал, что анамнеза как такового в более чем половине случаев у пациентов данной категории нет. Пациенты зачастую считают себя больными с того момента, когда решается вопрос о взятии на ПГД, и это для них становится полной неожиданностью, так как раньше они считали себя вполне «здоровыми» людьми. Этот факт обусловлен, с одной стороны, особенностью течения заболеваний почек, наличием латентных форм, маскировкой клинических проявлений почечной недостаточности вследствие неспецифичности жалоб пациентов, а также компенсаторными механизмами, за счет которых нередко больной с уровнем креатинина до 500-600 мкм/л может чувствовать себя вполне удовлетворительно. В то же время, ретроспективный анализ показал, что: - на диспансерном учете при известном диагнозе ХГН не состояли 74% из наблюдавшихся на учете у терапевта пациентов; лишь в 53% больные получали иммуносупрессивную терапию, иногда в недостаточной дозе, длительность которой составляла в основном от 2 недель до 1 месяца, и одной из главных причин прекращения иммуносупрессивной терапии, со слов пациентов, является отсутствие диспансеризации или формальное ее проведение, а также дефицит нефрологов городского амбулаторного звена; - у больных с гломерулонефритами врачами не всегда проводится адекватная нефропротективная (ингибиторы АПФ, статины) терапия, что ведет к быстрому прогрессированию заболевания и к ХПН; - на додиализной стадии ХПН в большинстве случаев не проводится коррекция анемии (препаратами железа, эритропоэтином), артериальной гипертензии до целевого уровня, что является плохим прогностическим критерием выживаемости больных на гемодиализе; - в 80% случаев у больных, страдающих заболеваниями почек, диагноз ХПН выставлен только в терминальной стадии, в связи с чем взятие на гемодиализ производилось в экстренном порядке, в декомпенсированной стадии тХПН, что повышает риск осложнений и смертности на гемодиализе; - нет преемственности между стационаром и поликлиникой; - лишь у 2 больных (1%) из 200 диагноз подтвержден морфологически. Обеспеченность врачами-нефрологами звеньев первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) крайне низкая: например, в столице Казахстана, население которой стремительно растет за счет миграции (неофициальная статистика насчитывала в 2006 году около 700 тысяч населения), на весь город в 2005 году был единственный нефролог на 0,5 ставки, в 2006 году выделено 1,4 ставки нефролога в поликлиниках города. Департаментом здравоохранения г. Астана в настоящее время разработан план мероприятий по развитию нефрологической службы, открывается нефрологический кабинет, создана нефрологическая комиссия, разработаны положения о нефрологической службе, нефрологическом кабинете, нефрологической комиссии, об амбулаторном гемодиализе. Организована школа нефролога под эгидой Ассоциации врачей - нефрологов Казахстана (председатель - Канатбаева А.Б.). С 1 по 31 мая этого года усилиями врачей всех специальностей проводится скрининг хронической болезни почек среди диспансерных групп населения города, по данным которого будет рассчитана потребность во врачах-нефрологах ПМСП. Следующим этапом станет создание оптимальной модели нефрологической службы на основе улучшения обеспеченности гемодиализными местами, совершенствования лабораторной и патоморфологической диагностики болезней почек, улучшения качества оказываемой помощи нефрологическим больным и повышения преемственности между звеньями нефрологической службы. Вывод. В Казахстане в настоящее время отсутствует налаженная служба консервативной нефрологии, особенно амбулаторно-поликлинической, нет преемственности и координации между звеньями нефрологии, включая поликлинику, нефрологические отделения и отделения гемодиализа, что приводит к поздней диагностике ХПН и низкой выживаемости больных. Одним из направлений развития нефрологической службы может стать развитие сети городских нефрологических кабинетов по примеру г. Астана и создание региональных обучающих школ для нефрологов по примеру гг. Астаны, Алматы, и школ для пациентов с заболеваниями почек.