Анемия является наиболее ранним и частым осложнением хронической почечной недостаточности (ХПН) и обычно развивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 60-40 мл/мин, хотя может наблюдаться и на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). Анемия вносит существенный вклад в высокую кардио-васкулярную смертность, характерную для больных ХПН, как уже находящихся на заместительной терапии, так и ожидающих диализа. В отличие от других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, нефрогенная анемия является потенциально изменяемым фактором. Коррекция анемии эритропоэз-стимулирующими препаратами существенно снижает заболеваемость и смертность больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ), уменьшает и практически устраняет потребность в гемотрансфузиях, улучшает качество жизни и социальную реабилитацию больных. Анемия при ХБП носит характер гипорегенераторной, нормохромной и нормоцитарной, со сниженным числом ретикулоцитов, и имеет множественный генез. Основными причинами развития анемии при ХПН являются недостаток выработки эндогенного эритропоэтина (ЭПО), уменьшение срока жизни эритроцитов в условиях уремического окружения (гемолиз), дефицит железа. Таким образом, почечную анемию можно характеризовать как гипорегенераторную (ЭПО-дефицитную) с признаками гемолиза и дефицита железа. Ведущее значение в развитии анемии при ХПН принадлежит дефициту эндогенного ЭПО. Уремии свойственен не столько абсолютный, сколько относительный дефицит эндогенного ЭПО. Концентрация ЭПО в крови больных ХПН во много раз ниже, чем у больных с такой же тяжестью анемии другой этиологии. В доэритропоэтиновую эру проблема лечения анемии решалась главным образом путем гемотрансфузий, применения препаратов железа и андрогенов. Внедрение в клиническую практику с конца 80-х годов прошлого века препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) революционным образом изменило подход к коррекции нефрогенной анемии, как и представления об адекватности диализной терапии в целом. Результаты рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали, что их применение позволяет устранить анемический синдром и уменьшить потребность в гемотрансфузиях у пациентов как на преддиализной стадии, так и на ГД, снизить заболеваемость и смертность больных за счет сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений при соблюдении рекомендованных целевых значений уровня гемоглобина [1]. Немаловажное значение имеет повышение качества жизни, улучшение когнитивных функций и возможность сохранения трудоспособности. Профилактика и коррекция анемии рчЭПО предотвращает и/или способствует обратному развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, а также снижает увеличенный вследствие анемии сердечный выброс.

Последние достижения в области техники гемодиализа стимулировали дополнительный интерес к проблеме формирования постоянного сосудистого доступа для обеспечения заместительной почечной терапии. На сегодняшний день наибольший успех в этой области может быть достигнут при тесном взаимодействии специалистов нефрологического, гемодиализного и хирургического отделений. Раннее начало эксплуатации вновь сформированного постоянного сосудистого доступа нередко связано с увеличением частоты соответствующих осложнений. В данной статье приводится обзор причин нарушения функции артериовенозных фистул на этапе их созревания, профилактика которых позволит улучшить показатели выживаемости сосудистых доступов у пациентов на гемодиализе.

Обследовано 19 больных (12 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 19 до 71 года с морфологически верифицированным пауцииммунным АНЦА-ассоциированным быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Патогенетическая иммуносупрессивная терапия включала комбинацию кортикостероидов и цитостатиков. У части больных проводились сеансы плазмафереза, а также при выраженной почечной дисфункции - сеансы гемодиализа. Эффект терапии констатирован у 15 из 19 больных и проявился снижением уровня креатинина крови с 790 (400; 1025) до 200 (120; 320) мкмоль/л и протеинурии с 0,9 (0,5; 2,2) до 0,16 (0,06; 0,8) г/сут, а также прекращением микрогематурии. У 8 из 11 больных, нуждавшихся в гемодиализе, последний был прекращен в связи с восстановлением почечной функции. Успех терапии не зависел от частоты экстраренальных проявлений, выраженности почечной недостаточности, а также, по данным морфологического исследования, от степени экстракапиллярной реакции. Основным предиктором ответа на терапию явилась степень выраженности гломерулосклероза. В данном случае эффект терапии ограничился частичной ремиссией и частичным регрессом почечной функции.

У беременных, страдающих хроническими заболеваниями почек (ХЗП), прогноз как в отношении течения основного заболевания, так и в отношении исхода беременности в целом является относительно благоприятным. Основными факторами, определяющими акушерский исход и вероятность отрицательного влияния беременности на течение заболевания почек, являются исходная функция почек и уровень АД, независимо от характера почечной патологии. Лишь при определенных нозологических формах, таких, как системная склеродермия, узелковый полиартериит, системная красная волчанка (СКВ) с высокой степенью активности, тяжелые формы хронического гломерулонефрита (ХГН), определяющую роль играет сам характер заболевания почек. Этой категории больных беременность противопоказана, так же как и пациенткам с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью любой этиологии и/или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Сорок три пациента на гемодиализе, получавших рекомбинантный эритропоэтин альфа, были рандомизированы на группы с разными методами внутривенного введения декстрана железа: а) единоразово общую дозу, б) болюсами по 500 мг или в) болюсами по 100 мг до достижения общей дозы. Дозы декстрана железа были рассчитаны, исходя из имеющихся значений гемоглобина пациентов до достижения требуемого уровня гемоглобина. Пациенты удовлетворяли критерию отбора для внутривенного введения декстрана железа при значениях сывороточного ферритина менее 100 пг/мл либо сывороточного ферритина от 100 до 200 пг/мл при насыщении трасферрина ≤19%. Критериями исключения являлись предшествующая терапия декстраном железа, интоксикация алюминием либо гемотрансфузии во время исследования. Проведенный статистический анализ сроков достижения максимального гемоглобина, острых побочных реакций, отсроченных побочных реакций не выявил различий между тремя группами. Инфузия общей дозы декстрана железа безопасна, удобна, менее дорогостоящая и при этом столь же эффективна, как и инфузии дробных доз. Michael Auerbach, James Winchester, Abdul Wahab, Kim Richards, Mark McGinley, Franesa Hall, John Anderson, and Gary Briefel. A randomized trial of three iron dextran infusion methods for anemia in EPO-treated dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 1: 81-86. Перевод с английского Д.В. Трощанского. Получено 21.10.1996; принято к печати 18.07.1997. Поддержано образовательным грантом AMGEN, Inc, Thousand Oaks, CA. Перевод печатается с разрешения обладателя авторских прав.

Здравоохранение Республики Башкортостан понесло тяжелую утрату. 15 мая 2007 года не стало заслуженного врача, отличника здравоохранения республики, Героя Социалистического Труда СССР, кавалера орденов Ленина, «Знак Почета» Мастуры Фахрутдиновны Сакаевой. Имя Мастуры Фахрутдиновны Сакаевой известно в Республике Башкортостан и за ее пределами. М.Ф. Сакаева родилась 15 января 1916 года в деревне Табанлы-Куль Буздякского района БАССР в семье крестьянина. После окончания Башкирского медицинского института в 1941 году была мобилизована и работала в военных госпиталях, а затем в республиканском госпитале для инвалидов Великой Отечественной войны, где работала до 1947 года ординатором урологического отделения. Прямо со студенческой скамьи, молодая женщина сразу окунулась в атмосферу ужасающего горя, которое может принести только война. Ей пришлось пережить голод, безмерную усталость, сложные операции. Начмедом в Уфимском эвакогоспитале, где работала М.Ф. Сакаева, оказался один из крупнейших специалистов по урологии - профессор Первого Московского медицинского института И.М. Эпштейн, который стал наставником и привил молодому доктору увлеченность своей специальностью. Она никогда не была равнодушной к чужой боли, потому, наверное, и выбрала профессию врача. Среди спасенных ею в госпиталях можно насчитать сотни. С 1947 года до ухода на заслуженный отдых в 1990 году работала в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова. Машенька, как тогда называли коллеги молодую целеустремленную женщину, дотошно изучала свою новую специальность. Впоследствии в 50-е годы она становится первой заведующей отделением урологии, а в 1970-е годы - и отделением нефрологии. Когда ей, заведующей урологическим и нефрологическим отделением, поручили создание отделения гемодиализа (одного из первых семи в бывшем Союзе), это потребовало колоссальной энергии, смелости, предприимчивости, смекалки. Одно дело - «выбить» новый аппарат, совсем другое - освоить его. На кафедре урологии ЦОЛИУВ больницы им. С.П. Боткина, где училась Сакаева, тогда тоже делали только первые шаги в освоении технически сложного аппарата «Искусственная почка». В 1963 году была проведена длительная подготовка открытия отделения гемодиализа. Первый сеанс ГД в республике был проведен 15 января 1964 года - в день рождения Мастуры Фахрутдиновны. С этого момента начался новый этап в развитии специализированной медицинской помощи гемодиализа в Республике Башкортостан, новый научный поиск, борьба за жизнь каждого больного. В 1965 году впервые в бывшем Союзе в отделении был применен аппарат «Искусственная почка» больному с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью. С 1977 года с установкой многоместного аппарата «Искусственная почка» было начато программное лечение больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Всю жизнь она была практиком, ее опыта хватило бы не на одну диссертацию, ее статьи, которых насчитывается более 50, опубликованы даже в медицинской энциклопедии, отражены в хронике истории развития гемодиализа в России. На протяжении всей трудовой деятельности М.Ф. Сакаева проявляла прекрасные организаторские способности, целеустремленность, новаторство, умение сплотить и повести за собой людей, внесла неоценимый вклад в развитие республиканского здравоохранения. Оглядываясь на пройденный жизненный путь М.Ф. Сакаевой, можно с уверенностью сказать, что это было время становления и расцвета ее как яркой, сильной, незаурядной личности, обладающей твердым целеустремленным характером, большим творческим потенциалом и многогранным талантом. Она являла собой яркий пример беззаветного и честного служения избранному делу - урологии, нефрологии, гемодиализу и здравоохранению в целом. Опытный высококвалифицированный врач, она подготовила сотни специалистов, работающих в Республике Башкортостан и за ее пределами. Ее широкий кругозор не только в области любимой профессии, но и ее мудрость - лучший пример для подражания. Сегодня ее ученики - это врачи высшей квалификационной категории, кандидаты и доктора медицинских наук, продолжающие совершенствовать методы лечения различных урологических, нефрологических заболеваний и гемодиализа. Высокий профессионал, талантливый организатор, но главное - наш любимый Учитель! С ее именем связана целая эпоха в системе Башкирского здравоохранения. Ее стремление к решению актуальной проблемы медицины - урологии, нефрологии и гемодиализа - для многих из нас стало основой выбора профессии. Специалист с большой буквы, «врач от Бога», она внесла неоценимую лепту в закладку фундамента для дальнейшего развития республиканского здравоохранения. Благодаря ее усилиям сегодня внедрены и поставлены на поток большинство современных высокотехнологичных видов специализированной медицинской помощи, а диализная служба республики занимает достойное место в России и продолжает стремительно развиваться. Перестало биться сердце учителя и просто доброго человека, которого так будет теперь нехватать всем, кто ее знал, уважал и любил. Жизнь и многогранная плодотворная деятельность Мастуры Фахрутдиновны на благо Отечества навсегда останутся в благодарной памяти ее друзей, коллег, учеников, пациентов.

Фуросемид часто используют для коррекции водно-электролитных нарушений. Кроме диуретического действия он обладает способностью увеличивать синтез оксида азота, влияет на кинетику кальция в кардиомиоцитах. Однако его воздействие на сердечно-сосудистую систему при патологии почек изучено недостаточно. Целью работы являлось исследование влияния фуросемида на гипертрофию миокарда и авторитмическую сократительную активность воротной вены крыс, подвергнутых 5/6 нефрэктомии (НЭ). Эксперименты выполнены на взрослых (масса: 210-230 г) самцах крыс Wistar. Исследованы: 1) контрольные ложно-оперированные крысы (n = 12); 2) крысы, подвергнутые НЭ, не получавшие фуросемид (n = 13); 3) крысы с НЭ, получавшие через 2 недели после операции ежедневно через зонд 20 мг/кг фуросемида (n = 12); 4) крысы с НЭ, получавшие через 2 недели после операции ежедневно 120 мг/кг фуросемида (n = 11). Модель экспериментальной хронической почечной недостаточности (ХПН) создавали посредством поэтапного (с интервалом в одну неделю) удаления 5/6 массы почечной паренхимы. В ходе эксперимента животных содержали на стандартной диете и свободном доступе к питьевой воде. Забой осуществляли через 2 месяца после НЭ декапитацией. Сократительную активность воротной вены (ВВ) регистрировали in vitro в растворе Кребса в изометрическом режиме (с помощью механо-электрического преобразователя). Биохимическое исследование сыворотки крови проводили унифицированными методами. Определяли уровни мочевины, креатинина, неорганического фосфора. Для оценки выраженности гипертрофии миокарда использовали формулу индекса гипертрофии, равную отношению массы миокарда к массе тела животного (мг/г). Через 2 месяца после НЭ у крыс, не получавших фуросемид, увеличивались мочевина (Ur: 16,6 ± 1,3 ммоль/л, p < 0,001), креатинин (Cr: 0,14 ± 0,02 ммоль/л, p < 0,05), неорганический фосфор (Pi: 3,21 ± 0,72 ммоль/л, p<0,001) в сыворотке крови по сравнению с контролем (Ur: 4,4 ± 0,6 ммоль/л; Cr: 0,08 ± 0,02 ммоль/л, Pi: 1,8 ± 0,05 ммоль/л), отмечали гипертрофию миокарда (в среднем на 60,0 ± 8,0%, p < 0,001), регистрировали увеличение частоты и существенное снижение амплитуды фазнотонических сокращений ВВ (в среднем на 42,0 ± 6,0% относительно контроля, p < 0,01). У крыс с НЭ, получавших как 20 мг/кг (Ur: 9,6 ± 1,5 ммоль/л; Cr: 0,10 ± 0,2 ммоль/л; Pi: 2,54 ± 0,35 ммоль/л), так и 120 мг/кг (Ur: 12,9 ± 2,5 ммоль/л; Cr: 0,12 ± 0,03 ммоль/л; Pi: 2,44 ± 0,81 ммоль/л) фуросемида уремия была выражена в меньшей степени, чем в группе с НЭ, не получавшей препарат (p < 0,01 во всех случаях). Кроме того, у животных получавших фуросемид, гипертрофия миокарда была выражена в меньшей степени, чем у крыс с уремией, не получавших диуретик (p < 0,01). Существенного различия по этому показателю между группами 3 и 4 выявлено не было. Применение фуросемида независимо от дозы предотвращало также увеличение частоты спонтанных сокращений и снижение амплитуды фазнотонических сокращений ВВ, типичное для крыс с экспериментальной ХПН. Таким образом, наши результаты показали, что фуросемид в дозе 20 мг/кг и 120 мг/кг не только замедляет развитие уремии, но и оказывает протективное воздействие на сердечно-сосудистую систему крыс с НЭ, проявляющееся в уменьшении выраженности гипертрофии миокарда и предотвращении снижения сократительной активности воротной вены.

Проблема кардио-ренальных взаимоотношений при нарушениях функции почек у лиц с первичной артериальной гипертензией (АГ) остается недостаточно изученной. Особенно актуален вопрос о поиске методов коррекции метаболических и функциональных нарушений при первичной АГ, осложненной хронической почечной недостаточностью. Показано, что у больных АГ существенно снижена продукция оксида азота (NO), который служит не только мощным вазодилататором, но и защищает сосудистую стенку от патологической перестройки. Для оценки эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса используют измерение уровня стабильных метаболитов NO (нитратов и нитритов) в сыворотке крови или моче. В условиях организма в качестве метаболитов NO преобладают нитраты, которые в отличие от других метаболитов не подвергаются быстрым изменениям во время забора и хранения крови. Следует отметить, что основной задачей терапии при АГ является не только нормализация артериального давления (АД), но и активизация функции эндотелия, увеличение синтеза NO, что позволит снизить риск развития осложнений АГ. Существует предположение, что введение в рацион соевого белка способствует нормализации АД. Целью нашего исследования являлась оценка концентрации нитратов в сыворотке крови, уровня АД и индекса гипертрофии миокарда левого желудочка (ИГЛЖ) у спонтанно-гипертензивных крыс линии SHR, подвергнутых нефрэктомии (НЭ), на фоне стандартной диеты и при разном количестве соевого белка в рационе. В работе использованы взрослые самцы SHR следующих экспериментальных групп: 1) контрольная группа - ложно-оперированные животные, получавшие стандартную диету (20% белка животного происхождения, n = 8); 2) крысы с НЭ, получавшие стандартную диету (n = 8); 3) крысы с НЭ, получавшие малобелковую соевую диету (10% соевого изолята SUPRO-760, n = 9); 4) рысы с НЭ, получавшие высокобелковую соевую диету (50% соевого изолята SUPRO-760, n = 7). Животные всех групп получали питьевую воду ad libitum. Операцию по удалению 5/6 массы почечной паренхимы проводили в два этапа с интервалом в одну неделю. На первом этапе удаляли 2/3 левой почки, на втором - всю правую почку. Крыс забивали через два месяца после НЭ методом декапитации. Перед забоем у них измеряли среднее системное АД на хвосте манжеточным методом. Содержание нитратов (NO-3, мг/л) в сыворотке крови, взятой во время забоя, оценивали методом капиллярного электрофореза на приборе «Капель-103» (НПО «Люмекс»). По результатам измерения массы тела и массы миокарда левого желудочка рассчитывали ИГЛЖ (ИГЛЖ = масса миокарда/масса тела, мг/г). Результаты экспериментов показали, что после НЭ различное количественное содержание соевого белка в диете оказывало разнонаправленное действие на уровень нитратов. Малобелковая диета снижала, а высокобелковая - повышала уровень NO-3 в сыворотке крови (0,49 ± 0,04 и 1,10 ± 0,03 мг/л соответственно, по сравнению с контролем 0,76 ± 0,02 мг/л, во всех случаях p < 0,001). Интересно, что у крыс с НЭ, получавших стандартную диету, уровень нитратов (0,81 ± 0,07 мг/л) значимо от контроля не отличался. В то же время у животных на стандартной диете НЭ вызывала рост АД по сравнению с контролем (во 2-й группе: 220 ± 10 мм рт. ст.; в контрольной группе: 165 ± 5 мм рт. ст., p < 0,001). Введение соевого белка в диету крыс с НЭ имело выраженный антигипертензивный эффект: уровень АД составлял 170 ± 5 мм рт. ст. в 3-й и 180 ± 5 мм рт. ст. в 4-й группах, что достоверно отличалось от значений АД во 2-й группе (в обоих случаях p < 0,001). Содержание животных, как на малобелковой, так и на высокобелковой соевой диетах замедляло развитие гипертрофии миокарда у крыс с НЭ (ИГЛЖ составлял 3,26 ± 0,03 в 3-й и 3,69 ± 0,07 в 4-й группах, что было достоверно ниже значения ИГЛЖ во 2-й группе (4,23 ± 0,25), p < 0,001 в обоих случаях). Таким образом, введение соевого белка в пищевой рацион спонтанно-гипертензивных крыс после НЭ оказывало выраженное антигипертензивное и кардиопротективное действие. В то же время, уровень нитратов в сыворотке крови зависел от количества соевого белка в суточном рационе животных. Уровень нитратов повышался после НЭ только при высокобелковой соевой диете, и снижался - при малобелковой. Результаты данного исследования показали, что замена животного белка в диете на соевый может рассматриваться в качестве возможного кардиопротективного средства при АГ, осложненной хронической почечной недостаточностью. Механизм влияния соевого белка на АД и уровень нитратов сыворотки крови остается неясным. Этот вопрос требует дальнейшего исследования.

Весь раздел в формате PDF

Целью исследования явилось изучение распространенности и характера нарушений фосфорно-кальциевого обмена, а также зависимость этих изменений от различных факторов в додиализном периоде ХБП. В исследование были включены 53 больных (20 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 58,4 года) с ХБП и СКФ от 60 до 15 мл/мин без указаний на массивную стероидную терапию в прошлом, наличие системных заболеваний и активного воспалительного процесса (СРБ > 10 мг/л), без онкопатологии и поражения печени. У всех пациентов определяли посредством двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) МПК в трех точках (предплечье, бедро и позвоночник) методом, исследовали уровни альбумина, кальция, фосфора, интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), щелочной фосфатазы (ЩФ) плазмы, показатели КЖР. Подсчитывался индекс массы тела (ИМТ) и СКФ (по формуле Сockroft). Нормальная МПК выявлена у 13,2% обследованных, остеопения - у 52,8%, остеопороз - у 34%. Проведенное исследование подтвердило, что наиболее информативным местом для исследования МПК является предплечье. Выявлена достоверная зависимость (р от 0,005 до 0,30) МПК от уровня СКФ, возраста (снижение МПК у старых пациентов было более выраженным), пола (женщины в возрасте старше 40 лет), степени и продолжительности ацидоза, приема метаболитов вит. Д3, ИМТ. Адинамическая болезнь скелета (сочетание снижения МПК, нормального или повышенного уровня кальция сыворотки и низких уровней иПТГ и ЩФ) выявлена у 11,3% больных. У 4 пациентов в возрасте старше 70 лет (1 мужчина и 3 женщины) выявлен старческий остеопороз или остеопения без признаков АБК или ВГПТ. У 43 больных имели место признаки ВГПТ различной степени тяжести. Таким образом, нарушение фосфорно-кальциевого обмена возникает на додиализной стадии ХПН и требует дифференцированного подхода к назначению препаратов кальция, фосфат-байндеров и активных метаболитов Д3.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена возникают на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП), приводят к развитию уремической остеодистрофии, которая проявляется снижением минеральной плотности костей (МПК), более выраженным в периферических отделах скелета (кости предплечья). Остеопения и остеопороз могут сочетаться с сердечно-сосудистой кальцификацией и приводить к снижению выживаемости пациентов. Цель работы: определить распространенность и факторы, связанные с развитием остеопении/остеопороза в додиализном периоде хронической болезни почек (ХБП). Пациенты и методы. У 82 пациентов с ХБП в додиализном периоде определена МПК предплечья методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). МПК считается нормальной при значениях Т-критерия (число среднеквадратических отклонений от «пиковой» костной массы) более -1; значения Т-критерия от -1 до -2,5 соответствуют остеопении (умеренному снижение МПК) и менее -2,5 - остеопорозу (значительному снижению МПК). В обследованной группе было 28 мужчин и 54 женщины среднего возраста 45,2 ± 12,4 лет (от 19 до 76). Пациенты с 1-й стадией ХБП составляли 4,9%, 2-й - 38,5%, 3-й - 35,8%, 4-й - 19,8%, 5 стадией - 1,2%. 53,1% страдали хроническим гломерулонефритом, 22,2% - диабетической нефропатией, 13,4% - системными заболеваниями соединительной ткани и васкулитами. 30,8% пациентов получали глюкокортикостероиды, в ряде случаев в сочетании с цитостатиками. У всех пациентов определена скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, электролиты крови, щелочная фосфатаза, у 44 - паратиреоидный гормон (ПТГ). 60 пациентам выполнена допплер-эхокардиография с оценкой кальцификации аортального и митрального клапанов, 40 пациентам - суточное мониторирование ЭКГ и АД. Средние значения корректированного кальция сыворотки составляли 2,41 ± 0,15 ммоль/л, фосфата 1,23 ± 0,27, произведения кальций × фосфор (Са × Р) - 2,95 ± 0,64 ммоль2/л2, СКФ по MDRD 54,1 ± 24,0 мл/мин., МПК предплечья по Т-критерию - (-0,89 ± 1,30). Результаты. Нормальная МПК выявлена у 60,5% обследованных пациентов, остеопения - у 28,4%, остеопороз - у 11,1%. При корреляционном анализе выявлено, что более низкие значения МПК отмечались при низкой СКФ по MDRD (Rs = 0,25; p = 0,026), высоких значениях креатинина (Rs = -0,23; p = 0,033), фосфата сыворотки (Rs = - 0,28; p = 0,009), произведения Са × Р (Rs = -0,25; p = 0,023), наличии уплотнении и кальцификации митрального клапана (Rs = -0,30; p = 0,021), наличия суправентрикулярных групповых экстрасистол при мониторировании ЭКГ (Rs = -0,36; p = 0,039). Заключение. Остеопения и остеопороз часто встречаются у пациентов с ХБП в додиализном периоде. Низкая МПК отмечается при снижении СКФ, высоких значениях фосфора и произведения Са × Р, сочетается с уплотнением и кальцификацией митрального клапана.

Пациенты с заболеваниями почек нуждаются в постоянном врачебном контроле. Особенно сложным для практической реализации представляется учет больных хронической болезнью почек (ХБП) на додиализных стадиях. Основу созданного регистра больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в Новосибирской области составили больные с нарушениями функции почек вне зависимости от стадии, что является основной отличительной особенностью. Реорганизация нефрологической службы в Новосибирской области выявила необходимость создания системы учета и динамического контроля за пациентами с ХБП. Формирование потока нефрологических пациентов на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе, а также схема движения в отделение гемодиализа до 1994 г. (создание единой службы нефрологии, диализа и регистра ХПН) представлена на рис. 1. Поступление больных с терминальной ХПН в отделение хронического гемодиализа носило экстренный характер, что влияло на прогноз и не позволяло определять потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Отчеты ЛПУ не содержали данных о количестве пациентов с ХПН. Чтобы изменить сложившуюся ситуацию, после создания регистра нами была разработана организационная схема движения пациентов с ХБП и информационная технология, сопровождающая процесс их ведения (рис. 2). Видна определенная роль регистра как основного звена аккумулирующего информацию и передающего ее на следующие организационные уровни. Больные с ХБП 4-5 стадий постоянно наблюдаются врачом регистра, что позволило свести к минимуму процент экстренного поступления больных на ЗПТ. Компьютерная программа «Регистр больных ХПН» создала условия документальной преемственности при оказании помощи больным с ХПН. На основе анализа данных удалось индивидуализировать лечебный процесс с максимальной объективизацией и персонификацией, составлять статистические отчеты, а также обеспечить преемственность медицинской помощи. Новая схема движения пациентов со сниженной функцией почек, принятая в рамках настоящего исследования, позволила максимально полно выявлять больных, что создало предпосылки для обсуждения вопросов эпидемиологии ХПН в Новосибирской области.

Цель. Оценить состояние эндотелиальной функции, активацию тромбоцитов, состояние плазменного и антикоагулянтного звеньев гемостаза у больных с разными стадиями хронической болезни почек (ХБП). Материал: под наблюдением находились 38 пациентов ХБП III-IV ст. и 40 пациентов с ХБП V стадии на программном гемодиализе (ГД) в течение 6,8 ± 4,24 лет. Методы: оценка функционального состояния эндотелия с помощью биохимических маркеров - ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), тканевого активатора плазминогена (t-PA), эндотелина-1, оценка морфофункциональной активации и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена по Клауcсу, активности антитромбина-III (АТ-III), уровня D-димера. Результаты. Как видно из таблицы 1 у больных с ХБП V ст. выявлен достоверно (p < 0,001) более высокий уровень PAI-1 (5,69 ± 0,24 ед./мл) в сравнении с больными ХБП III-IV ст. (5,19 ± 0,16 ед./мл); уровень эндотелина-1 составил соответственно 0,63 ± 0,09 нг/мл и 0,34 ± 0,03 нг/мл (p < 0,001). Уровень t-PA находился в пределах нормы в обеих группах и не имел существенных различий (р < 0,01). При исследовании системы гемостаза выявлено, что у больных, находящихся на ГД, также как и у больных с ХБП III-IV ст. имеются морфологические признаки активации тромбоцитов. Достоверно повышена сумма активных форм тромбоцитов и увеличено число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, за счет образования внутрисосудистых агрегатов малого размера (2-3 тромбоцита в агрегате). В обеих группах больных повышена концентрация фибриногена. Не выявлено достоверного снижения уровня эндогенного антикоагулянта, однако значения АТ-III находятся на нижней границе референтных величин. Более половины больных с ХБП III-IV ст (58%) имели повышенный уровень D-димера, в то время как у больных, находящихся на ГД, маркер повышенного внутрисосудистого свертывания выявлен у трети пациентов (33%). При этом достоверных различий в показателях гемостаза между группами больных не выявлено. Заключение. В обеих группах больных выявлена дисфункция эндотелия, на фоне которой дисбаланс в комплексе PAI-1/t-PA характеризуется нарушением активности фибринолитической системы. Однако у больных с ХБП V ст. выявлено более значимое угнетение протеолитической системы в сравнении с больными с ХБП III-IV ст., проявляющееся выявлением D-димера в значительно меньшем проценте случаев (33% против 58% соответственно). У больных как с ХБП III-IV ст., так и у больных, находящихся на ГД, выявлена активация тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, что сопровождается повышением уровня фибриногена и может приводить к выраженным нарушениям реологических свойств крови.

Цель исследования. Оценить частоту нарушения обмена железа при хронической болезни почек (ХБП) III-IV стадий у больных хроническим гломерулонефритом (ГН) и ГН при системных заболеваниях (системные васкулиты, СКВ), вклад иммунного воспаления в развитие дефицита железа и клиническое значение его коррекции при лечении анемии. Материалы и методы. В исследование включены 200 больных с III-IV стадиями ХБП, среди них 155 - хроническим ГН и 45 - ГН при системных заболеваниях: 33 СКВ и 12 разными формами системного васкулита. Продолжительность ХБП от начала нарушения функции почек составила в среднем 5 лет. В зависимости от стадии ХБП и этиологии все больные, вошедшие в исследование, были рандомизированы в 3 группы. 1 группу составили 123 больных хроническим ГН, среди них 73 с ХБП III стадии, и 50 с ХБП IV стадией. В группу 2 включены 45 больных с системными заболеваниями: 30 больных с III и 15 - с IV стадиями ХБП. Группа 3 (группа сравнения) состояла из 32 больных: 17 с III и 15 больных с IV стадиями ХБП. Больные группы 3, за время наблюдения (24-48 месяцев) по личной мотивации препараты эпоэтина и железа не применяли. Стадии ХБП определяли по критериям NKF K/DOKI (2002), при этом СКФ рассчитывали по формуле MDRD. У всех больных кроме показателей красной крови, исследовали сывороточный ферритин, насыщение трансферрина железом (TSAT), а также С-реактивный белок. Результаты исследования и их обсуждение. Анемия (Hb < 11,5 г/дл у женщин и Hb < 12 г/дл у мужчин) выявлена у 140 (70% больных), из них у 116 (82,9%) она сочеталась с гипохромией. Во всех группах больных частота дефицита железа увеличивалась по мере прогрессирования почечной недостаточности. Нарушение обмена железа на III стадии выявлялось главным образом среди больных системными заболеваниями (группа 2) - у 98% больных с анемией по сравнению с 25% и 33% больных хроническим ГН (группы 1 и 3). Среди больных с IV стадией гипоферремия отмечалась практически во всех группах с частотой 100%. Анемия у больных с системными заболеваниями (2 группа) c III стадией ХБП характеризовалась сочетанием снижения TSAT ниже 18% с нормальным или повышенным уровнем сывороточного ферритина (разница с группами больных ХГН достоверна), т. е. имела черты АХЗ, при которой отмечался относительный дефицит железа из-за ретенции железа в макрофагах под влиянием воспалительных цитокинов. По мере нарастания почечной недостаточности у больных этой группы развивается абсолютный дефицит железа, как и практически у всех больных с IV стадией ХБП. У большинства больных 2 группы выявлялось повышенное содержание белка острой фазы воспаления - С-реактивного белка и низкий ретикулоцитарный индекс, что подтверждает роль гиперпродукции провоспалительных цитокинов не только в нарушении метаболизма железа, но и в нарушении костномозговой продукции эритроцитов. Об этом свидетельствуют выявленная нами у больных 2 группы связь между выраженностью гипоферремии, величиной протеинурии и повышенным уровнем С-реактивного белка. Лечение анемии было проведено нами у 119 больных с уровнем Hb < 11 г/дл. При этом у 57 больных 1 группы и 23 из 44 больных 2 группы с наличием абсолютной гипоферремии (ферритин < 100 мкг/л, TSAT < 20%) сначала проводили коррекцию дефицита железа в течение 2-х недель, а затем, на фоне продолжающего введения железа, применяли эпоэтин. Причем больным 1 группы с III стадией ХБП препараты железа назначали внутрь - мальтофер 200 мг/день, больным IV стадии и больным 2 группы независимо от стадии - внутривенно - венофер 100-200 мг/неделю. Для достижения целевого уровня гемоглобина (12,1 ± 0,75 г/дл) у больных системными заболеваниями потребовались на 30-50% более высокие дозы эпоэтина и железа, вводимого только внутривенно. У больных ХБП не только со средне-тяжелой (ХБП III стадия), но и с тяжелой степенью почечной недостаточности (ХБП IV стадия) улучшились показатели качества жизни: отмечено повышение физической активности, улучшение когнитивных функций, уменьшение депрессии по сравнению с больными, которым эпоэтин и железо не вводились. При динамическом наблюдении за больными, у которых удалось поддерживать целевой уровень Hb, нами отмечено статистически значимое торможение скорости прогрессирования почечной недостаточности по сравнению с группой контроля, которым лечение анемии не проводили.

Своевременность взятия на программный гемодиализ является одним из важных критериев оценки работы нефрологической службы и прогноза выживаемости больных, и зависит он, прежде всего, от эффективности диспансеризации больных с заболеваниями почек, раннего выявления ХПН, преемственности между консервативной нефрологией и службой заместительной почечной терапии (ЗПТ) и наличия гемодиализных мест. Как показал анализ по г. Астане, процент терминальной ХПН у больных с впервые выявленных почечной недостаточностью в момент взятия на гемодиализ, прогрессивно растет: в 2001 году - 43%, 2004 г. - 81% (Жузжанов, Туганбекова, Магзумова, 2005). Цель работы: Провести анализ обеспеченности кадрами амбулаторно-поликлинического звена в г. Астана, эффективности диспансеризации и причин поздней диагностики ХПН у больных с заболеваниями почек в Республике Казахстан. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ течения заболевания 200 больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД) в гемодиализных центрах г.г. Астаны, Алматы, Шымкент. Результаты и обсуждение. Проведенный анализ показал, что анамнеза как такового в более чем половине случаев у пациентов данной категории нет. Пациенты зачастую считают себя больными с того момента, когда решается вопрос о взятии на ПГД, и это для них становится полной неожиданностью, так как раньше они считали себя вполне «здоровыми» людьми. Этот факт обусловлен, с одной стороны, особенностью течения заболеваний почек, наличием латентных форм, маскировкой клинических проявлений почечной недостаточности вследствие неспецифичности жалоб пациентов, а также компенсаторными механизмами, за счет которых нередко больной с уровнем креатинина до 500-600 мкм/л может чувствовать себя вполне удовлетворительно. В то же время, ретроспективный анализ показал, что: - на диспансерном учете при известном диагнозе ХГН не состояли 74% из наблюдавшихся на учете у терапевта пациентов; лишь в 53% больные получали иммуносупрессивную терапию, иногда в недостаточной дозе, длительность которой составляла в основном от 2 недель до 1 месяца, и одной из главных причин прекращения иммуносупрессивной терапии, со слов пациентов, является отсутствие диспансеризации или формальное ее проведение, а также дефицит нефрологов городского амбулаторного звена; - у больных с гломерулонефритами врачами не всегда проводится адекватная нефропротективная (ингибиторы АПФ, статины) терапия, что ведет к быстрому прогрессированию заболевания и к ХПН; - на додиализной стадии ХПН в большинстве случаев не проводится коррекция анемии (препаратами железа, эритропоэтином), артериальной гипертензии до целевого уровня, что является плохим прогностическим критерием выживаемости больных на гемодиализе; - в 80% случаев у больных, страдающих заболеваниями почек, диагноз ХПН выставлен только в терминальной стадии, в связи с чем взятие на гемодиализ производилось в экстренном порядке, в декомпенсированной стадии тХПН, что повышает риск осложнений и смертности на гемодиализе; - нет преемственности между стационаром и поликлиникой; - лишь у 2 больных (1%) из 200 диагноз подтвержден морфологически. Обеспеченность врачами-нефрологами звеньев первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) крайне низкая: например, в столице Казахстана, население которой стремительно растет за счет миграции (неофициальная статистика насчитывала в 2006 году около 700 тысяч населения), на весь город в 2005 году был единственный нефролог на 0,5 ставки, в 2006 году выделено 1,4 ставки нефролога в поликлиниках города. Департаментом здравоохранения г. Астана в настоящее время разработан план мероприятий по развитию нефрологической службы, открывается нефрологический кабинет, создана нефрологическая комиссия, разработаны положения о нефрологической службе, нефрологическом кабинете, нефрологической комиссии, об амбулаторном гемодиализе. Организована школа нефролога под эгидой Ассоциации врачей - нефрологов Казахстана (председатель - Канатбаева А.Б.). С 1 по 31 мая этого года усилиями врачей всех специальностей проводится скрининг хронической болезни почек среди диспансерных групп населения города, по данным которого будет рассчитана потребность во врачах-нефрологах ПМСП. Следующим этапом станет создание оптимальной модели нефрологической службы на основе улучшения обеспеченности гемодиализными местами, совершенствования лабораторной и патоморфологической диагностики болезней почек, улучшения качества оказываемой помощи нефрологическим больным и повышения преемственности между звеньями нефрологической службы. Вывод. В Казахстане в настоящее время отсутствует налаженная служба консервативной нефрологии, особенно амбулаторно-поликлинической, нет преемственности и координации между звеньями нефрологии, включая поликлинику, нефрологические отделения и отделения гемодиализа, что приводит к поздней диагностике ХПН и низкой выживаемости больных. Одним из направлений развития нефрологической службы может стать развитие сети городских нефрологических кабинетов по примеру г. Астана и создание региональных обучающих школ для нефрологов по примеру гг. Астаны, Алматы, и школ для пациентов с заболеваниями почек.

Актуальность. Имеются разноречивые данные о диагностических возможностях ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в определении изменений плотности костной массы у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе (ПГД). Также недостаточно исследована возможность мониторинга этими двумя методами динамики остеопении и остеопороза. Цель исследования. Оценить эффективность комбинации рентгеновской абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии в выявлении и мониторировании остеопороза и остеопении у пациентов, находящихся на ПГД. Материалы и методы. В 2006-2007 гг. ПНИЛ СГМА «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» на базе отделения хронического гемодиализа МЛПУ Клиническая больница №1 г. Смоленска провело пятикратную комплексную денситометрию: рентгеновскую абсорбциометрию дистальных костей предплечья на аппарате DTS-200 (Дания), УЗ-денситометрия пятки и дистальных костей предплечья аппаратом «Остеодин», фирмы Биосс (Россия) и УЗ-денситометрия дистальных костей предплечья и фаланги 3 пальца кисти на аппарате «Омнисепс» 7000 (Израиль). Кратность денситометрии составляла 1 раз в 6 месяцев. Оценивали Т-критерий как величину отклонения от пиковой и костной массы. Обследовано 96 пациентов: 47 мужчин (48,9%) и 49 женщин (51,1%), средний возраст 47,7 ± 10,8 лет, диализный возраст 54,9 ± 39,5 мес. Всем пациентам проводился бикарбонатный диализ 3 раза в неделю на аппаратах «Innova».Обработку результатов проводили методами математической статистики Statistica for Windows v5.5a. Структура причин терминальной ХПН была распределена следующим образом: 72,92% (n = 70) гломерулонефрит, 13,54% (n = 13) поликистоз, 6,25% (n = 6) диабетическая нефропатия, 4,17% (n = 4) пиелонефрит, и в остальных 3,12% (n = 3) гипоплазия, синдром Альпорта. Оценка по Т-критерию распределялась по 5 градациям: больше нормы (Т > 1,0); норма (Т: 1, -1); остеопения (Т: -1, -2); остеопороз (Т: -2, -2,5); тяжелый остеопороз (Т < -2,5). Результаты. По данным рентгенологической абсорбциометрии средним показателем Т-критерия в исследовательской группе был -1,32 ± 0,19; из них норма выявлена в 20,83% (n = 20) случаев; остеопения - в 32,29% (n = 31); остеопороз - в 18,75% (n = 18); осложненный остеопороз - в 1,04% (n = 1); выраженный остеопороз - в 17,71% (n = 17). При анализе данных УЗ-денситометрии пятки наблюдали нарастание остеодистрофии с ростом показателями Тсред: с -1,0 ± 0,14 до -1,72 ± 0,2 (за 6 месяцев), норма с 32,29% (n = 3) уменьшилась до 17,71% (n = 17); остеопения снизилась с 51,04% (n = 49) до 44,79% (n = 43). Увеличилось количество случаев остеопороза у больных: с 10,42% (n = 10) до 37,5% (n = 36). По данным УЗ-денситометрии предплечья также наблюдали тенденцию к снижению Т-критерия: с -1,72 ± 0,23 до -1,84 ± 0,21. Также снижалось количество больных с нормальной пиковой костной массой: с 25% (n = 24) до 14,58% (n = 14) и пациентов с остеопенией: с 51,04% (n = 49) до 47,92% (n = 46). Соответственно увеличилось количество больных с остеопорозом с 6,25% (n = 6) до 19,79% (n = 19) и с Т-критерием от -2,5 и ниже: от 16,67% (n = 16) до 17,71% (n = 17). В анализе данных УЗ-денситометрии фаланги 3 пальца кисти выявлен Т-критерий средний -1,98 ± 0,24, где норма составляла лишь 15,8% (n = 14) остеопения 51,04% (n = 49); остеопороз 12,50% (n = 12), тяжелый остеопороз с Т менее -2,5 найден в 23,96% (n = 23) случаев. Выводы. Наблюдается нарастание остеодистрофических процессов, имеющих различную степень выраженности, у больных с терминальной ХПН. Методы рентгенологической абсорбциометрии и УЗ-денситометрии имеют высокую чувствительность в выявлении остеопении и остеопороза у больных с терминальной ХПН, находящихся на ПГД. С учетом особенностей методики УЗ-денситометрии (косвенная оценка плотности костной массы) необходимо 2-х компонентное исследование на начальном этапе совместно с рентгенологической абсорбциометрией. На последующих этапах повторные ультразвуковые исследования целесообразно проводить для 2-х или 3-х костных локализаций для уменьшения погрешности УЗ-денситометрий.

В настоящее время в развитии диализной помощи наметилось два пути: крупные амбулаторные центры, субсидируемые из областного бюджета, и отделения диализа районных больниц, бюджет которых зависит от бюджета данного города или района. Прежде чем говорить о перспективах, хотелось бы остановиться на реалиях сегодняшнего дня. Итак, амбулаторные центры диализа - это центры, созданные, как правило, на коммерческой основе и заключившие договор с министерством здравоохранения данной области о 100% бюджетном финансировании. В такой системе есть много преимуществ: эти центры оснащены современной диализной аппаратурой, развернуты на 12-16 диализных мест, работают в четыре смены, а значит, охватывают большое количество больных. Имея областное финансирование, они живут безбедно, а их персонал получает достойную зарплату. Казалось бы идеальный вариант, обеспечивающий выход из тяжелейшего состояния с диализной помощью больным хронической почечной недостаточность. Но это лишь первый взгляд. Центры диализа называются «амбулаторными», а это значит, что они не имеют «своих» коек - первый минус. Отбор больных в Центры очень строгий, чуть какая «зацепка» или осложнение - «вы нам не подходите» - второй минус. Больным проводится «стандартный» бикарбонатный диализ, не предусматривающий и никаких «движений» вправо или влево. Появилась сопутствующая или параллельная патология - «это не наше», обращайтесь к своему врачу. А острая почечная недостаточность? Вот вам еще минусы. Таким образом, у нас появились лечебные учреждения, которые в медицинских кругах стали называть «фабриками», а диализных больных этих центров - «спортсменами». Какова же ситуация с отделениями диализа, созданными на местах за муниципальные деньги. Муниципальные деньги, т.е. муниципальный бюджет, эти понятия говорят сами за себя. На муниципальные деньги особенно не развернешься, поэтому они, простите за каламбур, развернуты на 6 диализных мест, и работать им разрешено в две смены, а кое-где и в одну. Отбирать больных они не могут, так как приходится брать всех больных, которые по разным причинам не подходят центрам диализа, а это значит, - самый тяжелый контингент, да и зарплата у сотрудников - обычная тарифная сетка. Казалось бы, все плохо, но нет худа без добра. Создание отделений диализа помогает охватить «заместительной почечной терапией» всех без исключения больных, и не только с хронической почечной недостаточностью, но и с острой почечной недостаточностью, полностью выпадающей из поля зрения амбулаторных центров. Лечение ОПН проводится в тесном сотрудничестве с реаниматологами. Тяжелый контингент больных дает возможность использовать различные методы «заместительной почечной терапии», в том числе и такие, как гемодиафильтрация, а также, при необходимости, другие методы эфферентной детоксикации: гемо- и лимфосорбцию, дискретный и мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и т. д. Наличие в отделении «своих» коек дает возможность госпитализировать больных для подготовки к диализной терапии (формирование артерио-венозной фистулы, подбор гипотензивных препаратов, проведение додиализной гемокорригирующей терапии), а также больных с различными осложнениями, связанными или не связанными с сеансами диализа. Коечный фонд помогает также больным из сельской местности, особенно в зимний период, без перерыва продолжать лечение. Как оказалось, на практике и амбулаторные центры диализа не могут обойтись без коек отделений диализа районных больных, так как от осложнений никто не застрахован, амбулаторный ли это центр или отделение районной больницы. Поэтому эти два лечебных подразделения самой судьбой предназначены жить и существовать вместе, помогая и дополняя, друг друга. Заключение: учитывая, что и центры диализа, и отделения диализа районных больниц выполняют фактически одну задачу - проведение заместительной почечной терапии больным с почечной недостаточностью, хотелось, чтобы Министерство здравоохранения Московской области повернулось лицом к нуждам муниципальных отделений диализа и дало возможность оказывать специализированную квалифицированную помощь больным на всех уровнях здравоохранения, не деля их на «своих» и «чужих». Особенно это касается содержания коечного фонда. Так как в Приказе МЗ РФ № 254 ничего не говорится о статусе этих коек, то на местах ломают голову: «Как их назвать?» - Нефрологические, урологические, хирургические или как-то еще. Почему-то никого не устраивает, что это койки отделения диализа и предназначены для больных, которым проводится заместительная почечная терапия. Может быть, Министерство здравоохранения РФ и здесь возьмет инициативу в свои руки и расставит все точки над «i».

Во всем мире растет количество больных с почечной патологией и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Уточнение закономерностей эпидемиологии ХПН способствует разработке методов профилактики и консервативной терапии, позволяющих контролировать течение болезни [Смирнов А.В., и соавт., 2003]. Цель работы: изучить уровень, динамику, структуру и частоту развития ХПН при отдельных заболеваниях почек (ЗП) у взрослого (старше 18 лет) населения Республики Татарстан. Источник: официальные и специально разработанные дополнительные формы отчетности за 2000-2005 гг. Проведенный анализ выявил тенденцию к росту распространенности ЗП (без учета «прочих заболеваний») со 154 случаев на 10 тыс. населения в 2000 г. до 171 в 2005 г., прирост уровня ЗП составил 16,2% за 5 лет или 3,2% в год. Распространенность ХПН за 2000-2005 гг. при среднем уровне 436,3 случая на 1 млн. населения выросла с 332 до 607 случаев. Средняя частота исходов ЗП в ХПН составила 2,7% (883 ХПН из 33230 ЗП), возросла с 2,2% в 2000 г. до 3,5% в 2005 г. Выявлена тенденция опережающего прироста ХПН - 17,0% в год над приростом ХБП - 3,2% в год. Наиболее высокая частота формирования ХПН зарегистрирована при волчаночном нефрите - у 32,5% больных, острой почечной недостаточности - у 17,9%, хроническом гломерулонефрите - у 12,7% больных, амилоидозе почек - у 9,7%, диабетической нефропатии - у 9,2%. Относительно редко исход в ХПН отмечен у больных хроническим пиелонефритом (2,2%), мочекаменной болезнью (1,4%) и гипертонической нефропатией (1,9%). В структуре причин ХПН 1-е место занял пиелонефрит, 2-ое - хронический гломерулонефрит, 3-е - диабетическая нефропатия, 4-е - мочекаменная болезнь и 5-е - гипертоническая нефропатия. Эти 5 заболеваний обусловили 773 случая ХПН (86,2%) из 896. Пиелонефрит, мочекаменная болезнь и гипертоническая нефропатия, несмотря на низкую частоту исходов в ХПН, вошли в число наиболее частых причин ХПН ввиду высокого уровня распространенности. С учетом полученных данных, актуально углубленное изучение причин роста уровня заболеваемости ЗП и ХПН, факторов риска прогрессирования ЗП в ХПН, а также внедрение в общую врачебную практику методов профилактики и нефропротекции.

Представленная работа основана на данных о больных детях и подростках с хронической почечной недостаточностью (ХПН) по Свердловской области на 31 декабря 2006 года. Результаты обобщения и анализа дают необходимое представление о состоянии и дальнейших перспективах научно-обоснованного планирования и развития нефрологической помощи детям. По заданию МЗ РФ с 2000 года проводилась работа по выявлению детей, страдающих ХПН, в г. Екатеринбурге и Свердловской области с целью создания единого регистра пациентов, страдающих данной патологией. В 2004 году на базе ОДКБ № 1 г. Екатеринбурга было открыто отделение детского диализа на 8 мест, оснащенное 6 аппаратами для проведения сеансов гемодиализа и 1 аппаратом для автоматического перитонеального диализа. В настоящее время в этом отделении наблюдается 58 детей с ХПН I-III стадии, из них додиализная стадия ХПН - у 45 человек, диализная терапия 10 пациентов (гемодиализ - 8, перитонеальный диализ - 2), трансплантация почки - 3. Распространенность ХПН различных стадий в Свердловской области составила 54,3 на 1 млн. детского населения. Причинами ХПН у большинства исследуемых пациентов явились наследственные и врожденные заболевания ОМС и только у 7 детей они носили приобретенный характер. ХПН с одинаковой частотой наблюдалась как у мальчиков, так и у девочек. Возраст наблюдаемых детей от 11 месяцев до 18 лет (средний возраст 11 ± 4,65 лет). Следует отметить, что более половины обследуемых пациентов страдают патологией почек с первых месяцев жизни. Длительность наблюдения за детьми составляет от 8 мес. до 15 лет. В настоящее время в Свердловской области у 8 детей имеет место терминальная почечная недостаточность. Причины ее развития у данных пациентов были следующие: обструктивные уропатии (гидронефроз или уретерогидронефроз, рефлюкс-нефропатия на фоне двухсторонних ПМР IV-V степени, осложненные вторичным хроническим пиелонефритом, неоднократно оперированные) - 3; гломерулонефрит - 2, причем у одной пациентки 15 лет наблюдался острый быстро-прогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит с наличием в 87% клубочков «полулуний»; рецидивирующий гемолитико-уремический синдром - 1; дисплазия почек - 2. Возраст пациентов с тХПН колеблется от 5 до 18 лет. Продолжительность предшествующий патологии органов мочевой системы в среднем составила 9,5 лет. На диспансерном учете в отделении детского диализа находится трое детей после трансплантации почки: б-ая К., 17 лет - проведена родственная трансплантация в 2001 году от матери девочки; б-ая К., 13 лет - проведена аллотрансплантация в 2003 году, в сентябре 2005 года - криз отторжения трансплантата, в настоящее время девочка получает программный гемодиализ и находится в листе ожидания на повторную трансплантацию почки; б-ой Ф., 8 лет - проведена родственная трансплантация в 2005 году. В настоящее время в листе ожидания на трансплантацию почки находятся 2 ребенка. Таким образом, необходимо обратить внимание не только на дальнейшее развитие детской диализной службы Свердловской области, но и на развитие службы консервативной нефрологии и ранней перинатальной диагностики, что позволит своевременно выявлять и адекватно лечить больных с врожденной и приобретенной патологией органов мочевой системы.

Весь раздел в формате PDF

Сердечно-сосудистая патология, важным аспектом которой является кальцификация сосудов - основная причина смерти у пациентов хронической болезнью почек (ХБП). Рентгенологическое определение кальцификации брюшной аорты является простым и доступным методом, позволяющим оценить кальцификацию количественно. Целью работы являлось изучение распространенности кальцификации брюшной аорты у пациентов в додиализном периоде ХБП и определения факторов, с ней связанных. Материалы и методы обследования. Кальцификация брюшной аорты изучена у 82 пациентов в додиализном периоде ХБП (1-4 стадии). Обследовано 34 мужчины и 48 женщин, средний возраст которых составлял 52,7 ± 12,7 лет (22-77). У 34,1% пациентов диагностирован хронический гломерулонефрит, у 29,3% диабетическая нефропатия, у 19,6% - системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, у 9,8% - гипертоническая болезнь. ИБС обнаружена у 36,6%, сердечная недостаточность у 32,9% больных. Всем пациентам определяли концентрации корректированного на альбумин кальция, фосфата сыворотки, произведение кальций-фосфор (СахР), «интактного» паратиреоидного гормона (ПТГ), общей щелочной фосфатазы. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. На боковых рентгенограммах поясничного отдела позвоночника определяли суммарную протяженность кальцификации передней и задней стенок аорты на уровне 1-4 поясничных позвонков. 58 пациентам выполнена эхокардиодопплерография, 68 пациентам для определения минеральной плотности костей - рентгенограммы кистей с оценкой суммарной толщины корковых слоев 2-й пястной кости. При статистическом анализе использовали ранговые корреляции Спирмена и для сравнения долей в группах пациентов - ÷2-критерий. Результаты. Кальцификация брюшной аорты выявлена у 31,7% пациентов. По данным корреляционного анализа длина кальцификации аорты была больше у лиц старшего возраста (Rs = 0,36; p < 0,001), при более высоких уровнях ПТГ (Rs = 0,35; p = 0,006), ЩФ (Rs = 0,39; p = 0,003), фосфата сыворотки (Rs = 0,27; p = 0,015), Са x Р (Rs = 0,26; p = 0,031), более низкой СКФ (Rs = -0,39; p < 0,001). Выраженность кальцификации аорты обратно коррелировала с уровнем альбумина сыворотки (Rs = 0,36; p < 0,001), толщиной корковых слоев 2-й пястной кости рентгенологически (Rs = -0,24; p = 0,043), и прямо с наличием кальцификации сердечных клапанов (Rs = 0,33; p = 0,013), размерами правого предсердия (Rs = 0,30; p = 0,022), толщиной задней стенки левого желудочка (Rs = 0,26; p = 0,045). Чаще кальцификация аорты наблюдалась у пациентов с сахарным диабетом (÷2 = 9,8; p = 0,017), при наличии клинических признаков сердечной недостаточности (÷22 = 5,25; p = 0,022), отмечалась тенденция к большей частоте кальцификации аорты у пациентов с ИБС (÷22 = 3,47; p = 0,065). Заключение. Кальцификация аорты довольно часто встречается у пациентов ХБП. Она более выражена у пациентов старшего возраста, с высокими значениями фосфора и произведения кальций × фосфор, биохимическими признаками гиперпаратиреоза, низкой СКФ, при наличии сахарного диабета, сердечной недостаточности. Кальцификация аорты сочеталась с кальцификацией сердечных клапанов, гипертрофией левого желудочка, признаками остеопороза, найденными рентгенологически.

Дуплексное сканирование почечных артерий и вен является неинвазивным, недорогим, достаточно информативным и востребованным ультразвуковым исследованием в повседневной клинической практике. Целью исследования явилось изучение изменений почечной гемодинамики в зависимости от стадии хронической болезни почек (ХБП). Методы исследования: 113 больным (40 мужчин, 73 женщины, средний возраст - 45,2 ± 7,6 лет) с хронической болезнью почек (классификация NKF K/DOQI, 2002) проведена допплерография сосудов почек со спектральным анализом на аппарате SSD-ALOKA 2000 по стандартной методике с использованием конвексного датчика 3,5 МГц. Скорость клубочковой фильтрации определяли по формуле MDRD. 1 ст. ХБП имели 21 больной (средний возраст - 34,6 ± 7,5 лет, средняя СКФ - 95,4 м ± 8,2 л/мин/1,73 м2, средняя продолжительность гипертензии в группе - 7,8 ± 2,3 лет). 2 ст. ХБП - 44 больных (средний возраст - 43,6 ± 2,3 лет, средняя СКФ - 72,3 ± 2,9 мл/мин/1,73 м2, средняя продолжительность гипертензии в группе - 7,4 ± 1,9 лет). 3 ст. ХБП имели 36 больных (средний возраст - 49,5 ± 3,5 лет, средняя СКФ - 47,2 ± 3,5 мл/мин/1,73м2, средняя продолжительность гипертензии в группе - 13,5 ± 2,6 лет). 4 ст. ХБП - 12 больных (средний возраст - 53,2 ± 9,8 лет, средняя СКФ - 23,8 ± 4,0 мл/мин/1,73 м2, средняя продолжительность гипертензии в группе - 14,5 ± 6,8 лет). Больные с 5 стадией ХБП, находящиеся на гемодиализе, больные с вазоренальной гипертензией и диабетической нефропатией не были включены в исследование. Результаты. По мере снижения функции почек имело место постепенное ухудшение внутрипочечного кровотока (снижение максимальной систолической (Vmax) и минимальной диастолической (Vmin) скоростей) на уровне сегментарных, междолевых и дуговых артерий, причем наиболее резкая, статистически значимая разница скоростей была обнаружена между больными с 3-ей и 4-ой стадиями ХБП; также имело место постепенное повышение индексов почечного сосудистого сопротивления (1-ст. ХБП - RI сегм. арт. 0,61 ± 0,01, RI междол. арт. 0,61 ± 0,01, RI дуг. арт. 0,61 ± 0,02; PI сегм. арт. 1,03 ± 0,03, PI междол. арт. 1,06 ± 0,05, PI дуг. арт. 1,02 ± 0,03; 2-ст. ХБП - RI сегм. арт. 0,64 ± 0,02, RI междол. арт. 0,64 ± 0,01, RI дуг. арт. 0,62 ± 0,01; PI сегм. арт. 1,12 ± 0,05, PI междол. арт. 1,1 ± 0,04, PI дуг. арт. 1,04 ± 0,04; 3-ст. ХБП - RI сегм. арт. 0,66 ± 0,03, RI междол. арт. 0,65 ± 0,01, RI дуг. арт. 0,62 ± 0,02; PI сегм. арт. 1,17 ± 0,06, PI междол. арт. 1,15 ± 0,02, PI дуг. арт. 1,15 ± 0,03; 4-ст. ХБП - RI сегм. арт. 0,75 ± 0,06, RI междол. арт. 0,75, ± 0,02, RI дуг. арт. 0,72 ± 0,01; PI сегм. арт. 1,45 ± 0,04, PI междол. арт. 1,55 ± 0,05, PI дуг. арт. 1,42 ± 0,02). Заключение. Повышение почечного сосудистого сопротивления по мере снижения функции почек является отражением постепенно нарастающего гломеруло- и интерстициального склероза. Предложенное к использованию в настоящее время понятие хронической болезни почек можно применять и для формирования представлений о состоянии внутрипочечной гемодинамики в зависимости от уровня СКФ.

Ежегодно в мире увеличивается доля больных с терминальной почечной недостаточностью, обусловленной диабетической нефропатией. Проведение заместительной почечной терапии таким больным осложняется выраженной кардиоваскулярной патологией и характеризуется меньшей выживаемостью на гемодиализе. Цель исследования. Сравнить некоторые параметры сердечно-сосудистой системы и почечного кровотока у больных с диабетической нефропатией и нефропатиями недиабетической этиологии без выраженного нарушения функции почек. Материалы и методы. Сравнивали показатели эхокардиографии и допплер-сонографии сосудов почек в двух группах больных, идентичных по возрасту, степени и продолжительности артериальной гипертензии и уровню клубочковой фильтрации. В 1-ую группу входили 26 больных с сахарным диабетом I типа, осложнившегося диабетической нефропатией различной степени тяжести. 2-ую группу составили 30 больных хроническими заболеваниями почек (у 26,4% больных диагностирован хронический гломерулонефрит, у 58,1% - хронический пиелонефрит, у 9,2% - поликистоз почек и у 6,3% больных - хронический тубуло-интерстициальный нефрит). Средний возраст в 1-ой группе - 46,9 ± 12,3 лет, средняя продолжительность гипертензии - 12,8 ± 3,6 лет, среднее систолическое АД (САД) - 178,4 ± 16,2 мм рт. ст., среднее диастолическое АД (ДАД) - 113,7 ± 11,8 мм рт. ст., средняя СКФ в группе - 70,2 ± 6,9 мл/мин/1,73 м2. Средний возраст во 2-ой группе - 46,5 ± 7,6 лет, средняя продолжительность гипертензии - 12,2 ± 6,2 лет, среднее САД - 178,2 ± 25,4 мм рт. ст., среднее ДАД - 108,1 м ± 9,2 мм рт. ст., средняя СКФ в группе - 72,3 ± 4,2 мл/мин/1,73 м2. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при индексе массы миокарда (ИММЛЖ) ≥ 125г/м2 у мужчин и ИММЛЖ ≥ 110 г/м2 у женщин. Почечный сосудистый кровоток исследовали при помощи допплерометрии почечных сосудов со спектральным анализом на уровне сегментарных и междолевых артерий. Результаты. Больные 1-ой группы характеризовались достоверно более высокими цифрами холестерина, мочевой кислоты и более низким гемоглобином по сравнению с больными 2-ой гр. ГЛЖ в 1-ой группе имели 50%, а во 2-ой группе - 41,7% больных. ИММЛЖ в 1-ой гр. составил 125,3 ± 11,2 г/м2, а во 2-ой гр. - 100,3 ± 5,2 г/м2 (p < 0,05). Показатели почечного сосудистого сопротивления были также достоверно выше в группе больных с диабетической нефропатией (RI сегмент. арт. - 0,71 ± 0,02, PI сегмент. арт. - 1,45 ± 0,04, RI междолев. арт. - 0,72 ± 0,01, PI междолев. арт. - 1,44 ± 0,03 в 1-ой гр. против RI сегмент арт. - 0,65 ± 0,01, PI сегмент. рт. - 1,14 ± 0,02, RI междолев. арт. - 0,66 ± 0,01, PI междолев. арт. - 1,17 ± 0,05 во 2-ой гр., p < 0,01 для всех). Заключение. Кардиоренальная патология при диабетической нефропатии отличается более выраженным поражением сердечно-сосудистой системы и большим нарушением внутрипочечной гемодинамики по сравнению с нефропатиями недиабетической этиологии.

Патология сердечно-сосудистой системы является основной причиной смерти у пациентов на гемодиализе. У пациентов в додиализном периоде c хронической болезнью почек (ХБП) по сравнению с общей популяцией значительно быстрее прогрессирует сердечно-сосудистая патология, важным аспектом которой является кальцификация клапанного аппарата, вызывающая формирование пороков сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Сведений о факторах, вызывающих кальцификацию клапанов на додиализном периоде, мало. Цель исследования. Определить распространенность кальцификации сердечных клапанов на додиализном периоде ХБП и выявить факторы, связанные с кальцификацией. Пациенты и методы. Обследовано 298 пациентов с ХБП. 1-я стадия ХБП диагностирована у 7,0% пациентов, 2-я стадия - у 29,6% , 3-я - у 34,9%, 4-я - 19,7% и 5-я - у 8,8%. Средний возраст пациентов 49,8 ± 15,3 лет, соотношение м/ж - 132/166. Пациенты с хроническим гломерулонефритом составляли 34,0%, диабетической нефропатией - 23,8%, системными заболеваниями соединительной ткани - 9,1%, гипертонической болезнью - 16,3%. ИБС диагностирована у 43,0%, сердечная недостаточность клинически (СН) - у 35,1%. Всем обследованным пациентам выполнена допплер-эхокардиография (допплер-ЭхоКГ) с определением размеров полостей сердца, толщины миокарда, максимальных скоростей и градиентов кровотока на митральном (МК) и аортальном клапанах (АК), наличия кальцификации МК и АК. Диастолическую функцию оценивали по соотношению трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу (Е/А), систолическую - по фракции выброса (ФВ) методом Simpson. Индекс массы миокарда рассчитывали по формуле Daugirdas. У 138 пациентов сонографически определена толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий по трем измерениям с обеих сторон. Этим же пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ и АД. Биохимические показатели включали электролиты крови, азотистые показатели и показатели липидограммы, «интактный» паратиреоидный гормон (ПТГ), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD. Минеральная плотность костей предплечья определена методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии оценкой по Т-критерию у 48 пациентов. При сравнении показателей в группах использовался U-тест Манна-Уитни, для сравнения долей в группах - ÷2-критерий. Результаты обследования. Кальцификация клапанов выявлена у 62 (21,8%) пациентов, из них АК - у 6,7%, МК - у 4,9%, обоих клапанов - у 10,2%. Для анализа факторов, связанных с кальцификацией клапанов, сравнивали показатели в 2-х группах пациентов, различающихся по наличию или отсутствию кальцификации клапанов. Группа пациентов с наличием кальцификации клапанов была старше по возрасту (p < 0,001), имела более высокие значения фибриногена (p = 0,022), СРБ (p = 0,028), СОЭ (p = 0,018), систолического (p = 0,013) и пульсового АД (p = 0,006), более низкие значения СКФ (p = 0,035) и большие значения толщины КИМ (p < 0,001). У этих же пациентов по данным допплер-ЭхоКГ были выше максимальные скорости и градиенты кровотока через АК (p < 0,001) и МК (p < 0,001), больше диаметр аорты (p < 0,001), левого (p < 0,001) и правого предсердий (p < 0,001), больший индекс массы миокарда левого желудочка (p < 0,001), ниже значения показателя Е/А (p < 0,001). У пациентов с кальцификацией клапанов по данным ЭКГ выявлялось больше наджелудочковых (p = 0,004) и желудочковых (p = 0,05) экстрасистол. Кальцификация клапанов чаще наблюдалась у пациентов с ИБС (÷2 = 53,2; p < 0,001), диабетической нефропатией (÷2 = 15,8; p < 0,001), СН (÷2 = 30,7; p < 0,001). Не выявлено влияния уровней фосфора и кальция сыворотки, ПТГ и щелочной фосфатазы на выраженность кальцификации клапанного аппарата. Заключение. Кальцификация АК и МК достаточно часто встречается на додиализном периоде ХБП, чаще наблюдается у пациентов более старшего возраста, при наличии диабетической нефропатии, ИБС, проявлений СН, сонографических признаков атеросклероза сосудов, более низкой СКФ, более высоком АД, при наличии биохимических признаков воспаления. Кальцификация клапанов сочеталась с расширением предсердий, более выраженной диастолической дисфункцией, более частой экстрасистолией.

В настоящее время проблема атеросклероза у больных с нарушением функции почек является чрезвычайно актуальной. Целью нашего исследования явилось изучение распространенность атеросклероза сосудов (АС) и влияния на его развитие «традиционных» (пол, возраст, артериальная гипертония, гиперлипидемия, избыточный вес, курение, отягощенная наследственность по ССЗ) и «почечных» (уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации, анемия, фосфор, кальций) факторов риска (ФР). Материал и методы. У 165 больных (54% мужчин и 46% женщин) на додиализной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) оценивали частоту выявления клинических вариантов атеросклероза, а у 37 из них - частоту доклинической фазы атеросклероза. Средний возраст больных составлял 46 ± 15 лет, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле Cockroft-Gault, - 37,92 мл/мин. (95% доверительный интервал: 35,02-40,83), креатинин крови 2,90 мг/дл (2,68-3,13), длительность ХПН 2,58 лет (2,09-3,07). Использовали общеклинические и специальные методы исследования (ЭКГ, рентгенографию, Эхо-КГ, ультразвуковую допплерографию сосудов). АГ выявлена в 96% случаев, гиперлипидемия - в 80%, избыточный вес - в 57%, курение - в 38%, отягощенная наследственность по ССЗ - в 60%, анемия - у 36%, гиперфосфатемия - у 50% больных. Результаты. На основании клинического и инструментального обследования АС аорты диагностировали у 60 больных (37%), сосудов сердца у 35 больных (24%), сосудов головного мозга - у 30 (18%), сосудов почек у 23 (14%), сосудов нижних конечностей с клинической манифестацией (наличием перемежающейся хромоты) - у 8 (5%). Среди «традиционных» ФР наиболее значимыми для развития АС оказались возраст (r = 0,70; p < 0,05), индекс массы тела (ИМТ, r = 0,31; p < 0,05), систолическое и пульсовое АД (r = 0,18; r = 0,25; p < 0,05, соответственно), отягощенная наследственность по ССЗ (r = 0,20; p < 0,05). Среди «почечных» ФР выявлена прямая связь между атеросклеротическим поражением сосудов и показателями сывороточного кальция (r = 0,26; p < 0,05) и обратные связи с фосфором сыворотки крови и произведением [СахР] (r = -0,29; r = -0,28; p < 0,05, соответственно). Доклиническую стадию развития АС диагностировали при помощи ультразвуковой допплерографии. Увеличение толщины слоя интима-медия (ТИМ) свыше 0.9 мм в общих сонных артериях (ОСА) отмечено в 65% случаев, в общих бедренных артериях (ОБА) - 68%; кальциноз сосудистой стенки в - 11% и 27% соотв. В большинстве случаев «традиционные» ФР (возраст, избыточный вес, гиперхолестеринемия, АГ) развития АС в обоих сосудистых бассейнах совпадали. Вместе с тем, для увеличения ТИМ ОБА имели значение креатинин крови (r = 0,34; p < 0,05) и выраженность анемии (r = 0,33; p < 0,05). При многофакторном линейном регрессионном анализе независимыми факторами увеличения ТИМ ОСА была СКФ, ТИМ ОБА - креатинин сыворотки крови (â = -0,49; p = 0,008; â = 0,40; p = 0,007 соответственно). Таким образом, у больных на додиализной стадии ХПН отмечалась высокая частота атеросклеротического поражения сосудов, что связано с сочетанным воздействием «традиционных» и специфичных для ХПН факторов риска. Частота «доклинической» бессимптомной стадии АС почти в 3 раза превышала частоту его клинических проявлений. Снижение СКФ и повышение креатинина крови являются независимыми факторами развития доклинической стадии атеросклероза.

Введение. Ведущей причиной смертности больных с хронической болезнью почек (ХБП) являются сердечно-сосудистые осложнения. Среди основных факторов риска их развития важную роль играет артериальная гипертензия. Известно, в частности, что она может способствовать развитию диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (ДДЛЖ). Однако у больных с патологией почек этот вопрос изучен недостаточно. Цель исследования: проанализировать влияние ведущих факторов риска на прогрессирование ДДЛЖ у больных на ранних стадиях ХБП. Материалы и методы. Обследовали 76 больных без клинических проявлений атеросклероза и сахарного диабета, из них 34 мужчины и 42 женщины в возрасте 44 ± 1,5 года. Все больные страдали ХБП и имели артериальную гипертензию. У обследуемых рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ), индекс массы тела, пульсовое и среднее гемодинамическое АД, выполняли эхокардиографию, суточное мониторирование АД, определяли показатели липидограммы, уровень гомоцистеина и маркера апопотоза аннексина А5, проводили пробу Celermajer с реактивной гиперемией. Состояние микроциркуляции оценивали в пробе с нитроглицерином (НГ) - эндотелий-независимая вазодилатация, и ацетилхолином (АХ) - эндотелий-зависимая вазодилатация. Результаты. Средняя СКФ у больных составила 47,2 ± 2,6 мл/мин, индекс массы тела 26,6 ± 0,5 кг/м2, пульсовое АД 54,3 ± 2,4 мм рт. ст., среднее гемодинамическое АД 98,3 ± 2,4 мм рт. ст., уровень холестерина 6,83 ± 0,24 ммоль/л, ЛПВП 1,22 ± 0,04 ммоль/л, ЛПНП 4,54 ± 0,19, ЛПОНП 0,89 ± 0,05 ммоль/л, триглицеридов 2,25 ± 0,21 ммоль/л, гомоцистеина 16,1 ± 1,1 мкмоль/л, аннексина А5 2,96 ± 0,58 нг/мл. Пациенты находились под наблюдением в течение года, получали терапию ингибиторами АПФ. Признаки ДДЛЖ за это время увеличились у 36 больных (E/A соответственно 1,23 ± 0,05 и 0,96 ± 0,04). Выявлена взаимосвязь между величиной снижения ДДЛЖ и уровнем альбумина (Rs = 0,22), максимальным приростом объемной скорости кровотока в пробе с НГ (Rs = -0,25), средним гемодиамическим АД днем (Rs = 0,25). При проведении множественного пошагового непараметрического регрессионного анализа, где зависимой переменной была величина снижения ДДЛЖ, а независимыми - уровень альбумина, максимальный прирост объемной скорости кровотока в пробе с НГ, среднее диастолическое АД днем. Выявлена обратная зависимость величины снижения ДДЛЖ только от максимального прироста объемной скорости кровотока в сосудах кожи в пробе с НГ (F = 4,53, p = 0,039). Заключение. Нарушение эндотелий-независимой вазодилатации играет роль в развитии ДДЛЖ у больных ХБП. Полученные нами данные подтверждают, что пациенты с ХБП требуют более активной кардиопротективной терапии.

Весь раздел в формате PDF

Согласно данным республиканского регистра больных, распространенность ХПН в 2006г. в Кабардино-Балкарии составляет 60,2 на 100 тыс. населения, что несколько превышает средние показатели по другим регионам России и свидетельствует о достаточно эффективной выявляемости этой патологии. Средний возраст больных составляет 50,6 года, численность женщин незначительно превалирует над численностью мужчин (57 % и 43%, соответственно). Анализ причин ХПН выявил существенные отличия по сравнению с данными других регионов РФ. 27% случаев приходится на мочекаменную болезнь, которая опережает по частоте даже такую традиционно лидирующую патологию, как хронический гломерулонефрит (25%). На третьем месте - гипертонический нефроангиосклероз (17,4%). Диабетическая нефропатия, частота которой увеличивается во всем мире и особенно в экономически развитых странах, занимает лишь пятое место в структуре причин ХПН в Кабардино-Балкарии и составляет 7,4%. Особенности структуры причин ХПН связаны частично с экологическими, частично с национальными особенностями жизни в Республике. Уточнение факторов риска развития ХПН является одной из задач республиканской нефрологической службы. Обеспеченность диализными местами существенно улучшилась в 2007 году, поскольку в рамках национального проекта «Здоровье» закуплено дополнительное диализное оборудование и число аппаратов «Искусственная почка» увеличилось с 9 до 29. Количество больных, находящихся на программном гемодиализе, возросло на 40 человек и составляет в настоящее время 113 человек, а обеспеченность диализными местами составляет 126 на 1 млн. населения. Негативными особенностями заместительной почечной терапии в Кабардино-Балкарии является сосредоточенность всех диализных мест в г. Нальчике, отсутствие перитонеального диализа и собственной трансплантационной службы. В республике всего 7 больных, которым произведена трансплантация почки, что не соответствует современным требованиям и тормозит эффективное использование диализных мест.

Согласно статистике, в развитых странах обеспеченность заместительной почечной терапией составляет от 300 (страны Балтии) до 900 (Япония) на 1 миллион населения. Цель работы - провести анализ обеспеченности и потребности в гемодиализной помощи в Республике Казахстан. Материалы и методы. Пронализированы данные Регистра хронической почечной недостаточности, а также данные годовых отчетов отделений гемодиализа за 2004-2006 гг. годы и на основе статистических данных произведен расчет обеспеченности и потребности в ЗПТ на 1 млн. населения в различных регионах РК и в целом по Казахстану. Результаты и обсуждение. Республика Казахстан является динамично развивающимся государством, ориентированным на мировые стандарты качества. В республике проживает более 15396000 человек. Население является умеренно урбанизированным: в городах проживает 57,4% населения. Плотность населения составляет менее 6 человек на 1 кв. км. Анализ Регистра показал, что обеспеченность гемодиализной помощью в Республике Казахстан является крайне низкой и составляет по данным на начало 2007 года лишь 40 пациентов на 1 млн. населения. Это не только значительно ниже европейского показателя (500-800 пациентов/млн.), но также ниже средне-российского показателя (150). Недостаточная обеспеченность диализной помощью является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. Сегодня в очереди на гемодиализное лечение в РК находятся более 1500 больных, чья жизнь зависит от его своевременного начала. Ежегодно в Республике выявляется несколько сотен пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, нуждающихся в заместительной почечной терапии, однако реальный прирост составляет 12,5-25%. С повышением качества работы нефрологической службы и дальнейшим ростом качества гемодиализного лечения количество таких больных будет увеличиваться. Учитывая вышеназванные факторы, а также положительный естественный прирост населения, в Республике можно прогнозировать расширение пула таких больных более чем 2500 человек уже в 2009 году. Однако ограниченность парка гемодиализных аппаратов не позволяет существенно увеличить число больных, обеспеченных необходимым гемодиализным лечением. Уровень в 150 пациентов на 1 млн. населения позволит частично разрешить проблему низкого обеспечения гемодиализной помощью населения Республики Казахстан, переведя ее в русло дальнейшего планомерного развития. Согласно расчетам, количество пациентов, которым необходимо лечение диализом, составляет не менее 150 человек на 1 млн. населения и для Республики Казахстан равно 2310 пациентов. При проведении гемодиализного лечения, пациент получает необходимую терапию 3 раза в неделю. При 3-сменной работе отделения гемодиализа для лечения 2310 пациентов необходимо 385 аппаратов «искусственная почка». Сегодня Республика Казахстан располагает собственной службой гемодиализа. Она представлена 26 автономно работающими гемодиализными отделениями и центрами. В Республике преимущественно работают центры гемодиализа малой мощности. Это обуславливает недостаточную, а порой и крайне низкую обеспеченность гемодиализной помощью областей Республики. Ограниченный парк гемодиализных аппаратов, часть из которых требует замены, не позволит существенно увеличить число гемодиализных больных, проходящих лечение в гемодиализных центрах Республики. Учитывая и незначительность пула больных в областных центрах, можно констатировать, что основная часть диализной помощи осуществляется лишь в двух городах - Алматы и Астане, где обеспеченность гемодиализной помощью составляет 126,7 и 130 пациентов на 1 млн. населения, соответственно. Таким образом, для обеспечения всех жителей Республики Казахстан гемодиализной терапией, оптимальным решением будет распределение ее по принципу территориальной доступности и плотности населения. В соответствии с территориальным распределением населения, наиболее густонаселенными являются следующие области: Южно-Казахстанская (более 2200000 чел.), Алматинская (более 1600000 чел.), Карагандинская и Восточно-Казахстанская (более 1300000); город Алматы (более 1200000 чел.) и Жамбылская область (более 1000000 чел.). Для обеспечения всех жителей вышеперечисленных областей необходимо создать в них сателлитные гемодиализные центры, мощностью от 10 до 30 гемодиализных мест. В городе Алматы расположена Республиканская детская клиническая больница. Это единственный детский центр гемодиализа в Республике, при этом он оснащен всего 5 аппаратами «искусственная почка». Для обеспечения всех детей с ХПН Республики необходимо расширить отделение до, как минимум, 10 мест. Это позволит обеспечить лечением до 60 больных детей. Для обеспечения всех жителей Республики Казахстан гемодиализной терапией, оптимальным решением будет дальнейшее развитие службы гемодиализа в существующих центрах, за счет замены устаревшего оборудования и поэтапного наращивания их мощности, а также за счет открытия сателлитных центров. Учитывая низкую плотность населения, а также большие расстояния от районов до гемодиализных центров, рационально постепенно внедрять в практику перитонеальный диализ для больных, проживающих в отдаленных, а также труднодоступных районах Республики. Переоснащенные отделения гемодиализа обеспечат лечением гемодиализом 2616 пациентов в 2009 году. При этом будет достигнут достаточный уровень обеспеченности гемодиализной помощью - 170 пациентов на 1 млн. населения, а также повысится территориальная обеспеченность гемодиализом до 96 пациентов на 100 тыс. м2. Выводы. Обеспеченность заместительной почечной терапией в РК составляет 40 на 1 млн. населения. Для решения проблемы обеспеченности населения Республики Казахстан заместительной почечной терапией недостаточно простого наращивания парка гемодиализных аппаратов. Необходим системный подход к развитию гемодиализной службы, заключающийся в ясной программе, ориентирующейся на использование высокоэффективных инновационных технологий и создание гибкой и эффективной системы оперативного управления и контроля.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена на фоне вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), развивающиеся в различных стадиях хронической болезни почек (ХБП), занимает в ряду метаболических расстройств одно из основных мест так, как являются причиной развития ренальной остеодистрофии. Представлены результаты применения плазмафереза (ПА) в комплексном лечении ВГПТ у 11 больных (8 - женщин, 3 - мужчин) терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) в течение от 1 до 17 лет. Каждому больному проводилось от 1-3 сеансов ПА с удалением 15 мл/кг аутоплазмы за процедуру с одновременной инфузией эквивалентного количества 0,9% раствора хлорида натрия. Интервал между ПА составлял 5 дней. Непосредственно после проведения последнего ПА и в последующие двое суток выполнялось внутривенное введение высоких доз раствора Метипреда (250 мг). Все больные с целью коррекции гипокальциемии получали карбонат кальция в дозе 3 гр. в сутки. Девять больных с целью коррекции ВГПТ получали альфакальцидол (Альфа Д3-ТЕВА). Из них пятеро больных (первая группа) в дозе 0,25 мкг через день, четверо больных (вторая группа) в дозе 0,5 мкг через день. Критериями выраженности ВГПТ являлись уровень паратиреоидного гормона (единицы измерения ПТГ - пмоль/л) и уровень щелочной фосфатазы (единицы измерения ЩФ - ед./л). Контроль биохимических показателей осуществлялся до начала комплексного лечения, через 1 месяц и затем через 3 месяца после проведенного курса лечения. Снижение уровня ПТГ через месяц лечения составил 24% от исходного уровня, через 3 месяца продолжалась тенденция к снижению уровня ПТГ, что составило 31% от исходного уровня. Достоверное снижение уровня ПТГ через 3 месяца после проведенного лечения позволило скорректировать лечение ВГПТ (полностью прекратить прием альфакальцидола у 3 больных из первой группы и снизить дозу альфакальцидола до 0,25 мкг через день у 3 больных из второй группы). Полученные результаты позволяют рассматривать плазмаферез как эффективное дополнение к традиционной терапии вторичного гиперпаратиреоза, развивающегося на фоне нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности. ПА снижает риск развития и прогрессирования ренальной остеодистрофии, что позволяет подготовить диализных больных к дальнейшей трансплантации почки. Нормализуя выраженность проявлений ВГПТ, ПА снижает риск развития посттрансплантационного остеопороза, патологических переломов, и, следовательно, повышает качество жизни больного.

При проведении сеанса диализа в условиях физического покоя существенная часть мочевины и других растворенных веществ секвестрируются в слабо перфузируемых тканях скелетных мышц, что в значительной степени обусловливает эффект рикошета мочевины и снижает эффективную дозу диализа. В ходе пилотного исследования у 17 стабильных пациентов, получающих гемодиализ 3 раза в неделю продолжительностью 4 часа или 4,5 часа, проведено сравнение обеспеченной дозы диализа на фоне физической нагрузки и в условиях покоя. В течение трех сеансов диализа одной недели пациенты получали дозированную нагрузку на магнитном минивелотренажере Proteus CPC-150, адаптированном к диализному креслу. Нагрузку давали через каждые 20-30 минут диализа по 15-20 минут первые 2 часа лечения. Мощность нагрузки дозировали в зависимости от максимального возрастного пульса в пересчете на минимальный и максимальный пульс для начальных нагрузок. Дозу диализа оценивали в середине недели (в среду или в четверг). В течение следующей недели нагрузку не давали. Однопуловый spKt/V в общей группе 1,55 ± 0,25 при физической нагрузке и 1,52 ± 0,23 без нагрузки. Изменение spKt/V при попарном сравнении у каждого пациента не достигало статистической достоверности. Преддиализный уровень мочевины в период физической нагрузки был на 3 ± 1 ммоль/л ниже, чем в период без физической нагрузки (р = 0,04) у мужчин и имел тенденцию к уменьшению у женщин (на 2 ± 3 ммоль/л, р = 0,07). Снижение уровня мочевины у стабильных пациентов при отсутствии изменений обеспеченной дозы диализа может указывать на увеличение эффективности очищения. Среди факторов, способных оказать влияние на степень уменьшения азотемии под действием физической нагрузки на сеансе диализа, значимыми (наряду с полом) оказались: возраст (r = -0,41) и масса тела (r = +0,39, р < 0,05), но не индекс массы тела, длительность заместительной терапии, уровень гемоглобина, альбумина. Для увеличения эффективности влияния физической нагрузки на коррекцию азотемии на гемодиализе требуется, по-видимому, индивидуализированное увеличение нагрузки с учетом накапливаемых данных по каждому пациенту. Важнейшей частью пилотного проекта является подтверждение безопасности применения физической нагрузки в ходе сеансов диализа. Все пациенты хорошо переносили нагрузку и с готовностью выполняли задание. Не зафиксировано внутридиализных осложнений, которые можно было бы связать с физической нагрузкой. Кардиомониторирование не выявило нарушений ритма или признаков ишемии миокарда. Заключение: физическая нагрузка в ходе первых двух часов сеанса гемодиализа способна повысить эффективность удаления растворенных в крови веществ за счет улучшения перфузии мышечной ткани и снижения секвестрации пула мочевины и других веществ в слабо перфузируемых областях. Дозирование физической нагрузки требует дальнейшей отработки для обеспечения ее эффективности и безопасности.

На протяжении последних лет число выявляемых больных с хронической патологией почек неуклонно растет и составляет по разным данным от 50 до 65 человек на 1 млн. населения. Обеспеченность заместительной почечной терапией (ЗПТ) в мире колеблется от 18% до 100%, при этом в большинстве регионов нашей страны в среднем только 1 из 5 человек получает ЗПТ: гемо- и перитонеальный диализ, гемоультрафильтрацию, (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2004). Специализированные отделения, призванные оказывать подобные виды помощи, основной своей задачей считают лечение больных с ХПН, обусловленной чаще всего ренальными причинами. В то же время, нарушение функции почек нередко осложняет течение многих урологических и онкологических заболеваний. Развитие почечной недостаточности у данной категории больных в большинстве случаев связано с частичной или полной обструкцией мочевыводящих путей. Непосредственное поражение почек вследствие прогрессирующего уменьшения массы действующих нефронов, их атрофии и склероза происходит постепенно при сохраняющемся постренальном блоке. Именно этим объясняется частичная или полная обратимость патологического процесса, отсутствие тяжелых нарушений гомеостаза, злокачественной анемии и артериальной гипертензии у больных с обструктивными уропатиями. Кроме того, имеется и ряд других особенностей: наличие постоянного очага инфекции, ухудшение функции почек в послеоперационном периоде, возможность периодического обострения. Отсюда продолжительное, латентное течение почечной недостаточности при патологии мочевой системы, напрямую зависящее от степени нарушения уродинамики и тяжести мочевой инфекции. В основе патогенетического лечения этих пациентов лежат инструментальные и оперативные мероприятия, направленные на устранение обструкции и фактора поддержания активного воспалительного процесса. Однако оперативные пособия в условиях почечной недостаточности представляют весьма непростую задачу, особенно в условиях азотемии и тяжелой соматической патологии, поскольку с обострением ХПН резко ухудшается состояние больных. В этой ситуации для успешной реабилитации больных требуется коррекция показателей гемодинамики, системы гемокоагуляции и гомеостаза в целом. В комплексе интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах особую роль играют современные виды экстракорпоральной коррекции, позволяющие стабилизировать состояние больного, определить резервные возможности почек, выявить истинную природу почечной недостаточности и принять решение о дальнейшей лечебной тактике. Показания к гемодиализу при урологической патологии, по-видимому, не должны отличаться от показаний при ХПН другой этиологии - снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 10-15 мл/мин., высокие темпы прироста азотемии, нарушения электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия, явления гипергидратации (А.П. Данилков.Автореферат на соискание кандидатской степени, 1988 г). Однако эти показания могут быть относительными в условиях окклюзии мочевых путей, нарастающей ретенции мочи, требующих хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде, в ситуациях, когда затруднено определение стадии ХПН и необходимо решить вопрос об очередности применения одного или другого вида лечения. Но, несмотря на большое количество работ, посвященных данному вопросу, до настоящего времени четко не определены показания к проведению плановых пред- и послеоперационных процедур ЗПТ у больных с урологической патологией, в частности, с обструктивными уропатиями различной этиологии, осложненными почечной недостаточностью. Цель: улучшение результатов лечения больных с урологической патологией, осложненной почечной недостаточностью, применением в комплексном лечении экстракорпорального гемодиализа. На базе клиники уронефрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ в 2006-2007 гг. наблюдались 27 больных с урологической патологией, осложненной почечной недостаточностью. Из них у 9 больных в процессе лечения использовали гемодиализ. Причиной почечной недостаточности были у 2 - МКБ, двусторонний каралловидный нефролитиаз; у - МКБ, камень единственной почки или ее мочеточника; у 2 - врожденная аномалия мочевыводящих путей, двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический пиелонефрит; у 1 - аномалия развития ВМП, коралловидный камень правой половины подковообразной почки, 1 - семинома правого яичка с поражением забрюшинных лимфатических узлов с исходом в ретроперитонеальный фиброз. Все патологические состояния были осложнены почечной недостаточностью различной степени выраженности, во всех случаях показания к началу ЗПТ были неоднозначны и складывались из клинических данных и результатов дополнительных методов исследования. Концентрация мочевины в крови колебалась в пределах 17,4-86 ммоль/л, креатинина 503-2330 мкмоль/л, у всех больных регистрировалась гиперкалиемия, ацидоз. В качестве сосудистого доступа первоначально использовались двухходовые высокопоточные катетеры фирмы B.Braun. При продолжении заместительной почечной терапии в режиме программного гемодиализа больным формировались артерио-венозные фистулы и шунты на предплечье. Эффективность процедур оценивалась стандартным критерием Kt/V. В одном случае при двустороннем коралловидном нефролитиазе, осложненным пионефрозом слева, проведение 2 сеансов гемодиализа и выполнение чрескожной нефропиелостомии позволило снизить проявления токсемии и подготовить пациентку к выполнению обширной операции - нефрэктомии слева. В последующем удалось минимизировать диализное время до 4 часов в неделю, при этом больная получает малобелковую диету и практически не требует противоанемической и антигипертензивной терапии в связи с сохраненной остаточной функцией правой почки. Другой пациент, 67 лет, с МКБ после интенсивного лечения, включающего ЗПТ, получает лечение программным гемодиализом 2 раза в неделю, при этом на фоне ЗПТ удалось: снизить уровень креатинина с 924 до 281 мкмоль/л, мочевины с 38 до 15,2 ммоль/л, справиться с явлениями тяжелейшей полиорганной недостаточности, полисерозитом, пневмонией и т. д. Двоим больным с врожденной рефлюксной нефропатией и ХПН после диализной подготовки (сроки от 1 до 3 мес.) были выполнены трансплантации почки. При этом оба больных переведены в ренопривное состояние, один из данных пациентов подвергся левосторонней нефрэктомии в предтрансплантационном периоде на фоне лечения гемодиализом. Вторая нативная почка удалена в ходе трансплантации из того же операционного доступа. Оперативно начатая ЗПТ позволила предотвратить гибель больного с семиномой яичка, осложненной обструкцией мочевыводящих путей увеличенными лимфоузлами забрюшинного пространства. Пациент доставлен в клинику с уровнем креатинина сыворотки 2300 мкмоль/л, мочевины - 86 ммоль/л. При этом удалось достичь частичного восстановления почечных функций и проведения в дальнейшем эффективного противоопухолевого лечения. У одного больного с тяжелой почечной недостаточностью, обусловленной паранеопластической нефропатией, удавалось длительное время поддерживать показатели гомеостаза и проводить адекватные лечебно-диагностические процедуры. Выводы: Таким образом, ЗПТ при почечной недостаточности у больных с урологической патологией может быть элементом комплексного лечения на разных его стадиях. Определение четких критериев для начала применения диализной терапии должно стать предметом дальнейшего изучения. Применение ЗПТ позволяет осуществлять помощь тяжелым онкологическим больным с ОПН на разных стадиях опухолевого процесса. В существующей системе государственного обеспечения требуется определить основные направления нефрологической помощи данной категории пациентов.

Для оценки качества жизни наряду с первоначально созданными общими опросниками, отражающими различные аспекты состояния здоровья, которые воспринимает, о которых сообщает и которые оценивает пациент, используются специфичные для определенной патологии опросники. В нефрологической практике наиболее популярный с начала 1990-х опросник Medical Outcomes Study Survey Short Form-36, обозначаемый в литературе как SF-36 (по числу вопросов) был дополнен 12 шкалами, характеризующими специфические нефрологические проблемы: в какой мере почечная патология отягощает жизнь пациента (Burden of kidney disease); как она влияет на качество социального взаимодействия (Quality of social interaction), состояние познавательных функций (Cognitive function), обремененность симптоматикой (Symptoms/problems); в какой степени почечная патология воздействует на различные аспекты жизнедеятельности (Effects of kidney disease), сексуальную функцию (Sexual function) , сон (Sleep); в какой мере пациенты могут работать (Work status) и ощущают социальную поддержку со стороны близких (Social support) и персонала (Dialysis staff encouragement); удовлетворены ли они взаимодействием с персоналом (Patient satisfaction). Опросник получил название Kidney Disease and Quality of Life-Short Form (KDQOL-SF™ 1.3). Подобный инструмент наряду с другими клиническими критериями может быть использован для принятия решений в рамках реализации стратегии интегрированной помощи пациентам с ХПН - рационального сочетания перитонеального диализа, гемодиализа и трансплантации почки. Мы сравнили параметры качества жизни у 70 пациентов на перитонеальном диализе, 67 пациентов на гемодиализе и проанализировали зависимость этих параметров от срока использования метода диализа. По 5 из 8 шкал общей части опросника и по 6 из 12 шкал специальной части опросника пациенты на перитонеальном диализе имели лучшие показатели, чем на гемодиализе; напротив, только по 1 шкале общей части опросника и по 2 шкалам специальной части наблюдалась тенденция к преимуществу пациентов на гемодиализе. В то же время, если для пациентов на гемодиализе не выявлена зависимость параметров качества жизни от срока лечения на гемодиализе для большинства шкал (кроме болевой, сна и трудоустройства), то для пациентов на перитонеальном диализе снижение параметров наблюдается для 4 из 8 шкал общей части опросника и 6 из 12 шкал - специальной части. При разделении пациентов на перитонеальном диализе на две группы временными точками в 1, 2, 3, 4 года лечения (последовательно) показано, что в группах до одного года, до двух лет и до трех лет лечения отрицательного тренда, отражающего снижение качества жизни не выявляется. Такой тренд продемонстрирован только в группах с продолжительность лечения более трех и четырех лет по физической кумулятивной шкале SF-36 и 5 из 12 шкал специальной части опросника KDQOL-SF. Качество жизни пациентов на перитонеальном диализе оказалось связанным в модели множественного регрессионного анализа с перенесенными перитонитами (физическая кумулятивная шкала из общей части и 5 шкал из специальной части опросника), но не с числом перенесенных перитонитов. Интересно, что если в модель регрессионного анализа включить уровень С-реактивного белка, то фактор перенесенных перитонитов теряет статистическую значимость. Для 4 из 12 шкал специальной части выявлена отрицательная зависимость от скорости перитонеального транспорта. Таким образом, оценка качества жизни может оказаться полезной при планировании рационального сочетания методов заместительной терапии в рамках интегрированной помощи пациентам с ХПН.

Цель исследования: Сравнение эффективности программного гемодиализа (ПГД), постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) и трансплантации почки (ТП) у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) в группах, сопоставимых по возрасту, характеру заболевания, приведшего к ТХПН (диабет/не диабет) и сопутствующей патологии. Ретроспективно были проанализированы результаты лечения 255 пациентов, начавших постоянный амбулаторный гемодиализ (ПАПД) в период с 7 апреля 1995 г. по 31 декабря 2001 г., и 258 больных, начавших лечение программным гемодиализом (ПГД) с 1 января 1995 по 31 декабря 2002 г., в ГКБ № 52 г. Москвы и 499 реципиентов почечного аллотрансплантата, оперированных в период с 1995 по 1997 гг.. Все пациенты были разделены на две группы по характеру основного заболевания, приведшего к ТХПН (сахарный диабет и нефропатии недиабетической природы). Внутри каждой из групп были выделены три возрастные подгруппы: I - 15-49 лет, II - 50-64 г., III - 65 лет и старше. В группах диализных больных тяжесть сопутствующей патологии оценивалась по индексу коморбидности (ИК), учитывающему как наличие и тяжесть сопутствующей патологии, так и возраст (Charlson ME, 1987). При анализе выживаемости использовали метод Каплана-Майера с log-rank тестом и тестом Breslow. Значимыми считались различия при р < 0,05. Результаты исследований показали, что в целом выживаемость больных, получающих ПАПД, в течение первых 42 мес. лет лечения выше, чем у пациентов на фоне лечения гемодиализом (различия статистически значимы при всех сроках наблюдения, p < 0,0005). В группе ПГД-больных через 1 год она равнялась - 87,7%, через 2 года - 79,9%, через 3 года - 72,5%, через 4 года- 61,5%. В эти же сроки выживаемость больных, получавших лечение ПАПД, составила 90,5%, 82,8%, 74,5%, 47,4%, соответственно. Отдаленные результаты ТП оказались выше показателей диализного лечения и составили через 1 год - 95%, через 2 года - 93%, через 3 года 89% и через 4года - 86%.. Выживаемость больных с недиабетическими заболеваниями почек, при обоих видах диализа была значительно выше, чем больных сахарным диабетом, причем во все сроки наблюдения (р = 0,002). При этом оказалось, что ПАПД несколько более эффективен у больных сахарным диабетом моложе 50 лет, тогда как в старшей возрастной группе преимущества имеет ПГД. В то же время у всех пациентов, как с сахарным диабетом, так и не-диабетиков, показатели выживаемости оказались максимальными после трансплантации почки. В подгруппе больных без сахарного диабета возраст был значимым предиктором неблагоприятного исхода ЗПТ. При этом в сопоставимых возрастных группах очевидное преимущество имела трансплантация почки, а при сравнении двух видов диализа - ПАПД, но лишь в первые 3-3,5 года лечения. Через 4-5 лет после начала диализа выживаемость больных в условиях ПАПД снижалась, так что по истечении 5 и более лет ее показатель в подгруппе гемодиализных больных превышал таковой в подгруппе ПАПД-больных. Кроме того, уязвимым местом ПАПД является относительно низкая «выживаемость методики» диализа. В наших наблюдениях ее показатель через 5 лет после начала диализа составлял 46%. При сравнении результатов разных видов диализа в сопоставимых по индексу коморбидности группах не удалось выявить статистически достоверных различий, хотя на сроках более 42 месяцев выживаемость больных на ПГД оказалась несколько выше и составила через 1 год 90,5%, через 2 года 79,7%, через 3 года 72,4% и к концу 4 года лечения- 61,3%. При применении ПАПД выживаемость больных в те же сроки была 91,2%, 83,8%, 76,4%, 49%. Таким образом, можно полагать, что представленные выше преимущества ПАПД в сравнении с ГД в общих группах больных, выживаемость в которых была оценена без учета тяжести сопутствующей патологии, обусловлены исходно более тяжелым состоянием больных, поступающих на ПГД. Однофакторный анализ факторов риска неблагоприятных исходов показал, что как в условиях ПГД, так и ПАПД отрицательными прогностическими факторами наряду с возрастом и индексом коморбидности Charlson (р < 0,05) являются наличие к началу диализа ИБС (р < 0,0005), в том числе и инфаркта миокарда в анамнезе, нарушения ритма сердца (p < 0,02) и другие сопутствующие заболевания. У реципиентов почечного трансплантата развитие сердечно-сосудистой патологии снижало выживаемость больных через 4 года после операции с 92% до 75% (р = 0,0001). Кардио-васкулярная патология занимала ведущее место в структуре летальности больных, получавших ЗПТ. Удельный вес последней в подгруппе лечившихся ПАПД составил 47,5%, в подгруппе, получавших ПГД - 58,3%, а после ТП - 42%. Таким образом, обобщение полученных данных позволяет с определенностью высказаться о несомненных преимуществах трансплантации почки как оптимального метода ЗПТ, обеспечивающего радикальное лечение ХПН при максимальном уровне медико-социальной реабилитации больных. Наряду с этим, приведенные данные позволяют сделать заключение о целесообразности так называемого интегрированного подхода к ЗПТ, который предполагает использование оптимального алгоритма с последовательной сменой отдельных видов ЗПТ, обеспечивающего достаточно высокое качество жизни пациентов. С учетом ускоренного формирования и прогрессирования кардио-васкулярной патологии, изучение патогенетических механизмов последней и совершенствование подходов к ее профилактике и лечению, является необходимой предпосылкой к улучшению отдаленных результатов как диализной терапии, так и трансплантации почки.

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) частое и тяжелое осложнение, ассоциируется с прогрессирующей инвалидизацией, высокой летальностью, снижением качества жизни. Неэффективность консервативных методов лечения является показанием к оперативному вмешательству - паратиреоидэктомии (ПТЭ). В нашей клинике с 2002-2007 гг. проведено хирургическое лечение ВГПТ у 12 пациентов (3 мужчин и 9 женщин) в возрасте 44 ± 6 лет с ТХПН, находившихся на программном гемодиализе в течение 2-12 лет. ТХПН у 10 человек была исходом хронического гломерулонефрита, у 2 - поликистоза почек. Выполнено 2 субтотальные и 10 тотальных ПТЭ; у 1 больной выполнена аутотрансплантация части макроскопически не измененной ПЩЖ в мышцы шеи. У всех прооперированных больных гистологическая картина соответствовала микро- и/или макронодозной гиперплазии с формированием паратиреоаденом в пяти случаях. Аденомы ПЩЖ выявлены у пациентов, находившихся на программном гемодиализе 6-12 лет. У трех пациентов с диализным стажем 7, 9 и 11 лет выявлены эктопические островки паратиреоидной ткани в паратрахеальной клетчатке, что расценено нами как паратиреоматоз. После операции уровень общего Са сыворотки крови у всех больных снизился. Коррекция гипокальциемии при уровне менее 1,5 ммоль/л в первую неделю после операции потребовалась всем больным, перенесшим тотальную ПТЭ (10 человек). У этой группы пациентов уровень кальция сыворотки был снижен в течение 2-9 недель и стабилизировался на цифрах 1,8-2,1 ммоль/л. Уровень ПТГ (11 наблюдений), снизился с 300-3500 пг/мл до 0-110 пг/мл. Высокое артериальное давление (180-200/100-110 мм рт. ст.), имевшее место до операции у 11 больных, в течение 2-4 недель после операции снизилось у 10 больных; у 5 больных из этой группы в течение 2-4 мес. - до 140-90/90-60 мм рт. ст., стабилизировавшись на этих цифрах (с уменьшением обычного количества и дозы гипотензивных средств или при полном отказе от них). У 9 пациентов исчезли или значительно уменьшились боли в костях и суставах при ходьбе, у 4 улучшилась походка; отсутствовали новые патологические переломы у 6 пациентов, у которых они отмечались ранее. У 6 пациентов исчез или значительно уменьшился болевой синдром в скелетных мышцах. Значительно уменьшился или прекратился кожный зуд у 3 человек. У 2 человек исчезли и не рецидивировали кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке. У 1 больной уменьшилось покраснение конъюнктивы глаз и улучшилось зрение. У 3 пациентов снижены поддерживающие дозы эритропоэтинов; у 3 пациентов исчезла необходимость в назначении препаратов данного ряда. 5 пациентов отметили исчезновение общей слабости, отмечавшейся до ПТЭ. Все больные за время наблюдения (0-5 лет) постоянно получали базовую медикаментозную терапию фосфатбиндерами (карбонат кальция) с целью коррекции гипокальциемии и гиперфосфатемии. Восьми пациентам назначили перорально препараты АТ-10 или Тахистин (дигидротахистерол), раствор хлорида кальция для приема внутрь, глюконат кальция в/в. При отсутствии гиперфосфатемии назначали альфакальцидол в суточной дозе 0,25-1 мкг/сут. У 6 из 8 пациентов, которым в послеоперационном периоде был назначен дигидротахистерол, отмечали нарушение сна, возбуждение, покраснение конъюнктивы глаз, тремор, что было расценено как побочное действие вышеуказанного препарата. В связи с наличием побочных эффектов и сложностью дозирования данного средства, мы отказались от его применения. Выводы 1. У диализных пациентов, перенесших тотальную ПТЭ, снижаются уровни сывороточного иПТГ, лучше производится коррекция фосфорно-кальциевого обмена, снижаются темпы прогрессирования ренальной остеодистрофии, что, в итоге, тормозит развитие осложнений, связанных с ВГПТ, улучшает клиническую симптоматику и прогноз для данной группы больных. 2. Наши данные классически демонстрируют патоморфологию перехода вторичного гиперпаратиреоза в третичный (от микро-, затем макронодозной гиперплазии до формирования аденом солидного и/или трабекулярного строения) у пациентов с большим диализным «стажем». 3. Наличие эктопической паратиреоидной ткани у прооперированных пациентов, вероятно, может послужить субстратом рецидива ВГПТ или выступить в роли аутотрансплантата ткани ПЩЖ у больных, перенесших тотальную ПТЭ. 4. Назначение дигидротахистерола (АТ-10, Тахистин) в качестве заместительной терапии в послеоперационном периоде у больных после тотальной ПТЭ рискованно из-за сложности дозирования и высокой вероятности развития нежелательных побочных эффектов.

Весь раздел в формате PDF

Общеизвестно, что уремия характеризуется существенными изменениями функциональной активности эритроцитов (ЭЦ) [Frober R., 1981; Inauen W., 1982; Kaji D., 1987; Mimic-Oka J., 1995; Galli F., 1999; Ly J., 2004]. Полагают, что одним из механизмов таких нарушений является структурная перестройка мембраны ЭЦ, в частности изменение содержания фосфатидилсерина на поверхности клетки [Bonomini M., 1982; 2004]. Экстернализация фосфатидилсерина является сигналом для распознания клеток как нежизнеспособных и уничтожения их макрофагами. Кроме того, такие эритроциты проявляют прокоагулянтные свойства, их количество прямо коррелирует с уровнем фрагмента протромбина, комплекса тромбин-антитромбин, D-димера [Bonomini M., 2005]. Однако механизм подобных изменений в мембране ЭЦ не ясен, имеющиеся данные немногочисленны и зачастую противоречивы. Цель настоящей работы - исследовать некоторые механизмы дисфункции ЭЦ у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе. Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 25 больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализную терапию в отделении диализа ГМЛПУЗ ЧОКБ на аппаратах «А4008Е» («Фрезениус», Германия) 2 раза в неделю сеансами по 5 часов, Кt/v 1,37 ± 0,06. Кровь для исследований брали из артериального колена артерио-венозной фистулы до и после сеанса гемодиализа. Группой контроля служили практически здоровые лица - кадровые доноры областной станции переливания крови. ЭЦ получали центрифугированием цельной крови и отмывали в забуференном физиологическом растворе. Состояние мембран ЭЦ оценивали по способности ЭЦ к деформации и величине заряда на поверхности клеток. Деформабильность ЭЦ исследовали методом эктацитометрии. Определяли индекс деформабильности ЭЦ при напряжениях сдвига 10,5 Н/м2; 15,75 Н/м2; 28,0 Н/м2; 36,75 Н/м2; 47,25 Н/м2 [Bessis M. et al, 1980]. О величине отрицательного заряда на поверхности ЭЦ судили по показателям агрегации клеток с 0,5% раствором альцианового голубого [Halbhuber K.J., Geyer G., 1977; Bernard A.M. et al, 1988]. Процессы свободно-радикального окисления (СРО) в ЭЦ исследовали методом люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) на приборе «ХЛ-003» [Фархутдинов Р.Р., 1998]. В качестве индуктора свечения ЭЦ использовали Fe2+. Оценивали светосумму свечения и максимальную светимость. Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что у больных ХПН снижается (р < 0,05) деформабильность ЭЦ при всех скоростях сдвига (10,5-47,25 Н/м2). Причем, наиболее существенные изменения наблюдаются на средних и высоких скоростях сдвига (индекс деформабильности при сдвиге 36,75 Н/м2 составляет 0,207 ± 0,009; в контрольной группе 0,303 ± 0,004; р < 0,001). В то же время, показатели агрегации ЭЦ увеличиваются (скорость агрегации 1,61 ± 0,08%/мин.; в контроле 2,19 ± 0,12 %/мин; р < 0,001), что свидетельствует о прогрессивном уменьшении отрицательного заряда на поверхности клеток и существенных структурно-функциональных перестройках мембраны ЭЦ. Мы полагаем, что отмеченные изменения связаны с активацией процессов свободно-радикального окисления в ЭЦ. Действительно, показатели ХЛ ЭЦ статистически значимо возрастают (светосумма свечения 32,03 ± 5,39 у. е.•мин.; в контроле 5,23 ± 0,57 у. е.•мин; р = 0,003). Причем установлена отрицательная достоверная корреляция между процессами СРО, с одной стороны, и деформабильностью (R = -0,62; р < 0,05) и агрегацией ЭЦ (R = -0,76; р < 0,05) с другой. Процедура гемодиализа полностью восстанавливает деформабильность ЭЦ (индекс деформабильности при сдвиге 36,75 Н/м2 0,298 ± 0,004; р < 0,001). Показатели агрегации ЭЦ у 12 больных (48%) восстанавливаются полностью (скорость агрегации 1,43 ± 0,09%/мин.; р < 0,001), у 13 больных (52%) - не изменяются (скорость агрегации 1,85 ± 0,09; р > 0,05). Это позволяет констатировать только частичное восстановление заряда на поверхности ЭЦ. Выявлено, что после сеанса гемодиализа процессы СРО в ЭЦ снижаются, но не достигают значений контрольной группы (светосумма свечения 17,68 ± 4,93; р < 0,05). Выводы. 1) Установлено, что у больных хронической почечной недостаточностью до диализа снижена деформабильность и величина отрицательного заряда на поверхности эритроцитов. 2) Механизм указанных изменений связан с активацией процессов свободно-радикального окисления в эритроцитах. 3) Процедура гемодиализа уменьшает процессы свободно-радикального окисления в мембране эритроцитов и как следствие нормализует деформабильность и частично заряд на их поверхности.

Для изучения влияния возраста на изменения аорты и клапанов сердца у больных на программном гемодиализе (ГД) обследовано 255 пациентов: 148 - лица молодого возраста (19-44 года), 77 - среднего возраста (45-59 лет), 30 - пожилого возраста (60-74 года). Соотношение по полу: мужчин - 59%, женщин - 41%. Средняя длительность ГД составила 66 ± 53 мес. (6-249 мес., 95% доверительный интервал (ДИ) 55-68 мес.). Сонографически определяли размеры полостей сердца, толщину стенки левого желудочка, структурные изменения клапанов и аорты. Рассчитывали значения индекса массы миокарда левого желудочка, относительной толщины стенки левого желудочка. Доля лиц с признаками уплотнения сердечных клапанов увеличивалась прямо пропорционально возрасту. Так, среди лиц молодого возраста (до 45 лет) 57,4% имели признаки уплотнения клапанов, 66,7% - в группе среднего возраста (45-59 лет) и 86,4% - в группе пожилых больных (60 лет и старше) (р(ANOVA) = 0,03). Еще более четко выраженная зависимость от возраста была обнаружена в отношении развития кальцификации клапанов сердца. В группе больных в возрасте от 19 до 44 лет доля лиц с сонографическими признаками кальцификации клапанов составила 12,9%, от 45 до 59 лет - 39,7%, в группе 60-74 лет - 54,5% (р(ANOVA) = 0,0001). Относительный риск развития кальцификации клапанов сердца увеличивается в 9,6 раз у лиц в возрасте 45 лет и старше по сравнению с больными молодого возраста (95% ДИ 2,98-31,05). Возраст больных на ГД имел достоверную положительную связь с максимальной скоростью кровотока в проекции аортального клапана по данным корреляционного анализа (R = 0,31, р = 0,008, n = 73). С увеличением возраста увеличивалась распространенность уплотнения аорты по данным УЗИ: в возрастной группе 19-44 года у 57%, у лиц среднего возраста - у 67%, среди пожилых пациентов - у 86%. Как среди мужчин, так и среди женщин, по данным множественного регрессионного анализа, возраст был единственным независимым фактором, определяющим размеры аорты (R2 = 0,177, р = 0,0007 и R2 = 0,101, р = 0,036). Таким образом, возраст больных, получающих лечение ГД, является важным фактором, опосредующим процессы ремоделирования крупных артериальных сосудов, уплотнения и кальцификации клапанов сердца.

Цель работы: проанализировать результаты и оценить эффективность хирургического метода для формирования и поддержания функции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по формированию и коррекции постоянных сосудистых доступов (ПСД), выполненных в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2006 годы. Всего выполнено 1342 хирургических вмешательства у 1040 пациентов. Средний возраст пациентов составил 49,1 ± 14,8 (от 15 до 87) лет. В 713 случаях (53%) операции были выполнены мужчинам, в 629 (47%) - женщинам. Было выполнено 1085 операций (из них 880 первичных и 205 повторных) с целью формирования ПСД, 251 реконструктивное вмешательство при различных осложнениях сосудистого доступа, 6 хирургических ревизий послеоперационных ран. Результаты. При создании первичных ПСД в 799 (90,8%) случаях формировались дистальные (дистальная или средняя треть предплечья) артериовенозные фистулы (АВФ), в 79 (9,0%) - проксимальные АВФ (проксимальная треть предплечья или плечо), в 2 (0,2%) - имплантировались синтетические сосудистые протезы (ССП); при создании повторных ПСД в 83 (40,5%) - дистальные АВФ, в 77 (37,6%) - проксимальные АВФ, в 45 (21,9%) - ССП. Совокупная выживаемость (по Каплану-Мейеру) всех ПСД через 1 год составила 84,1%. Наиболее часто утрата их функции наблюдалась на ранних сроках (выживаемость через 1 месяц - 93,5%) после формирования по причине раннего начала эксплуатации недостаточно «созревших» сосудистых доступов (образование пункционных компрессионных гематом), а также вследствие гемодинамических и коагуляционных нарушений. Сохранность функции АВФ и ССП через один год составила, соответственно, 84,8% и 66,5%. Кривые их выживаемости были сопоставлены путем применения F-теста Кокса (р = 0,027) и теста Джейхана-Уилкоксона (р = 0,022). Полученные результаты подтверждают статистическую достоверность выявленных различий. При сравнении 1-годичной выживаемости ПСД, сформированных на разных анатомических уровнях достоверных различий не было выявлено. Выживаемость дистальных и проксимальных АВФ составила, соответственно, 84,5% и 83,6%. Выживаемость пациентов через 1 год после формирования первичного ПСД составила 90,4%. Показаниями к выполнению хирургических вмешательств при возникновении осложнений ПСД в 101 случае был тромбоз, 5 - стеноз ПСД, 66 - сердечная недостаточность, 22 - синдром венозной гипертензии, 15 - недостаточный кровоток (замедленное «созревание») АВФ, 11 - аневризма, 11 - синдром «обкрадывания», 8 - инфицирование сосудистого доступа, 7 - кровотечение, 6 - прочие. При тромбозе АВФ на уровне дистальной или средней трети предплечья в 77 случаях выполнена операция тромбэктомии с одновременным наложением нового сосудистого анастомоза на 2-3 см проксимальнее предыдущего, в 24 случаях тромбоза АВФ в локтевой области или тромбоза ССП выполнена тромбэктомия. Выживаемость ПСД после реанастомозирования через 1 месяц и 1 год составила, соответственно, 96,2% и 89,8%, после изолированной тромбэктомии - 83,3% и 79,2%. Из 880 первичных ПСД 134 (15,2%) сосудистых доступа были созданы до начала гемодиализа, 746 (84,8%) - после начала гемодиализа. При сравнении 1-годичной выживаемости АВФ, сформированных до и после начала гемодиализа, составившей, соответственно, 88,4% против 84,2%, достоверные различия между группами отсутствуют (при F-тесте Кокса р = 0,1). Тем не менее, риск развития осложнений при имеющемся в анамнезе временном сосудистом доступе значителен. Все 22 вмешательства по поводу синдрома венозной гипертензии были выполнены у пациентов, которым гемодиализ начинался после постановки внутривенного подключичного катетера. Во всех случаях потребовалось лигирование имеющегося сосудистого доступа и формирование нового на другой конечности. Несомненно, количество больных, у которых это осложнение проявлялось в меньшей степени, но не выполнялось хирургической коррекции, значительно больше. 19 пациентам, у которых по различным причинам не удалось добиться надежной функции ПСД или имелись противопоказания для его формирования, были имплантированы манжеточные внутривенные катетеры, 24 пациента переведены на перитонеальный диализ. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что хирургический метод обеспечивает высокую эффективность в отношении сохранения потенциала сосудистого доступа. Целью любого реконструктивного вмешательства при возникновении осложнений ПСД является максимально возможное восстановление адекватной функции имеющегося сосудистого доступа. Планирование сроков формирования первичного ПСД должно осуществляться таким образом, чтобы, по возможности, избежать применения временного сосудистого доступа и обеспечить функциональное «созревание» ПСД к моменту начала процедур программного гемодиализа.

Цель работы: оценить влияние характера основного заболевания и возраста пациентов на «выживаемость» постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по формированию и коррекции постоянных сосудистых доступов (ПСД), выполненных в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2006 годы. Всего выполнено 1342 хирургических вмешательства у 1040 пациентов. Средний возраст пациентов составил 49,1 ± 14,8 (от 15 до 87) лет. В 713 случаях (53%) операции были выполнены мужчинам, в 629 (47%) - женщинам. Структура причин терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) у оперированных пациентов: хронический гломерулонефрит - 26,4%, диабетический нефросклероз - 19,8%, хронический пиелонефрит - 9,2%, системные заболевания - 7,2%, гипертонический нефроангиосклероз - 6,6%, почечнокаменная болезнь - 6,6%, поликистоз - 6,3%, врожденные и наследственные заболевания почек - 3%, нефропатия неясной этиологии - 11,4%, другие поражения почек - 3,5%. Результаты. Совокупная выживаемость (по Каплану-Мейеру) всех ПСД через 1 год составила 84,1%. Наиболее часто утрата их функции наблюдалась на ранних сроках (выживаемость через 1 месяц - 93,5%) Был проведен анализ выживаемости ПСД в зависимости от характера основного заболевания, приведшего к ТХПН. Исследовались группы риска, представляющие пациентов с диабетическим нефросклерозом, поликистозом, поражением почек при системных заболеваниях. Показатели 1-годичной выживаемости ПСД составили, соответственно, 84,3%, 86,3% и 84,8%, что соотносится с данными в общей популяции. Выживаемость пациентов через 1 год после формирования первичного ПСД составила 90,4%. Было выявлено, что выживаемость пожилых пациентов (старше 60 лет) достоверно хуже как в раннем, так и в отдаленном периоде после создания сосудистого доступа. Всего из 880 операций по формированию первичного ПСД 233 (26,5%) были выполнены пациентам в возрасте старше 60 лет. Показатели выживаемости пациентов в возрасте больше и меньше 60 лет через 1, 6 и 12 месяцев составили, соответственно: 93,1% и 98,1%; 84,8% и 94,1%; 84,4% и 92,5% (при F-тесте Кокса р < 0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшая доля летальных исходов у пожилых пациентов приходится на первые месяцы после создания сосудистого доступа. Основными непосредственными причинами летальных исходов у пациентов в возрасте старше 60 лет были: сердечно-сосудистая недостаточность - 36,2%, ОНМК - 19,1%, отек мозга - 10,6%, сепсис - 8,5%, желудочно-кишечное кровотечение - 8,5%, прочие - 17,1%. Дальнейший анализ показал, что при формировании первичных ПСД у пациентов старше 60 лет доля сосудистых доступов, сформированных в локтевой ямке или на плече (проксимальные ПСД) достоверно больше (р < 0,01) сформированных в дистальной трети предплечья (дистальные АВФ) по сравнению с пациентами в возрасте до 60 лет. Соотношение дистальных и проксимальных ПСД у пациентов в возрасте старше 60 лет и до 60 лет, составило соответственно 85,9% и 14,1% против 92,6% и 7,4%. Выводы. Не было выявлено влияния характера основного заболевания, приведшего к ТХПН, на выживаемость ПСД в течение 1 года. Полученные результаты свидетельствуют о том, что пожилой возраст пациента с ТХПН является фактором риска увеличения летальности в ранние сроки после начала лечения гемодиализом. Среди основных причин летальных исходов у пожилых пациентов - сердечно-сосудистые осложнения. Это обстоятельство должно быть учтено при создании первичных ПСД у этой категории больных в плане настороженности при формировании проксимальных артериовенозных фистул или имплантации синтетических сосудистых протезов.

Цель работы: исследовать структуру и выживаемость постоянных сосудистых доступов (ПСД) для гемодиализа у детей, оценить полученные результаты в сравнении с аналогичными показателями во взрослой популяции пациентов. Методы. Был выполнен ретроспективный анализ результатов формирования ПСД. За период с 1997 по 2006 гг. в Российской детской клинической больнице было выполнено 143 хирургических вмешательства с целью формирования ПСД у 107 пациентов в возрасте от 6 до 15 лет (в среднем 11,2 ± 3,2 лет). За период с 2001 по 2006 гг. в ГКБ № 52 было выполнено 1084 операции по формированию АВФ у 928 пациентов в возрасте от 16 до 86 лет (в среднем 49,4 ± 15,4). Структура и выживаемость ПСД были сравнены в группах пациентов детского и взрослого возраста. Результаты. В группе пациентов детского возраста при создании первичных ПСД (всего 98) в 73 (74,5%) случаях формировали дистальные (дистальная или средняя треть предплечья) артериовенозные фистулы (АВФ), в 25 (25,5%) - проксимальные АВФ (проксимальная треть предплечья или плечо). Во взрослой группе (всего 879 операций) эти показатели составили, соответственно, 798 (90,8%) - дистальные АВФ и 79 (9,0%) - проксимальные АВФ; еще в 2 случаях (0,2%) имплантировали синтетические сосудистые протезы. При создании повторных ПСД в детской группе (всего 45) в 11 случаях (24,4%) формировали дистальные АВФ, в 34 (75,6%) - проксимальные АВФ. Во взрослой группе (всего 205 повторных операций) в 83 случаях (40,5%) формировали дистальные АВФ, в 77 (37,6%) - проксимальные АВФ, в 45 (21,9%) - имплантировали синтетические сосудистые протезы. Таким образом, доля проксимальных АВФ в детской группе значительно больше по сравнению с взрослой группой. Совокупная выживаемость (по Каплану-Мейеру) ПСД в детской и взрослой группах составила через 1 год, соответственно, 69,1% и 84,1% (р < 0,05). Выживаемость проксимальных АВФ по сравнению с дистальными в детской группе была статистически выше: 79,8% против 63,5% (р < 0,05). При сравнении 1-годичной выживаемости ПСД, сформированных на разных анатомических уровнях во взрослой группе достоверных различий не было выявлено; выживаемость дистальных и проксимальных АВФ составила, соответственно, 84,5% и 83,6%. Выводы. У детей на заместительной почечной терапии в силу ряда причин (меньший диаметр сосудов и системное артериальное давление, особенности поддержания водного баланса при меньшей массе тела и др.) подход к формированию ПСД должен носить более строгий и дифференцированный характер по сравнению с взрослыми пациентами. Применение дополнительных методов исследования (допплер-сонография, фистулография) позволяет своевременно оценить целесообразность и перспективы создания сосудистого доступа, что может способствовать успешной профилактике и коррекции его осложнений.

Кальцификация сосудов, часто встречающаяся у пациентов на программном гемодиализе (ГД), приводит к снижению выживаемости. Количественная оценка кальцификации брюшной аорты (БА), определяемая рентгенологически, является простым, доступным и достаточно информативным методом. Цель исследования. Определить частоту и факторы, ассоциированные с кальцификацией БА у пациентов на программном гемодиализе. Пациенты и методы. Состояние БА на боковом снимке поясничного отдела позвоночника определено у 65 пациентов на ГД. Средний возраст пациентов составлял 52,3 ± 11,8 лет, длительность ГД 77,1 ± 76,8 мес., соотношение мужчин и женщин - 34/31. ИБС присутствовала у 56,9%, сердечная недостаточность клинически у 40% пациентов. У большинства пациентов (66,2%) был хронический гломерулонефрит. Кроме обычных биохимических исследований пациентам определяли «интактный» паратиреоидный гормон (ПТГ), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген. Всем пациентам выполнена допплер-эхокардиография (допплер-ЭхоКГ), у 40 пациентов определена минеральная плотность костей (МПК) трех отделов скелета методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с оценкой по Т-критерию. Оценивали длительность терапии и средние дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков. Для определения значимости связи показателей использовали ранговые корреляции Спирмена, для определения совместного независимого влияния нескольких факторов - множественный регрессионный анализ. Результаты. Суммарная протяженность кальцификации передней и задней стенок БА варьировала от 0 до 39 см. Кальцификация БА, в той или иной степени, выявлена у 58,5% пациентов. Прослеживается прямая связь выраженности кальцификации БА с длительностью ГД (Rs = 0,45; p < 0,001), уровнем СРБ (Rs = 0,38; p = 0,019), продолжительностью терапии преднизолоном (Rs = 0,38; p = 0,008) и цитостатиками (Rs = 0,42; p = 0,003), наличием ишемии при мониторировании ЭКГ (Rs = 0,31; p = 0,032), наличием сосудистой кальцификации других локализаций (сонных артерий, Rs = 0,42; p = 0,0005) и обратная связь с МПК предплечья по Т-критерию (Rs = -0,37; p = 0,019). Протяженность кальцификации БА прямо связана со следующими допплер-ЭхоКГ показателями: с наличием кальцификации аортального и митрального клапанов сердца (Rs = 0,31; p = 0,016), диаметром левого (Rs = 0,27; p = 0,038) и правого предсердий (Rs = 0,30; p = 0,025), размером правого желудочка (Rs = 0,28; p = 0,026), расчетным максимальным давлением в легочной артерии (Rs = 0,34; p = 0,008) и обратно - с фракцией выброса левого желудочка (Rs = -0,27; p < 0,032). По данным множественного регрессионного анализа длина кальцификации стенок БА зависела (R2 = 0,22; F = 8,24; p < 0,001): от длительности ГД (t = 2,86; p = 0,006) и уровня щелочной фосфатазы крови (t = 2,00; p = 0,05). Заключение. Кальцификация БА часто наблюдается у пациентов на программном ГД. Протяженность кальцификации связана с длительностью ГД, выраженностью гиперпаратиреоза, длительностью терапии преднизолоном и цитостатиками, с сосудистой кальцификацией других локализаций, кальцификацией клапанов, систолической дисфункцией левого желудочка. Впервые обнаружена обратная связь между кальцификацией аорты и МПК предплечья.

Уремическая остеодистрофия отмечается у всех больных на гемодиализе (ГД) и существенно влияет на выживаемость. На течение остеодистрофии может оказывать влияние генный полиморфизм рецептора витамина D (ГПРВД), модифицирующий ингибирующее влияние кальцитриола на секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ) клетками околощитовидных желез. Данные многочисленных исследований о характере этого влияния противоречивы. Поэтому целью работы явилось определение связи между ГПРВД и выраженностью костной патологии у больных на ГД. Пациенты и методы. ГПРВД изучен у 80 больных на ГД (41 мужчина и 39 женщин), среднего возраста 51,1 ± 12,6 лет, получавших ГД в течение 79,0 ± 73,0 мес. Определяли следующие полиморфизмы рецептора витамина D: BSM (генотипы BB, Bb, bb), APA (генотипы AA, Aa, aa) и TAQ (генотипы TT, Tt, tt). Для оценки остеодистрофии у всех пациентов определяли уровень «интактного» ПТГ, щелочной фосфатазы (ЩФ) и у 55 больных - минеральную плотность костей (МПК) трех отделов скелета (поясничных позвонков, проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. МПК оценивали по Z - критерию (количество стандартных отклонений от средней костной массы популяции того же возраста и пола). Для статистической обработки применяли метод множественного регрессионного анализа и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Результаты. Генный полиморфизм BSM был связан с уровнем ЩФ, которая составляла при генотипе bb 131,6 ± 91,1 Е/л, Bb - 163,2 ± 121,1 и BB - 275,7 ± 240,1 (F = 5,00; Panova = 0,09). Другие полиморфизмы влияния на уровень ЩФ не оказывали. Обнаружена связь между полиморфизмом АРА и уровнем ПТГ, составляющем при генотипе AA 678,5 ± 592,5 пг/мл; Aa - 429,0 ± 372,8; aa -175,3 ± 140,0 (F = 3,98; Рanova = 0,025). Связи между уровнем ПТГ и полиморфизмами BSMI и APAI не обнаружено. Выявлена зависимость между МПК 1-го поясничного позвонка и полиморфизмом TAQ (при генотипе tt - МПК была 2,27 ± 2,41; при Tt - (-0,03 ± 1,06) и при TT - (-0,27 ± 1,37; Рanova = 0,002). Выводы. Генный полиморфизм рецептора витамина D (полиморфизмы BSM, APA и TAQ) оказывает влияние на тяжесть остеодистрофии у пациентов на ГД.

Костно-суставные боли часто наблюдаются у пациентов на гемодиализе (ГД) и значительно снижают качество жизни. Считается, что болевой синдром наиболее выражен у пациентов с амилоидозом, деструктивной спондилоартропатией, остеомаляцией и тяжелым гиперпаратиреозом. Цель исследования: определить частоту костно-суставного болевого синдрома у пациентов на ГД и определить факторы с ним связанные. Материалы и методы. Обследованы 77 пациентов (39 мужчин и 38 женщин), в возрасте 52,8 ± 12,3 лет (19-79), получающие ГД длительностью в среднем 84,6 ± 76,7 мес.(3-295). Интенсивность костно-суставных болей оценивали при опросе пациентов в баллах по десятибалльной шкале (0 баллов - отсутствие болей, 10 баллов - самые интенсивные боли). Кроме обычных биохимических исследований всем пациентам определили паратиреоидный гормон, выполнили УЗИ сердца, рентгенограммы кистей и суставов, 47 пациентам - двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию трех отделов скелета для оценки минеральной плотности костей (МПК). Математическую обработку данных проводили с использованием параметрической статистики (множественный линейный регрессионный анализ) и непараметрической (ранговые корреляции Спирмена). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05. Результаты. Костно-суставные боли выявлены у 65% пациентов. Слабые боли (1-3 балла) отмечали 26,0%, пациентов, умеренные (4-7 баллов) - 27,3% и сильные (8-10 баллов) - 11,7%. Интенсивность болевого синдрома, по данным корреляционного анализа, была более выражена у женщин по сравнению с мужчинами (Rs = 0,45; p < 0,001), при длительном лечении ГД (Rs = 0,31; p = 0,006), высоком уровне щелочной фосфатазы (Rs = 0,36; p = 0,001), низком альбумине сыворотки (Rs = -0,26; p = 0,022), наличии изменений аортального клапана по данным УЗИ (уплотнение, кальцификация; Rs = 0,30; p = 0,009), наличии одышки (Rs = 0,28; p = 0,017), рентгенологических признаках артроза на рентгенограммах кистей и суставов (Rs = 0,28; p = 0,019), снижении толщины кортикального слоя 2-й пястной кости (Rs = -0,24; p = 0,048), низких значениях МПК предплечья по данным денситометрии (Rs = -0,28; p = 0,05), наличии кальцификации мягких тканей (Rs = 0,29; p = 0,014), синдрома карпального канала (Rs = 0,29; p = 0,01). По данным множественного регрессионного анализа на интенсивность болевого синдрома значительно и независимо влияли (R2 = 0,37; F = 21,7; p < 0,001): пол пациентов (t = 4,54; p < 0,001) и длительность ГД (t = 4,30; p < 0,001). Заключение. Болевой костно-суставной синдром часто присутствует у пациентов на ГД и более выражен у женщин по сравнению с мужчинами, при длительном лечении ГД, наличии диализного амилоидоза, гиперпаратиреоза, снижении МПК. Обнаружена связь между выраженностью болевого синдрома и патологией сердечно-сосудистой системы.

В доступной литературе количество публикаций о влиянии скорости объемного кровотока по сформированной артерио-венозной фистуле (АВФ) на правые отделы сердца с развитием правожелудочковой недостаточности у пациентов на программном гемодиализе (ПГД) очень малочисленно. Кроме того, мнения авторов противоречивы и неубедительны. Цель исследования. Изучить влияние объемной скорости кровотока (ОСК) по АВФ на Эхо-кардиографические размеры правого желудочка (ПЖ) сердца в динамике у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на ПГД. Материалы и методы. Для оценки возможности развития правожелудочковой недостаточности (как результат дополнительного сброса крови по АВФ) 41 больному проводили ЭХО-кардиоскопию передне-задних размеров ПЖ сердца в динамике: до формирования АВФ и через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца после него в следующих режимах: двухмерный В-режим, цветное допплеровское картирование, импульсная допплерография, М-режим. Исследование проводили на аппарате «ALOKA-5500». Результаты. Выявлено, что Эхо-кардиографические размеры ПЖ сердца после формирования АВФ не имеют статистически достоверного увеличения по сравнению с дооперационным периодом. Все показатели находились в пределах нормы: 2,4 ± 0,08 см до формирования АВФ и 3,2 ± 0,15 см через 24 мес. (р > 0,05) при любых локализациях, что соответствовало клинической картине. Кроме того, не выявлена статистически достоверная корреляционная взаимосвязь между ОСК в плечевой артерии (r = 0,06) и головной вене (r = 0,46) с размерами ПЖ сердца при критическом значении коэффициента корреляции Пирсона 0,78 (р > 0,05) при локализации АВФ в нижней трети предплечья. Также не обнаружена достоверная корреляция между ОСК в плечевой артерии (r = 0,81) с размерами ПЖ при критическом значении коэффициента корреляции Пирсона 0,94 (р > 0,05) при локализации АВФ в верхней трети предплечья. Результаты свидетельствуют о том, что наибольшее увеличение размеров ПЖ сердца отмечается у больных, которым АВФ сформирован в верхней трети предплечья, и, тем не менее, показатели и в этом случае находятся в пределах нормы (до 3,2 ± 0,16 см), несмотря на большую ОСК в плечевой артерии (до 1935 ± 440 мл/мин.) и головной вене (до 4159 ± 1668 мл/мин.) при длительном динамическом наблюдении. Выводы. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что Эхо-кардиографические размеры ПЖ сердца после формирования АВФ в любой локализации не имеют статистически достоверного увеличения (р > 0,05) в динамике и достоверно не коррелируют со скоростью объемного кровотока.

Цель исследования. Изучить объемную скорость кровотока (ОСК) в сосудах верхней конечности методом ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием кровотока до и после формирования артерио-венозной фистулы (АВФ) у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе (ПГД). Материалы и методы. Изучены показатели ОСК в сосудах у 41 больного. ОСК измеряли на уровне средней трети плечевой, лучевой, локтевой артериях, головной артеиализированной вене и над анастомозом при различных локализациях АВФ. Исследования проводили в динамике через определенные промежутки времени (до формирования АВФ, через 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес.). Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «ALOKA-5500» линейным широкополосным датчиком (диапазон частот 5-10 мГц). ОСК определяли по формуле, заложенной в программу ультразвукового сканера: Q = A × VTI × 60 с × 1, где Q - ОСК (мл/мин.), А - площадь поперечного сечения сосуда (см), VTI - линейная скорость кровотока (см/сек.), 1 - коэффициент. Результаты. Анализ динамики показателей ОСК в сосудах до и после формирования АВФ выявил, что имеются высокие достоверные различия между показателями в зависимости от локализации АВФ. При формировании АВФ в нижней трети предплечья ОСК в плечевой артерии возрастает исходно с 213 ± 41 мл/мин максимально до 750 ± 189 мл/мин. к 12 мес. (р < 0,01), в головной вене с 42,2 ± 8,7 мл/мин максимально до 2856 ± 981 мл/мин к 18 мес. (р < 0,05). При формировании АВФ в средней трети предплечья ОСК в плечевой артерии возрастает исходно с 246 ± 52 мл/мин. максимально до 1259 ± 235 мл/мин (р < 0,01) к 18 мес., в головной вене с 113 ± 52 мл/мин максимально до 3846 ± 2664 мл/мин также к 18 мес. (р < 0,05). При локализации АВФ в верхней трети предплечья ОСК в плечевой артерии возрастает с 168 ± 25 мл/мин максимально до 1995 ± 440 мл/мин к 6 мес. (р < 0,01), в головной вене с 54 ± 26 мл/мин максимально до 4159 ± 1668 мл/мин также к 6 мес. (р < 0,05). Дальнейшее измерение ОСК в обоих сосудах не выявило ее увеличения с течением времени и даже имеется тенденция к ее снижению. Выявлено, что в послеоперационном периоде ОСК в обоих сосудах между временными промежутками увеличивается статистически недостоверно (р > 0,05) при любых локализациях АВФ. Анализ корреляционных взаимосвязей между ОСК в плечевой артерии и артериализированной головной вене в динамике выявил, что при локализации АВФ в нижней трети предплечья коэффициент корреляции составил 0,29, что указывает на отсутствие синхронности в варьировании этих показателей, так как критическое значение коэффициента корреляции Пирсона составляло 0,78. В то же время выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между ОСК в плечевой артерии и в головной вене при локализации АВФ в средней трети предплечья (r = 0,87, p < 0,05) в виде экспоненциальной кривой и верхней трети предплечья (r = 0,97, p < 0,05) в виде логарифмической кривой. Выводы. При формировании АВФ в средней трети предплечья максимальная ОСК в плечевой артерии и артериализированной головной вене достигает к 18 месяцам, при формировании АВФ в верхней трети предплечья - к 6 месяцам. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между ОСК в плечевой артерии и артериализированной головной вене при локализации АВФ на уровне средней и верхней третях предплечья. Наиболее информативным показателем ОСК по АВФ является кровоток, измеряемый на уровне средней трети плечевой артерии.

Материал и методы. Обследован 101 пациент (56 мужчин и 45 женщин), средний возраст 41,85 ± 8,2 года. В первую группу вошли 37 больных ХПН, получавших лечение программным ГД в режиме 4 часа 3 раза в неделю (24 мужчины и 13 женщин, средний возраст 41,97 ± 1,5 лет, рост 167,7 ± 10,78 см, вес 68,25 ± 13,25 кг, диализный возраст 63,48 ± 23 мес.). Во вторую группу вошли 64 больных с ХПН, получавших лечение программным ГД в режиме 5 часов 3 раза в неделю (32 мужчины и 32 женщины, средний возраст 42,5 ± 10,9 лет, рост 168,35 ± 7,08 см, вес 71,17 ± 13,06 кг, диализный возраст 59,34 ± 22,3 мес.). Процедура ГД выполнялась по стандартной методике. Результаты. У больных 1-й группы средний уровень кальция был 2,4 ммоль/л, (95% ДИ 2,2 - 2,63), у больных 2-й группы - 2,31 ммоль/л (95% ДИ 2,16-2,47), (р=0,044). Уровень фосфатов в 1-й группе составил 2,1 ммоль/л (95% ДИ 1,65-2,5), а во 2-й группе - 1,76 ммоль/л, (95% ДИ 1,46-2,01), (р < 0,0001). Величина фосфорно-кальциевого произведения в 1-й группе равнялась 4,99 ммоль2/л2 (95% ДИ 3,98-5,71), а во 2-й группе - 4,05 ммоль2/л2 (95% ДИ 3,3-4,75), (р < 0,0001). Величина ПТГ у больных 1-й группы составила 455,9 пг/мл (95% ДИ 80,7-472,1), у больных 2-й группы - 191 пг/мл (95% ДИ 28,3-243,3), (р < 0,0001). Выводы. Известно, что гиперфосфатемия и повышенное фосфорно-кальциевое произведение являются факторами риска смерти в популяции диализных больных. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что увеличение продолжительности процедуры ГД с 4 до 5 часов благоприятно влияет на состояние фосфорно-кальциевого обмена, что улучшает прогноз выживаемости больных ХПН, получающих лечение ГД.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТПН) является исходом многих заболеваний почек. Отмечен рост числа случаев хронический почечной недостаточности у лиц молодого и среднего возраста, что является причиной инвалидизации, а также смерти больных трудоспособного возраста. Среди многих метаболических последствий почечной недостаточности, синдром нарушения электролитного баланса является одним из наиболее важных. У пациентов, находящихся на систематическом гемодиализе, нарушаются все звенья регуляции фосфорно-кальциевого обмена, а клинические проявления сравнимы по тяжести с анемией, гипертензией, нарушениями жирового обмена. Снижение уровня кальция крови сопровождается увеличением концентрации фосфатов крови. В свою очередь, гиперфосфатемия рассматривается как предиктор смерти у больных, леченных хроническим гемодиализом. Даже адекватный диализ, обеспечивающий частичное уменьшение многих метаболических нарушении, не оказывает, как правило, благотворное влияние на фосфорно-кальциевый обмен. Известно, что у таких пациентов развиваются процессы дестабилизация клеточных мембран, и происходит истощение пула эндогенных антиоксидантов, что сопровождается массивной деградацией липидного бислоя клеточных мембран. Нами проведено исследование нарушения электролитного баланса у больных с ТПН, получающих программный гемодиализ, на базе ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» в отделениях гемодиализа и нефрологии. Нами была поставлена цель: оценить в проспективном исследовании клинико-биохимические проявления нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе. Всего в исследование включено 90 пациентов в возрасте 38,23 ± 1,03 лет, соотношение полов - 49 мужчина и 41 женщин. Исходный средний уровень кальция - 2,01 ± 0,10 ммоль/л, ионизированного кальция - 0,82 ± 0,11 ммоль/л, фосфора - 2,32 ± 0,38 ммоль/л. Все больные получали бикарбонатный диализ на аппарате “Fresenius” 4008S по 12 часов в неделю, диализатор F6-F8, средняя скорость кровотока 250 мл/мин. Пациенты были распределены на две группы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, основным заболеваниям. В первой группе, пациенты получали стандартную заместительную терапию гемодиализом. Во второй группе, дополнительно к лечению был назначен препарат кальция, содержащий витамин Д3 - Альфадол-Са (содержащий 200 мг элементарного кальция, фирма - Coral-Med). При 12-месячном наблюдении за пациентами, получающими стандартную терапию гемодиализом, нами выявлено, что показатели фосфорно-кальциевого обмена выявляют отрицательную динамику, что мы можем наблюдать по росту показателей щелочной фосфатазы, паратгормона и снижению уровня кальция крови, в то время как, уровень фосфора и продукта произведения CaxP достоверно не изменился, оставаясь на высоком уровне. У пациентов с ТПН, получающих программный гемодиализ и препарат Альфадол-Са, отмечали достоверную положительную динамику показателей фосфорно-кальциевого обмена уже на первом месяце приема препарата (были достигнуты целевые значения), с максимально наилучшим результатом к 12 месяцу терапии. Денситометрическое исследование выявило снижение минерализации костной ткани у больных с ТПН, получающих программный гемодиализ. На фоне приема препарата Альфадол-Са, выявлено его положительное действие на показатели минеральной плотности костной массы; распределение показателей Т-критерия было в пределах нормальных колебаний минеральной плотности костной массы, что согласно рекомендациям ВОЗ соответствует низкому риску развития остеопороза. При оценке структурных изменений клеточных мембранах на фоне терапии Альфадол-Са отмечали подавление липопероксидации, особенно начальных этапов, а также рост антиоксидантной защиты. Нами было выявлено выраженное снижение качества жизни и ограничение жизнедеятельности у пациентов, получающих программный гемодиализ. Полученные результаты доказывают необходимость коррекции фосфорно-кальциевого обмена препаратами кальция и витамина D3 у таких пациентов. Применение препарата Альфадол-Са оказало положительное влияние на процессы пероксидации липидов и достоверно улучшило качество жизни: выполнение физических нагрузок, повседневных обязанностей, социальной активности.

ВГПТ, являясь самой тяжелой по своим последствиям остеодистрофией, часто сопровождается гиперплазией околощитовидных желез (ОЩЖ). Своевременная диагностика изменений ОЩЖ позволяет выработать оптимальную тактику лечения и предотвратить прогрессирование осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Цель: выявить взаимосвязи нарушений костного метаболизма с наличием и размерами гиперплазии ОЩЖ, определяемых при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у пациентов на гемодиализе. Оценить динамику объема ОЩЖ у пациентов на фоне консервативной терапии альфакальцидолом. Материалы и методы: обследовано 108 пациентов (мужчин - 47%, женщин - 53%) с вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ), находящихся на программном гемодиализе. Всем пациентам было проведено УЗИ ОЩЖ на аппарате «Voluson 730 Expert» (GE) линейным датчиком с частотой 7,5-11 мГц исходно и через 6 месяцев, выполнена рентгенография кисти и рентгеновская денситометрия проксимальных отделов бедра и лучевой кости на приборе «LUNAR» (модель PRODIGY), определен уровень паратиреоидного гормона по интактной молекуле (иПТГ), кальция (Са), фосфора (Р), костной щелочной фосфатазы (кЩФ). УЗИ ОЩЖ проводили пациентам, не имеющим клинической картины ВГПТ, при уровне иПТГ не менее 500 пг/мл, либо при выраженных симптомах заболевания независимо от уровня иПТГ. Средний возраст пациентов составил 44,2 ± 12,8 лет, длительность ХПН - 8,9 ± 6,06 лет, длительность ГД - 4,99 ± 3,89 лет. Результаты и обсуждение. При УЗ-сканировании увеличение ОЩЖ выявлено у 51,9% (56 пациентов) - группа 2 и не выявлено у 48,1% (52 пациента) - группа 1. Количество гиперплазированных желез составляло от 1 до 4 у каждого обследованного 2-й группы, независимо от уровня иПТГ, р = 0,045. С увеличением длительности ХПН достоверно нарастало количество пациентов с гиперплазией ОЩЖ: пациенты с ХПН до 1 года не имели гиперплазии, с длительностью ХПН 1-5 лет гиперплазия выявлялась у 34,4%, при ХПН 5-10 лет - у 54,4%, более 10 лет - у 69%, р = 0,036. При увеличении сроков лечения на гемодиализе достоверно возрастала частота гиперплазии ОЩЖ (р = 0,001) и при длительности гемодиализа более 10 лет была диагностирована у 61,9% пациентов. При уровне иПТГ менее 800 пг/мл гиперплазия была выявлена у 34% (19 пациентов), при иПТГ более 800 пг/мл - у 66% (37 обследованных). Уровень иПТГ, произведение Са на Р и кЩФ были достоверно выше в группе с гиперплазией ОЩЖ (р = 0,0007, p = 0,002 и p = 0,03 соответственно). Выявлена корреляция (р = 0,05) между увеличением ОЩЖ и рентгенологическими признаками ВГПТ. Так, у 19,6% пациентов 2 группы была выявлена субпериостальная резорбция и кисты, а у пациентов 1-й группы данной патологии не диагностировалось. При исследовании минеральной плотности кости пациенты 2-й группы имели достоверно более низкие значения в бедренной кости, чем пациенты 1 группы, р = 0,05. Однако в дистальных отделах плечевой кости различий между группами получено не было (р = 0,99). При выявлении ВГПТ и коррекции показателей фосфорно-кальциевого обмена всем пациентам назначали альфакальцидол в индивидуально подобранных дозах, от 2 до 7 мкг в неделю. Через 6 месяцев лечения пациентам с выявленной гиперплазией ОЩЖ было проведено повторное УЗИ и оценена динамика объема ОЩЖ на фоне консервативной терапии. Суммарный объем ОЩЖ достоверно увеличился на 0,86 мл [0,28; 1,44], (с 2,123 ± 1,625 до 2,986 ± 1,75 мл), р = 0,006, несмотря на достоверное снижение уровня иПТГ в целом на 17% от исходного (с 1338 ± 1156 до 1115 ± 1147 пг/мл), р = 0,05. У 2 пациентов 1-й группы через 6 месяцев была выявлена гиперплазия ОЩЖ на фоне терапии альфакальцидолом. Выводы. С увеличением длительности ХПН и гемодиализа частота гиперплазии ОЩЖ достоверно увеличивается. ВГПТ, сопровождающийся выявленной гиперплазией ОЩЖ, имеет более тяжелое течение. Несмотря на снижение иПТГ на фоне консервативной терапии альфакальцидолом, выявлено увеличение объема ОЩЖ, что, скорее всего, является следствием продолжающегося воздействия уремии при ХПН.

Актуальность. В России за последние годы произошли значительные изменения в области лечения хроническим гемодиализом и, хотя показатель обеспеченности заместительной почечной терапией еще низок, ежегодно количество пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), получающих лечение регулярным программным гемодиализом, растет. Так, по данным отчета Российского диализного общества «О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 гг.» [Бибков Б.Т., Томилина Н.А., Нефрология и диализ 2005; 3; 7: 204-275.], получают лечение гемодиализом 10002 больных с ТХПН, 69,0 на 1 млн. населения России, прирост 13,7% по сравнению с 2002 г. В Кузбассе, по результатам 2006 г., на лечении регулярным гемодиализом находится 132 больных с ТХПН или 45,6 на 1 млн. населения. Учитывая недостаток диализных мест в стране, начинать диализную терапию приходится срочно и времени для создания постоянного сосудистого доступа (ПСД) в виде артерио-венозной фистулы (АВФ) нет. В связи с этим нами, более 20 лет, используется практика имплантации артерио-венозного шунта (АВШ) на сосуды предплечья, как первый этап формирования ПСД. Материалы и методы. В период с 1984 г. по 2003 г. 377 пациентам из 451 с ТХПН для лечения гемодиализом, как первый этап формирования ПСД имплантирован АВШ. Основными причинами являлись: - отек легких, анасарка, гипергидротации и как следствие выраженная сердечная недостаточность; - гиперазотемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Для имплантации АВШ использовались свободные близко расположенные артерия и вена. В типичных случаях АВШ устанавливали на лучевую артерию и головную вену в максимально дистальной трети предплечья на нерабочую руку, чтобы иметь в дальнейшем АВФ с достаточным рабочим участком артериализованной вены. Между тем типичная имплантация АВШ было не всегда возможной, так как у некоторых больных данные сосуды ранее уже использовались или были непригодными, в этих случаях использовали другую локализацию АВШ. Техника имплантации АВШ являлась модификацией методики, предложенной Скрибнером и Квинтоном (1960 г.), которая была разработана в нашей клинике. Результаты и их обсуждение. Всего оперировано 377 больных, выполнено 461 операция по имплантации АВШ. Результаты использования АВШ были следующие. У 313 пациентов АВШ функционировал без осложнений до проведения проксимальной реконструкции АВШ в подкожную АВФ. У 49 (13%) больных операции по имплантации АВШ проводили дважды, 15 (4%) пациентам данная операция проведена три и более раз. Основными причинами повторных операций по наложению АВШ являлись: тромбоз АВШ - 36 случаев; необходимость временного сосудистого доступа при тромбозе АВФ и невозможности ее восстановления - 35 случаев; угасание функции АТП и необходимость лечения диализом - 24 случая; перевязка АВФ в связи с нагноением и эрозивным кровотечением - 3 случая; нагноение АВШ - 2 случая. Сроки функционирования АВШ у больных оперированных 1 раз составили 0,75 ± 0,03 месяца; у пациентов оперированных дважды 1,09 ± 0,18 месяца; три и более раза - 3,77 ± 1,14 месяца; средние сроки работы АВШ у всех больных составили 0,95 ± 0,07 месяца. Исходы оперативных вмешательств следующие: у 358 пациентов проведена успешная реконструкция АВШ в подкожную АВФ (второй этап создания ПСД), 15 пациентов умерло, 4 больным выполнена успешная операция по пересадке донорской почки и создание ПСД не потребовалось. Выводы: 1. С целью срочного начала лечения гемодиализом и спасения жизни больного, как первый этап формирования ПСД используется имплантация АВШ на недоминантное предплечье, с использованием в основном лучевой артерии и головной вены. 2. Данный метод позволяет вывести больного из тяжелого состояния, подготовить сосуды пациента для дальнейшего формирования ПСД путем реконструкции АВШ в подкожную АВФ (второй этап), без перерыва в лечении. 3. Техника имплантации АВШ проста и при тщательном уходе за ним осложнения отсутствуют или минимальны. 4. Срок функционирования АВШ до момента проведения реконструктивной операции по формированию ПСД, определяется готовностью сосудов («артериализация» вены и «венезация» артерии), и составляет преимущественно 0,75 ± 0,03 месяца.

У больных терминальной хронической или острой почечной недостаточностью, нуждающихся в срочном гемодиализе, в качестве временного сосудистого доступа используют диализный венозный катетер. При катетеризации центральных вен возможны осложнения: артериальное кровотечение, формирование артериальной аневризмы, пневмо- и гемоторакс, гемомедиастинум, стеноз и тромбоз вены, инфекция и сепсис. Способствуют развитию этих осложнений большой диаметр диализных катетеров, неизбежное их промывание раствором гепарина, бедренная и подключичная локализация. Общепризнано приоритетным расположение диализного катетера во внутренних яремных венах, но традиционно предпочтение отдается подключичным венам. В течение 2006 г. под ультразвуковым контролем (аппарат Logic 100 PRO) выполнено 70 катетеризаций правой внутренней яремной вены, 10 левой внутренней яремной вены, 3 правой подключичной. Использовали 2- и 3-просветные катетеры фирмы MedCOMP диаметром 11,5 Fr и длиной 15 и 20 см. Ни одного осложнения, связанного с пункцией, не было. Отмечено значительное преимущество локализации катетера в правой внутренней яремной вене, проявляющееся длительным сроком службы и хорошей скоростью кровотока. Таким образом, использование ультразвукового аппарата при катетеризации центральных вен у диализных больных - надежный и безопасный метод, позволяющий избежать многих осложнений.

Цель работы: изучить влияние терапии «Небидо» на андрогенный дефицит и эритропоэз у пациентов с сахарным диабетом и терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН). Материалы и методы. В исследование включено 11 мужчин с сахарным диабетом обоих типов с тХПН, имеющих андрогенный дефицит и анемию. Все пациенты получали ПГД. Средний возраст пациентов составил 53 ± 6,5 лет. Уровень общего тестостерона до начала терапии составил 7,6 ± 2,0 нмоль/л. У всех пациентов отмечалась выраженная анемия: уровень эритроцитов крови 3,1 ± 1,2 × 1012/л, Нb - 92 ± 16 г/л, гематокрит 17 ± 9%. Для стимуляции эритропоэза все пациенты получали Эритропоэтин («Рекормон») 12000 МЕ в неделю. Всем пациентам назначен «Небидо» 1000 мг 1 раз в 12 недель. Результаты. Через 3 месяца все пациенты отметили значимую прибавку мышечной силы, улучшение настроения (по шкале Бека), усиление либидо. На фоне терапии андрогенами удалось снизить дозу «Рекормона» до 6000 МЕ в неделю при сохранении уровня Нb в пределах 102 ± 14 г/л. Уровень тестостерона через 3 месяца достоверно возрос и составил в среднем 15,3 ± 2,1 нм/л. Выводы. Терапия «Небидо» у пациентов с СД, находящихся на ПГД, позволяет скорректировать андрогенный дефицит, стимулировать эритропоэз и значительно снизить расходы на лечение за счет уменьшения дозы получаемого эритропоэтина.

Цель: оценить особенности применения препарата эналаприл. у больных, находящихся на программном гемодиализе, с разной сохранностью водо-выделительной функции почек. Материалы и методы. В ходе открытого контролируемого рандомизированного исследования 40 стационарных и амбулаторных больных обоего пола были поделены на две группы с диурезом 500 мл и анурией. АД до лечения 140-179/90-109 мм рт. ст.; возраст больных от 19 до 72 лет. Срок наблюдения от 6 месяцев до 5 лет. В динамике лечения определяли АД по методу Короткова, проводили суточное мониторирование АД. Дозу эналаприла титровали от 1,25 мг до 5 мг в сутки. Эналаприл добавляли к гипотензивной терапии или назначали как монотерапию. Биохимические исследования проводили ежемесячно. Вирусемия определялась ПЦР. Фармакокинетику препарата у 10 больных обеих групп определяли с помощью жидкокристаллической хроматографии в диализный и междиализный день. Забор крови осуществляли за час до приема препарата, затем через 2, 4, 6 часов. Гемодиализ проводили 3 раза в неделю по 210 ± 30 мин на аппарате «Фрезениус» 4008Е; диализатор с полисульфоновыми мембранами. Поток диализата - 500 мл/мин., скорость кровотока - 265 ± 10 мл/мин; skt/v 1,47 ± 0,06. Диализат содержал 140 моль/л натрия, 1-3 ммоль/л калия, 1,5-1,75 ммоль/л кальция, 33-36 ммоль/л бикарбонатов, 1 г/л глюкозы. Результаты. В группе с диурезом более 500 мл «полный» эффект зарегистрирован у 85% больных, при применении 2,5 мг препарата утром в диализный день и междиализный день, гипотензия на диализе отмечена в 5% случаев. В группе больных с анурией «полный» эффект достигался в 75%, при применении эналаприла в дозировке 2,5 мг утром в диализный день и 1,25 мг в междиализный день. В 15% случаев отмечена гипотония на диализе. Динамика изменения САД/ДАД у больных обеих групп через 1, 3, 6 месяцев от начала терапии была сопоставима (142 ± 8/85 ± 5 мм рт. ст., 125 ± 5/80 ± 5 мм рт. ст., 125 ± 5/70 ± 5 мм рт. ст.). У больных с сахарным диабетом существует повышенный риск гипотензии на диализе. У больных с анурией риск увеличивается в 2 раза, Диализируемость препарата составила 77% вне зависимости от остаточной функции почек. Максимальная концентрация в междиализный день у больных с анурией 92,17 нг/мл, без анурии 33,72 нг/мл. Выявлена прямая зависимость концентрации препарата в сыворотке крови от уровня альбумина, наличия активного гепатита В, С. Выявлено транзиторное повышение АЛаТ на 3 месяце применения препарата в обеих группах. Выводы. Показано положительное влияние на суточный профиль АД препарата в обеих группах, при применении препарата в дозировке 2,5 мг утром диализного и междиализного дня у больных 1 группы, 2,5 мг утром диализного дня и 1,25 мг утром междиализного дня больных 2 группы. Показана возможность применения препарата у больных с заинтересованностью печени. Метаболиты активно накапливаются в организме, хорошо выводятся на диализе; концентрация препарата возрастает после процедуры, что клинически выражается в сохраняющейся нормотонии.

Факт существования анемии при выраженной хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей применения заместительной терапии признается большинством клиницистов. Данная работа предпринята с целью определения уровня эритропоэтина в сопоставлении с составом красной крови у пациентов с ХПН на хрониодиализе, устойчивости эритроцитов (Э) к различным повреждающим агентам. Механическую резистентность определяли по методу Мармонта и Бианки, кислотную резистентность - по методу Гительзона, Терскова. Уровень эритропоэтина (ЭРП) определяли на аппарате Immuline (США) с использованием коммерческих реактивов. Результаты работы. Все больные были разделены на следующие группы: хронический гломерулонефрит (34 человека), хронический пиелонефрит (10 человек), поликистоз почек (10 человек), прочие заболевания (6 человек), в том числе синдром Альпорта (1), диабетический гломерулосклероз (2), ренопривный больной (1), гипоплазия почек (2). У 56 больных уровень ЭРП достоверно не отличался от группы контроля, а гематокрит у них был достоверно ниже, чем у доноров. Причины дисрегуляции почечной дисфункции ЭРП неизвестны. Тот факт, что продукция ЭРП не снижена при ХПН, можно объяснить тем, что, по-видимому, его недостаточно, чтобы «включить» костный мозг (Kubiak W.). Не исключено, что в нормальных условиях артерио-венозное шунтирование вызывает в коре почек появление участков с очень низким рО2, усиливающих гипоксические стимулы, необходимые для увеличения синтеза ЭРП. Нарушение почечной архитектуры при нефропатиях компрометирует этот механизм усиления (Ratcliffe P.). Изменение кислотной резистентности позволяет характеризовать не только всю популяцию Э периферической крови в целом, но и качественно оценить возрастной состав красных клеток крови, в определенной степени судить об интенсивности костномозгового кроветворения. Исследование проведено у больных до и после сеанса гемодиализа и у 40 больных из группы контроля. В группе больных ХПН достоверно выше был процент повышенно-стойких, но ниже средне-стойких Э, что можно расценить как механизм компенсации. После диализа все вышеуказанные показатели достоверно не изменились. Анализ кислотных эритрограмм выделил два вида изменений. Для эритрограмм первой группы до диализа характерен сдвиг максимума эритрограммы вправо, что свидетельствует о повышенном выбросе молодых форм Э из костного мозга. Во второй группе максимум эритрограммы смещен влево по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о снижении продукции Э. У первой группы процент пониженно- и средне-стойких Э до диализа был достоверно ниже, а процент повышенно-стойких форм - достоверно выше, чем в группе контроля. Последнее наблюдение можно расценить как проявление адаптивного механизма в условиях уремии. У второй группы до диализа не было достоверных различий вышеуказанных показателей по сравнению с контрольной группой. Процедура гемодиализа вызывала у них перераспределение эритроцитов: в первой группе уменьшались повышенностойкие, но достоверно возрастали средне- и пониженно-стойкие формы. Гемодиализ во второй группе приводил к некоторому возрастанию повышенностойких Э при снижении остальных форм, скорее всего, за счет их разрушения. Анемия у больных первой группы была достоверно менее выражена (Hb 85 ± 1,2 г/л), чем у больных второй группы (Hb 70 ± 1,18 г/л). Именно больным второй группы прибегали к назначению стимуляторов эритропоэза и гемотрансфузии. Есть основания полагать, что у больных второй группы снижены процессы адаптации к условиям уремического окружения, следствием чего является появление в периферической крови эритроцитов с высоким содержанием гемоглобина и низким поверхностным зарядом. На основании изложенного можно сделать следующие выводы: 1. Содержание эритропоэтина у больных с ХПН на хрониодиализе остается в пределах нормальных значений. 2. Механическая резистентность эритроцитов при ХПН не изменена. После гемодиализа механическая устойчивость эритроцитов снижена. 3. Во время хрониодиализа у больных с ХПН происходит качественное изменение состава эритроцитов: элиминация из кровотока неполноценных форм.

Предполагают, что артериальная гипертензия (АГ) является первым значимым фактором, запускающим механизм формирования ГЛЖ при ХПН. Цель исследования: оценить связь показателей АД и процессов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом при разной продолжительности процедуры. Материал и методы. Обследован 101 пациент (56 мужчин и 45 женщин), средний возраст 41,85 ± 8,2 года. В первую группу вошли 37 больных ХПН, получавших лечение программным ГД в режиме 4 часа 3 раза в неделю (24 мужчины и13 женщин, средний возраст 41,97 ± 1,5 лет, рост 167,7 ± 10,78 см, вес 68,25 ± 13,25 кг, диализный возраст 63,48 ± 23 мес.). Во вторую группу вошли 64 больных с ХПН, получавших лечение программным ГД в режиме 5 часов 3 раза в неделю (32 мужчины и 32 женщины, средний возраст 42,5 ± 10,9 лет, рост 168,35 ± 7,08 см, вес 71,17 ± 13,06 кг, диализный возраст 59,34 ± 22,3 мес.). ГЛЖ диагностировали по данным Эхо-КГ и констатировали при значениях индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) > 125 г/м2 у мужчин и > 110г/м2 у женщин. Процедура ГД выполнялась по стандартной методике. Результаты. ГЛЖ была выявлена у 92% пациентов 1-й группы (34 человека) и у 51% пациентов 2-й группы (34 человека), (р < 0,05). Средняя величина ИММЛЖ у больных 1-й группы составила 156,9 ± 5,96 г/м2, у больных 2-й группы оставила 128,8 г м2, (р < 0,0001). Средние показатели АД у больных 1-й группы были достоверно выше, чем у больных 2-й группы. АД систолическое (САД) составило 150 ± 26,06 и 130,8 ± 18,29 мм рт. ст. (р < 0,0001). АД диастолическое (ДАД) - 86,3 ± 12,7 и 79,9 ± 11,2 мм рт. ст. (р < 0,0001). АД среднее (срАД) - 107,8 ± 15,3 и 96,3 ± 12,8 мм рт. ст. (p < 0,0001). АД пульсовое (ПАД) - 64,3 ± 20,3 и 50,8 ± 11,99 мм рт. ст. (р < 0,0001). В нашем исследовании при проведении корреляционного анализа по Spearman в 1-й и 2-й группах получены достоверные прямые связи между величиной ИММЛЖ и показателями САД (р < 0,0001), ДАД (р = 0,011 и р < 0,0001 соответственно), срАД (р < 0,0001) и ПАД (р = 0,001 и р = 0,011 соответственно). Выводы. Полученные результаты позволяют предположить, что увеличение продолжительности процедуры ГД с 4 до 5 часов способствует лучшей коррекции АД и благоприятно влияет на процессы ремоделирования ЛЖ.

Представлены предварительные результаты лечения пациентов на бикарбонатном гемодиализе (ГД) препаратом «Реамберин» производства ООО «НТФФ «Полисан»» (Россия, Санкт-Петербург). Обследована кровь 5 пациентов, получающих лечение ГД. Первое взятие крови для анализа производили до начала лечения препаратом «Реамберин», второе - после двухнедельного курса лечения пациентов «Реамберином» по следующей схеме: 6 процедур внутривенного капельного введения 1,5% раствора в объеме 400 мл в течение 60 минут в первой половине процедуры гемодиализа. Наконец, третье - через две недели после последней инфузии лекарственного средства. Кровь для анализа забирали до начала процедуры ГД при подключении пациента к аппарату. В крови больных определяли следующие показатели: продукты липопероксидации - диеновые конъюгаты (ДК), основания Шиффа (ШО), малоновый диальдегид (МДА); компоненты антиоксидантной системы (АОС) - токоферол (ТФ), восстановленные тиолы (T-SH), а также - общую антиокислительную активность крови (АОА); содержание неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Кроме того, пациентам выполняли стандартную липидограмму, включавшую определение содержание холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). На фоне лечения ГД у данной группы пациентов отмечено умеренное увеличение содержания в крови уровней ДК (в среднем, на 35% по сравнению со значениями доноров) и семикратное увеличение содержания ШО, а также уменьшение концентрации T-SH (в среднем, до 60% от нормальных значений) и умеренное снижение уровня ХС ЛПВП. Результаты работы показали, что применение препарата «Реамберин» в течение 14 дней привело к снижению (у 4 из 5 больных) содержания в сыворотке крови продуктов липопероксидации: уровень ДК снизился, в среднем, на 25%, МДА - на 40%, ШО - на 10%. Такая же тенденция была отмечена в отношении уровней НЭЖК, ХС и ТГ. В то же время, произошло увеличение содержания таких компонентов АОС, как ТФ и T-SH (в среднем, на 10-15%), но значения суммарной АОА остались постоянными. Через две недели после прекращения введения препарата сохранялась тенденция к снижению содержания ДК, ШО, НЭЖК, ХС и ТГ, в то время как уровень МДА возвратился к исходным значениям. Уровень T-SH оставался повышенным по сравнению с исходными значениями, а содержание ТФ возвратилось к величинам, выявленным до начала лечения. Клиническое наблюдение за пациентами на ГД показало 100% переносимость препарата «Реамберин» и полное отсутствие осложнений или побочных явлений при использовании данной схемы его внутривенного введения. Таким образом, опыт применения препарата «Реамберин» у пациентов на ГД показал, что дополнение стандартной схемы лечения данным лекарственным средством приводит к благоприятным изменениям величин показателей, которые характеризуют про- и антиоксидантный потенциал крови. Наблюдается тенденция к уменьшению содержания в крови продуктов окисления липидов, ХС и ТГ, в то время как уровень антиоксидантных компонентов повышается. Однако, «эффект последействия» препарата «Реамберин» непродолжителен, что может быть связано с малым числом наблюдений, или требуется увеличение продолжительности сроков лечения данным лекарственным средством.

Представлены предварительные результаты лечения пациентов на бикарбонатном гемодиализе (ГД) препаратом «Реамберин» производства ООО «НТФФ «Полисан»» (Россия, Санкт-Петербург). Обследована кровь 5 пациентов, получающих лечение ГД. Первое взятие крови для анализа производили до начала лечения препаратом «Реамберин», второе - после двухнедельного курса лечения пациентов «Реамберином» по следующей схеме: 6 процедур внутривенного капельного введения 1,5% раствора в объеме 400 мл в течение 60 минут в первой половине процедуры гемодиализа. Наконец, третье - через две недели после последней инфузии лекарственного средства. Кровь для анализа забирали до начала процедуры ГД при подключении пациента к аппарату. В крови больных определяли следующие показатели: продукты липопероксидации - диеновые конъюгаты (ДК), основания Шиффа (ШО), малоновый диальдегид (МДА); компоненты антиоксидантной системы (АОС) - токоферол (ТФ), восстановленные тиолы (T-SH), а также - общую антиокислительную активность крови (АОА); содержание неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Кроме того, пациентам выполняли стандартную липидограмму, включавшую определение содержание холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). На фоне лечения ГД у данной группы пациентов отмечено умеренное увеличение содержания в крови уровней ДК (в среднем, на 35% по сравнению со значениями доноров) и семикратное увеличение содержания ШО, а также уменьшение концентрации T-SH (в среднем, до 60% от нормальных значений) и умеренное снижение уровня ХС ЛПВП. Результаты работы показали, что применение препарата «Реамберин» в течение 14 дней привело к снижению (у 4 из 5 больных) содержания в сыворотке крови продуктов липопероксидации: уровень ДК снизился, в среднем, на 25%, МДА - на 40%, ШО - на 10%. Такая же тенденция была отмечена в отношении уровней НЭЖК, ХС и ТГ. В то же время, произошло увеличение содержания таких компонентов АОС, как ТФ и T-SH (в среднем, на 10-15%), но значения суммарной АОА остались постоянными. Через две недели после прекращения введения препарата сохранялась тенденция к снижению содержания ДК, ШО, НЭЖК, ХС и ТГ, в то время как уровень МДА возвратился к исходным значениям. Уровень T-SH оставался повышенным по сравнению с исходными значениями, а содержание ТФ возвратилось к величинам, выявленным до начала лечения. Клиническое наблюдение за пациентами на ГД показало 100% переносимость препарата «Реамберин» и полное отсутствие осложнений или побочных явлений при использовании данной схемы его внутривенного введения. Таким образом, опыт применения препарата «Реамберин» у пациентов на ГД показал, что дополнение стандартной схемы лечения данным лекарственным средством приводит к благоприятным изменениям величин показателей, которые характеризуют про- и антиоксидантный потенциал крови. Наблюдается тенденция к уменьшению содержания в крови продуктов окисления липидов, ХС и ТГ, в то время как уровень антиоксидантных компонентов повышается. Однако, «эффект последействия» препарата «Реамберин» непродолжителен, что может быть связано с малым числом наблюдений, или требуется увеличение продолжительности сроков лечения данным лекарственным средством.

В отделении гемодиализа 7 ГКБ за 10 лет выполнено 250 имплантаций политетрафторэтиленовых сосудистых протезов ГорТекс. Протезы имплантировали в качестве сосудистого доступа для гемодиализа, только при невозможности создания нативной артериовенозной фистулы. Из них 230 на предплечье или на плече, 17 петлевых или прямых на бедре, 3 - на подвздошных сосудах. Среди развившихся осложнений: раннее кровотечение и инфицирование, связанные с техникой операции; ранний и поздний тромбоз протеза; деструкция протеза и аневризматическая трансформация вследствие повторных пункций; позднее инфицирование протеза; образование пролежня над протезом; декомпенсация венозной гипертензии конечности; синдром обкрадывания. Накоплен определенный опыт хирургической коррекции этих осложнений. Инфицирование протеза всегда требует его удаления. Если в процесс вовлечена область анастомоза, удаляется протез целиком, с лигированием сосудов. При тромбозах выполняется тромбэктомия. При стенозе венозного анастомоза выполняется его реконструкция с формированием нового выходного тракта. При рецидиве стеноза необходима и возможна повторная реконструкция. При развитии пролежней и аневризматической трансформации протеза пораженный сегмент заменяется новым. При полной деструкции протеза повторными многолетними пункциями, можно имплантировать новый протез, используя сегменты старого, несущие анастомозы. Поскольку большинство оперированных больных находились на программном гемодиализе в других клиниках, отследить их дальнейшую судьбу и провести количественную оценку проходимости протезов и частоту осложнений не представилось возможным. Таким образом, в отделении накоплен ценный опыт использования таких протезов и борьбы с некоторыми осложнениями. Следует заметить, что приложив максимум внимания к каждому протезу, возможно значительно увеличить срок его службы, избавив больного от лишних операций, а клинику от неоправданных затрат. В качестве обязательных рекомендаций с этой целью следует считать: 1. Тщательное техническое исполнение самой операции (минимальная травматизация тканей, гемостаз, строжайшее соблюдение асептики). 2. Избежание ранних пункций. 3. Строгое соблюдение асептики на диализе. 4. Обучение персонала чередованию мест пункции. 5. Диагностика стеноза выходного тракта протеза и его реконструкция.

Cердечно-сосудистая и костная патологии активно прогрессируют у пациентов на программном гемодиализе (ГД) и в значительной степени влияют на выживаемость больных. Однако данных о наличии и характере связей между костной и сердечно-сосудистой патологией мало. Цель исследования: Определить характер связей между показателями фосфорно-кальциевого баланса и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), оцениваемой методом тканевой допплерографии у пациентов на ГД. Пациенты и методы: Обследовано 53 диализных пациента (28 мужчин и 24 женщины), средний возраст 51,6 ± 12,9 лет, получавших программный ГД в течение 73,7 ± 68,6 мес. У 59,6% пациентов диагностирован хронический гломерулонефрит, у 15,4% - тубуло-интерстициальные заболевания, у 11,5% - системные заболевания соединительной ткани. ИБС выявлена у 57,7% пациентов, сердечная недостаточность (клинически) - у 58,3%. Всем диализным пациентам (ДП) кроме рутинной допплер-эхокардиографии (допплер-ЭхоКГ) выполняли тканевую допплерографию миокарда. В ходе допплер-ЭхоКГ традиционно оценивали глобальную сократительную способность миокарда по фракции выброса (ФВ) методом Simpson. Оценку диастолической функции (ДФ) проводили по трансмитральному кровотоку с расчетом отношения раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ЛЖ (Е/А). При тканевом допплеровском исследовании (ТДИ) в спектральном импульсно-волновом режиме оценку глобальной систолической функции (СФ) ЛЖ проводили по значениям максимальной систолической скорости (Vs) движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК). Оценку глобальной ДФ в режиме ТДИ проводили как по соотношению диастолических скоростей E’/A’ движения ФК МК, так и по интегральному показателю продольных диастолических скоростей E”/A” движения 12 сегментов миокарда ЛЖ (базальных и срединных). Помимо обычных для ДП лабораторных исследований определяли уровни паратиреоидного гормона (ПТГ), маркеров синтеза (остеокальцин) и резорбции (С-телопептиды коллагена 1 типа - кросслапс) костей. Для определения минеральной плотности костей (МПК) у 25 пациентов выполнена денситометрия методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с оценкой МПК по Т-критерию. Сосудистую кальцификацию оценивали на боковых рентгенограммах поясничного отдела позвоночника по суммарной протяженности участков кальцификации передней и задней стенок брюшного отдела аорты на уровне 1-4 поясничных позвонков. Из статистических методов использовали ранговые корреляции Спирмена, для сравнения показателей в группах - t-критерий Стъюдента. Результаты исследования. Достоверных связей между рутинными показателями ФВ, Е/А и показателями фосфорно-кальциевого обмена на превалентной группе пациентов обнаружено не было. Между показателями ТДИ и показателями фосфорно-кальциевого баланса выявлены следующие зависимости. Обнаружено, что пациенты с высокой скоростью Vs ФК МК имели более высокие значения минеральной плотности костей (МПК) предплечья по Т-критерию (Rs = 0,41; p = 0,041), более низкий уровень кросслапс (Rs = -0,36; p = 0,027), имели меньшую степень воспалительных реакций СРБ (Rs = -0,46; p = 0,025), меньшую выраженность болей в суставах (Rs = -0,35; p = 0,027), а также более низкий уровень ПТГ (Rs = -0,28; p = 0,047). Выявлена также прямая зависимость между средними интегральными для 12 сегментов миокарда значениями E”/A” и МПК предплечья (Rs = 0,50; p = 0,01) и обратная зависимость между E”/A” и степенью кальцификации брюшной аорты (Rs = -0,50; p = 0,01). Заключение. Складывается впечатление, что оценка систолической и диастолической функций ЛЖ с помощью ТДИ миокарда - более чувствительный метод по сравнению с рутинными методами оценки сократительной способности и диастолической функции ЛЖ у пациентов на ГД. Выявлены определенные связи между выраженностью систолической и диастолической дисфункции по данным ТДИ и рядом показателей фосфорно-кальциевого баланса.

Осложнения, связанные с сосудистым доступом, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и увеличения расходов на лечение больных на гемодиализе. Наиболее частым осложнением постоянного сосудистого доступа (ПСД) остается тромбоз, его доля в общей структуре осложнений, по нашим данным, составляет более 40%. В научных публикациях зарубежных исследователей обсуждается вопрос о зависимости срока развития стеноза с последующим тромбозом ПСД от титра антител к кардиолипинам (АТКЛ) в крови пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Целью работы являлся анализ влияния титра антител к кардиолипинам у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью на выживаемость ПСД для гемодиализа. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов формирования ПСД, выполненных в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2006 годы. Пациенты с повышенным и нормальным титром АТКЛ были разделены на I и II группы. В I группу включено 47 наблюдений (у всех пациентов основным заболеванием являлся системный васкулит), во II - 65 наблюдений. Между группами не было статистических различий по демографическим данных больных и видам сформированных ПСД. Результаты. Не было выявлено статистических различий между I и II группами при определении АТКЛ по уровню титра IgM (12,1 ± 7,7 МЕ/мл против 10,6 ± 5,4 МЕ/мл). Показатели титра АТКЛ по IgG для I-й и II-й группы составили, соответственно, 28,7 ± 16,1 МЕ/мл против 18,5 ± 9,4 МЕ/мл (p<0.001). Выживаемость ПСД (по методу Каплана-Мейера) через 1 год после формирования сосудистого доступа в группах достоверно не различалась и составила, соответственно, 84,4% и 82,7%. Выводы. Не было выявлено зависимости выживаемости ПСД от уровня титра АТКЛ в крови пациентов. Исследование данной проблемы на большем статистическом материале, возможно, позволит сделать окончательный вывод и выработать рекомендации с целью оптимизации планирования и формирования ПСД у данной категории пациентов, а также способы профилактики и коррекции соответствующих осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Весь раздел в формате PDF

Как известно, функциональная недостаточность перитонеальной мембраны, проявляющаяся главным образом повышением показателей перитонеального транспорта низкомолекулярных веществ и недостаточностью ультрафильтрации (УФ), является серьезным фактором, лимитирующим возможности многолетнего применения постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) у больных с ХПН. В связи с этим оценка изменений транспортных характеристик брюшины по мере увеличения сроков лечения ПАПД представляется весьма важной для прогноза его отдаленных результатов. Цель работы: Проанализировать изменение транспортных характеристик перитонеальной мембраны у больных, получающих лечение ПАПД. Материалы и методы исследования: в анализ были включены материалы наблюдений 160 первичных пациентов с терминальной ХПН в возрасте от 15 до 84 лет (в среднем 46,0 ± 15,1 лет), лечившихся ПАПД в ГКБ № 52 в период с января 1996 г. по август 2006 г. Длительность лечения составила от 1 до 106 мес. (медиана 17,3 мес. (7,9; 36,0)). У 19% больных причиной почечной недостаточности была диабетическая нефропатия. Транспортные характеристики брюшины оценивались по отношению концентрации креатинина в диализате к его концентрации в плазме (D/P креатинина) после 4-часовой экспозиции в брюшной полости 2,0 литров диализирующего раствора с концентрацией глюкозы 2,27% (тест перитонеального равновесия (РЕТ) по методике Twardowski Z.J. (1987 г.)). Всем больным РЕТ проводился к концу первого месяца лечения, затем 1 раз в 4 месяца. УФ оценивалась по данным «модифицированного» РЕТ: после 4-часовой экспозиции в брюшной полости 2,0 литров диализирующего раствора с концентрацией глюкозы 3,86% (по методике Ho-dac-Pannekeet M.M. и Krediet R.T., 1997 г.). В анализ были включены только те данные, которые были получены не менее чем через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии диализного перитонита. Результаты. При исследовании транспортных характеристик брюшины в разные сроки лечения ПАПД в целом во всей группе больных была выявлена тесная положительная связь между длительностью лечения и показателями D/P креатинина (r = 0,386; р = 0,0001) и отрицательная связь между длительностью ПАПД и объемом УФ (r = 0,245; р = 0,003) (рис. 1,а и 1,б). Заключение. С течением времени показатели перитонеального транспорта для низкомолекулярных веществ возрастают, а ультрафильтрационная способность брюшины снижается, что в ряде случаев может приводить к прогрессирующей гипергидратации больных и являться причиной их перевода на гемодиализ. Кроме того, недостаточная УФ может ассоциироваться с возрастанием частоты сердечно-сосудистых осложнений в условиях ПАПД.

Снижение ультрафильтрационной (УФ) способности брюшины вследствие функциональной недостаточности перитонеальной мембраны у больных, длительно получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), является одной из главных причин перевода этих пациентов на гемодиализ. Поэтому увеличение УФ в случаях ее значительного дефицита при использовании стандартных (содержащих глюкозу) диализирующих растворов позволяет снизить риск гипергидратации и продлить сроки лечения ПАПД. Цель работы: Оценить в динамике общую (суточную) УФ у пациентов с ее дефицитом после начала регулярного использования диализирующего раствора с icodextrin 7,5%. Материалы и методы исследования: в исследование были включены 13 больных с терминальной ХПН в возрасте от 26 до 73 лет (в среднем 51,0 ± 13,0 лет), с недостаточностью УФ. Длительность лечения составила от 13,5 до 96,3 мес. (медиана 28,9 мес. (18,1; 53,6)). У 5 пациентов (38,5%) причиной ХПН была диабетическая нефропатия. Все больные получали стандартные диализирующие растворы: «Дианил» 1,36%, 2,27% и 3,86% (Бакстер, США). К моменту начала исследования у всех больных «Дианил» 3,86% использовался более 2 раз в сутки. Недостаточность УФ констатировалась в тех случаях, когда после 4-часовой экспозиции в брюшной полости 2,0 литров диализирующего раствора с концентрацией глюкозы 3,86% разница между введенным и дренированным объемом раствора составляла 0,4 литра и менее (Ho-dac-Pannekeet M.M. и Krediet R.T., 1997 г.). При констатации недостаточности УФ больным вместо одного из стандартных растворов ежедневно вводился «Экстранил» (с концентрацией icodextrin 7,5%, Бакстер, США) с экспозицией 12 часов (на ночь). Суточная УФ (в литрах), оценивалась до начала введения «Экстранила», затем через 1 мес., 3 мес., и через 9 мес. Среднее АД (САД) и вес тела были оценены до начала введения «Экстранила» и через 9 месяцев его регулярного использования. САД (мм рт. ст.) рассчитывалось как: диаст. АД + (сист. АД-диаст. АД)/3. Результаты: у всех больных через 9 месяцев после начала использования «Экстранила» объем суточной УФ значительно увеличился, вес тела снизился, выраженность артериальной гипертонии уменьшилась (табл. 1). У 5 из 7 пациентов к 9 месяцу наблюдения «Дианил» 2,27% и 3,86% использовался не более 2 раз в сутки. Заключение: Использование диализирующего раствора с icodextrin 7,5% позволяет в ряде случаев достигать адекватной дегидратации больных, длительно получающих ПАПД и имеющих недостаточность УФ, развившуюся вследствие функциональной недостаточности перитонеальной мембраны. Удовлетворительный контроль водного баланса, очевидно, позволяет увеличить показатели выживаемости методики ПАПД, а так же снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, получающих лечение этим методом.

Нарушения циркадного суточного ритма артериального давления (АД) при эссенциальной артериальной гипертензии (АГ) и сахарном диабете ассоциируются с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Исследования, посвященные изучению характера суточного ритма АД у больных с заболеванием почек, единичны. Целью настоящего исследования явилась оценка характера суточного ритма АД и его взаимосвязь с нарушениями гомеостаза и структурно-функциональным состоянием сердца у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную терапию перитонеальным диализом (ПД). Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование проведено 69 больным (34 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 17 до 75 лет (медиана 41). Длительность ПД в режиме постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), первого и единственного метода заместительной почечной терапии, колебалась от 6 до 78 мес. (медиана 15). К моменту проведения исследования АГ имела место у 54 больных, ее длительность колебалась от полугода до 30 лет. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли с использованием аппарата BPLab (ООО «Петр Телегин»). Суточный профиль оценивали по степени ночного снижения (СНС) средне-гемодинамического АД (АДср.) с использованием традиционных критериев определения двухфазного ритма. Эхо-кардиографическое исследование проводили с помощью ультразвукового аппарата «Vivit-3» GE (США) по стандартной методике, согласно рекомендациям Московского отделения Американской ассоциации ультразвуковых специалистов (АСЕ), в М-, В-, Д-режимах сканирования. Традиционные биохимические показатели крови определяли по общепринятым методикам на многоканальном автоматическом анализаторе. Нормальный двухфазный суточный ритм АД («дипперы») диагностирован у 12 (17,4%) больных, остальные 57 (82,6%) - имели аномальный суточный профиль АД (СПАД) с недостаточным ночным снижением или ночным повышением АДср. («нон-дипперы» - 43 и «найт-пикеры» - 14). Анализ параметров СМАД выявил закономерное снижение ночных значений систолического и диастолического АД и АДср., а также достоверно меньшие индексы времени ночных систолического и диастолического АД у «дипперов» и отсутствие таковой закономерности у больных с нарушенным ритмом АД. Корреляционные зависимости между уровнем среднего дневного систолического АД и степенью его ночного снижения, а также уровнем среднего дневного диастолического АД и степенью его ночного снижения отсутствовали (r = -0,065, р = 0,643 и r = -0,188, р = 0,176, соответственно). Обе группы больных не различались по полу, первичному почечному заболеванию, длительности проведения ПАПД, индексу массы тела. В группе с нормальным суточным ритмом АД преобладали пациенты молодого возраста (30 ± 12, против 41 ± 11 лет у больных с нарушенным СПАД, р = 0,03), имеющие короткий анамнез АГ (4 ± 1, против 10 ± 5 лет у больных с нарушенным СПАД, р = 0,002). Большинство больных с нормальным СПАД имели сохранную остаточную функцию почек - 75% (среди больных с нарушенным СПАД - 22,8%, р = 0,001) и средне-низкие и низкие транспортные характеристики брюшины - 66,7% (против 24,6% среди больных с нарушенным СПАД, р = 0,01). У них также определяли более высокую сывороточная концентрация альбумина (3,8 ± 0,3, против 3,5 ± 0,3 г/дл, р = 0,036); уровень гемоглобина, показатели кальций-фосфорного и липидного обменов, а также концентрация в крови ПТГ были сопоставимы в обеих группах больных. Масса миокарда левого желудочка у больных с нормальным суточным ритмом АД варьировала от 139 до 401 г (медиана 250), у больных с отсутствием снижения или повышением АД в ночное время соответственно - от 130 до 626 г (медиана 335, р = 0,047). Индекс массы миокарда левого желудочка у больных с нормальным СПАД лежал в пределах от 89 до 224 г/см2, (медиана 129); у больных с нарушенным СПАД - от 79 до 318 г/см2, (медиана 223, р = 0,026); частота гипертрофии миокарда составила соответственно 58,3 и 87,7% (р = 0,04). Не установлено различий в соотношении геометрических типов гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с нормальным и нарушенным СПАД. Таким образом, подавляющее большинство больных ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД, имеют нарушенный суточный ритм АД, что является фактором риска развития и прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка. Определение схемы и подбор оптимального режима гипотензивной терапии следует проводить с учетом СМАД.

Возникновение и прогрессирование белково-энергетической недостаточности (БЭН) оказывает существенное влияние на эффективность и исходы лечения больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную терапию постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД). Проведена комплексная оценка состояния нутриционного статуса с использованием антропометрических, биохимических и инструментальных методов исследования у 58 больных (31 женщина и 27 мужчин, возраст 41,7 ± 11,4 лет) ХПН, получающих лечение ПАПД длительностью от 6 до 67 месяцев (медиана 17). Медиана недельного КТ/V составила 2,0 (интерквартильный размах 1,8-2,4). Для оценки нутриционного статуса использованы антропометрические и биохимические показатели: индекс массы тела, кожно-жировая складка над трицепсом, окружность мышц плеча, сывороточная концентрация альбумина, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови. БЭН легкой и средней степени тяжести диагностирована у 40 (69%) больных. Обе группы больных (не имеющие и имеющие БЭН) не различались по полу, возрасту, первичному почечному заболеванию (больные сахарным диабетом составили соответственно 5,6 и 17,5%, р = 0,5), длительности проведения ПАПД и недельному показателю КТ/V. Факторами риска развития БЭН были отсутствие остаточной функции почек (ОР 1,9, р = 0,009), высокие транспортные характеристики брюшины (ОР 2,7, р = 0,02), а также повторные эпизоды или рецидивирующий диализный перитонит (ОР 2,4, р = 0,01). При одинаковом соотношении в каждой группе больных, получающих и не получающих препараты экзогенного эритропоэтина, больные с БЭН имели меньший уровень гемоглобина - 93,6 ± 13,7, против 102,5 ± 7,1 г/л (р = 0,01). Развитие БЭН сопровождалось выраженными сдвигами белкового обмена. При сопоставимом для больных без и с БЭН уровне общего белка сыворотки крови (соответственно 63,3 ± 4,8 и 63,6 ± 4,7 г/л, р = 0,5) у больных с БЭН отмечали повышение основных фракций глобулинов (коэффициент А/Г 0,8 ± 0,1, против 1,2 ± 0,1, р = 0,02), достигающее статистической значимости для á2-глобулинов - 10,4, против 8,5 г/л (р = 0,05, контроль 7,6 ± 0,1). Обнаружена прямая корреляционная зависимость между уровнем á2-глобулинов и концентрацией С-реактивного белка (r = 0,405, р = 0,03), а также между сывороточными концентрациями С-реактивного белка и альбумина (r = 0,55, р = 0,001). В группе больных с БЭН обнаружена большая, приближающаяся к достоверной, разница суточной потери белка с диализатом (10,7 ± 2,4) по сравнению с 9,0 ± 2,0 г у больных без БЭН (р = 0,05). Показатель скорости белкового катаболизма различался незначительно. При биоимпедансном анализе состава тела у больных с БЭН установлено увеличение внеклеточного водного объема до 122,3 ± 18,1, против 105,2 ± 10,4% от должного у больных без БЭН (р = 0,02) и резкое уменьшение жировой массы, т.е. дефицит энергетического компонента питания - 12,6 ± 4,5 и 22,2 ± 5,7 кг (р < 0,001), соответственно. Назначение препаратов нутриционной поддержки (перорального «Нутриэн-нефро» и внутри-перитонеального раствора «Нутринил») приводило к уменьшению выраженности БЭН. Таким образом, больные ХПН, получающие заместительную терапию ПАПД, представляют группу повышенного риска по развитию БЭН, проявляющуюся в большинстве случаев смешанной формой. Отсутствие остаточной функции почек, высокие транспортные характеристики брюшины и диализный перитонит, особенно рецидивирующий, оказывают негативное влияние на нутриционный статус пациентов. Эффективным методом профилактической и терапевтической коррекции БЭН является энтеральное или парентеральное использование белка и аминокислот.

У всех больных на гемодиализе (ГД) встречается костная патология, которая представлена несколькими формами, которые могут приводить к снижению минеральной плотности костей. Остеопороз сочетается с повышенным риском переломов, эктопической кальцификации, снижением выживаемости пациентов. В настоящее время для диагностики остеопороза используются преимущественно неинвазивные методы, которые легко выполнимы, безопасны и могут повторяться неоднократно у одного и того же больного. К таким методам относятся двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), количественная компьютерная денситометрия, ультразвуковая денситометрия, однако эти методы не всегда доступны в нашей стране и имеют высокую стоимость. Обычное рентгенологическое исследование регулярно выполняется всем больным на ГД, однако считается, что для диагностики остеопороза этот метод недостаточно информативен. У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) под влиянием гиперпаратиреоза происходит истончение коркового слоя костей, в то время как губчатая кость страдает мало. Поэтому наиболее рано выявляется остеопороз костей предплечья и кисти, представленных в основном корковой костью. Цель работы: Оценить значимость определения толщины коркового слоя 2-й пястной кости в диагностике остеопороза у больных на ГД. Материалы и методы: На рентгенограммах кистей 54 гемодиализных пациентов определяли суммарную толщину двух кортикальных слоев 2-й пястной кости по формуле: диаметр 2-й пястной кости в средней части диафиза минус ширина костномозгового канала. Измерения проводились точностью до 0,5 мм. Эти данные были сопоставлены с результатами ДЭРА трех отделов скелета, оцениваемых по Т-критерию. Средний возраст группы пациентов составлял 48,8+13,2 (M ± SD), длительность лечения на ГД - 71,2 ± 64,9 мес., соотношение М/Ж = 25/29. Результаты исследования. На рентгенограммах кистей диаметр 2-й пястной кости варьировал от 6,5 до10 мм, в среднем 8,3 ± 0,8 мм; суммарная толщина двух кортикальных слоев варьировала от 2,8 до 6,5 мм, в среднем 4,7 ± 0,8 мм. Суммарная толщина кортикальных слоев второй пястной кости наиболее сильно была связана с минеральной плотностью костей предплечья (r = 0,59, p < 0,0001), несколько меньше бедра (r = 0,57, p < 0,001) и позвонков (r = 0,50, p < 0,001). Выведена формула для расчета предполагаемой минеральной плотности костей предплечья: МПК костей предплечья (Т-критерий) = -7,71+ 1,28 х К, где К - суммарная толщина кортикальных слоев 2-й пястной кости. Учитывая, что денситометрически остеопения определяется при Т-критерии < (-1), а остеопороз при Т-критерии < (-2,5), в соответствии с этой формулой определены значения суммарной толщины кортикального слоя: толщина более 5,2 мм соответствовует нормальным денситометрическим значениям, от 4,1 до 5,2 мм - остеопении и менее 4,1 мм - остеопорозу. Заключение. Cуммарная толщина кортикального слоя второй пястной кости хорошо коррелирует с данными денситометрии предплечья. Рентгенография оказалась информативным методом в диагностике остеопороза может быть использована в качестве скринингового метода для отбора больных на денситометрию.

Перитонеальный диализ является важной составной частью заместительной почечной терапии. Специфической особенностью метода является ключевая роль пациента в достижении успеха лечения; следовательно, пациентам, находящимся на перитонеальном диализе нужна психологическая помощь при адаптации к этому виду лечения, а также психологическое сопровождение на разных сроках диализной терапии. Психологическая подготовка на начальном этапе заключается в установлении первого эмоционально теплого контакта с пациентом, сочувствии, сопереживании, проявлении эмпатии, оказании поддержки в преодоления чувства одиночества, разъяснении сложившейся ситуации, необходимости лечения, поиска социальной поддержки и научения навыкам эту поддержку получать. Психологическая диагностика помогает определить сферы психологического вмешательства и сформировать индивидуальную стратегию обучению процедуре перитонеального диализа, в соответствии с уровнем когнитивного функционирования, преобладающего эмоционального состояния и типа отношения к болезни. Нами была проведена психологическая диагностика 70 пациентов на перитонеальном диализе в возрасте от 25 до 70 лет, сроками лечения от начала до 7 лет. У 55% пациентов на перитонеальном диализе выявляется снижение когнитивных функций (память, мышление, внимание), обусловленное как сосудистой патологией, так и сменой образа жизни. У 25% пациентов диагностируется такая форма агрессивной реакции как чувство вины (выражает степень убеждения обследуемого в том, что он является плохим человеком, совершающим неправильные поступки, наличие у него угрызений совести) обусловленное зависимостью человека от медицинского персонала, от медицинской техники и в большинстве случает от близких людей. Этот показатель положительно коррелирует с депрессией. Легкая форма депрессии диагностируется у 33% пациентов. 30% пациентов используют неадаптивные способы совладания со стрессом (отрицание, игнорирование, подавление эмоций, отступление). В ходе психологической работы у пациентов на перитонеальном диализе выявляется наличие следующих эмоционально-негативных состояний: повышенный уровень астенизации, а также ситуативной и личностной тревожности. Мы поставили следующие цели: осознание пациентами своей состоятельности, эффективное обучение процедуре проведения перитонеального диализа, разрешение межличностных и внутриличностных конфликтов, успешная адаптация к новому образу жизни, принятие новой социальной роли. Мы полагаем, что достижение этих целей приведет к повышению качества жизни пациентов на перитонеальном диализе. 30% пациентов проводили психологическую подготовку перед началом диализа и применяли индивидуальную стратегию обучения в соответствии с результатами диагностики. На данный момент 30% пациентов задействованы в программе повышения когнитивных функций. С 30% пациентов проведено психологическое консультирование с целью коррекции неадаптивных копинг стратегий; 25% пациентов оказана психологическая помощь в преодолении чувства вины и проблемных жизненных ситуациях. Для коррекции выявленных нарушений нами были использованы: тренинг когнитивных навыков, психологическая коррекция (техники разговорной и релаксационной терапии), психологическое консультирование (когнитивная терапия). В результате психологической работы с этими пациентами повысилась эффективность обучения, у большинства пациентов отмечается восстановление когнитивного функционирования, субъективно пациентами отмечен положительный эффект от использования конструктивных копинг стратегий. При психологической коррекции достигнуто либо частичное, либо полное нивелирование эмоционально негативных состояний. В целом пациентами было субъективно отмечено улучшение эмоционального состояния. С помощью психологического консультирования были преодолены трудности адаптации, связанные с изменением образа жизни. Все это позволяет улучшить качество жизни пациентов на перитонеальном диализе.

К настоящему времени становится очевидным, что до 60% пациентов с хронической почечной недостаточностью на любой стадии погибают от сердечно-сосудистой патологии. Одной из наименее изученных групп являются пациенты с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), получающих лечение перитонеальным диализом. О влиянии на сердечно-сосудистую систему наличия жидкости в брюшной полости и ее периодического обмена, приводящего к перепаду внутрибрюшного давления, у данных пациентов известно немного. До сих пор общего мнения по этому вопросу не существует. Ряд исследователей не выявили четкого снижения производительности сердца после инфузии трех литров диализного раствора (R. Schuring et al., 1989). Другие же авторы отмечали изменения сердечной функции при инфузии уже двух литров жидкости (Acquqtella H. et al., 1978). В то же время известно, что при внутрибрюшном давлении менее 10 мм рт. ст. сердечный выброс и артериальное давление не изменяются, при повышении внутрибрюшного давления до 40 мм рт. ст. за счет депрессорных гемодинамических рефлексов происходит падение сердечного выброса на 35% (Price H.L., 1967, Diamant M. et al., 1978). Для изучения воздействия диализного раствора в брюшной полости на показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) мы определяли параметры систолической и диастолической функции левого желудочка сердца (ЛЖ) у 30 больных, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом при наполненной и «сухой» брюшной полости. Каждого пациента обследовали дважды: при наполненной диализным раствором брюшной полости и через 1 час после слива диализата. Проводили ЭхоКГ (Acuson, Sequoia-512) по стандартному протоколу, Холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Кроме того, с помощью ультразвукового допплера измеряли показатели выброса крови в общую сонную артерию на каждой минуте процедуры обмена диализного раствора. Для оценки статистической значимости при сравнительном анализе и при оценке динамики показателей применяли методы непараметрической статистики - методики Манна-Уитни при сравнительном анализе двух независимых величин, Вилкоксона - при сравнении двух зависимых величин и Фридмана-Кендалла - для трех и более зависимых величин. Данные затем выражали в виде медианы и минимального и максимального значений. Оказалось, что в период задержки диализата в брюшной полости показатели систолической и диастолической функции статистически значимо отличались от таковых при обследовании на «сухой» брюшной полости. Так соотношение пиков скоростей в трансмитральном кровотоке (Ve/Va) во всей группе больных в период задержки жидкости было статистически значимо ниже, чем при «сухой» брюшной полости (p = 0,016). Наибольшая и статистически значимая разница в показателях, полученных в два периода, достигалась в основном, за счет пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Так в этой группе больных (n = 22) конечный диастолический объем ЛЖ во время задержки диализата был равен 103,5 (67,2-190,6) мл, а при «сухой» полости - 92,1 (63,2 - 164,3) мл, p = 0,04. Также в этой группе различались и другие показатели: конечный систолический объем - 36,2 (17,9-87,5) мл и 31,2 (14,2-58,8) мл соответственно, p = 0,02, фракция изгнания левого желудочка сердца - 62,5 (49,8-76,1) % и 67,8 (56,2-77,9) соответственно, p < 0,04. В группе больных с сахарным диабетом имелись только статистически незначимые тенденции к подобной динамике. Интересные данные были получены при исследовании динамики систолического артериального давления и показателей выброса крови в сонную артерию во время залива диализного раствора и слива диализата (рис. 1). Исследование проводили в положении сидя, слив диализата и измерения начинали через 5 мин. нахождения в спокойном состоянии, допплерографию проводили линейным сосудистым датчиком с частотой 4-8 МГц. Оказалось, что в первые четыре минуты удаления диализата из брюшной полости происходило статистически значимое падение систолического артериального давления и синхронное снижение максимальной скорости выброса крови, отражающее динамику ударного выброса сердца, вслед за чем показатели выходили на плато с дальнейшим возрастанием до исходных показателей и выше (РСАД < 0,001, РVmax = 0,045). Аналогичным образом и с такой же значимостью происходило снижение диастолического артериального давления. Интересно, что реакции частоты сердечных сокращений на удаление диализата практически не происходило. При наполнении брюшной полости диализным раствором подобной взаимосвязи не наблюдалось и статистически значимой динамики систолического артериального давления и показателей кровотока не происходило. Нами также была рассчитана вариабельность указанных показателей за период обмена диализата в брюшной полости. Оказалось, что вариабельность частоты сердечных сокращений в период удаления диализата из брюшной полости в группе пациентов без сахарного диабета (n = 15) составила 0,04 (0,02-0,06), а в группе пациентов с диабетом (n = 7) - в два раза меньше - 0,02 (0,006-0,04), p = 0,002. Вариабельность диастолического артериального давления в этот период также статистически достоверно различалась между этими группами: 0,05 (0-0,18) и 0,1 (0,05-0,12), p = 0,03. Статистически значимую разницу во время наполнения брюшной полости раствором между двумя указанными группами мы выявили только для частоты сердечных сокращений: 0,04 (0,015-0,25) и 0,01 (0,007-0,07) соответственно, p = 0,009. Таким образом, наличие жидкости в брюшной полости у данных больных приводит к не очень выраженным, но достоверным изменениям, которые заключаются в том, что при наличии диализного раствора в брюшной полости левый желудочек работает в невыгодном гемодинамическом режиме с увеличенными объемами и сниженной систолической и диастолической функцией. В периоды обмена растворов в брюшной полости происходят быстрые изменения гемодинамики, особенно выраженные во время слива диализата. Показательно, что реакция на обмен жидкости у больных сахарным диабетом статистически значимо ниже.

Нутриционные нарушения встречаются у 20-55% больных с хронической почечной недостаточностью, а при проведении заместительной почечной терапии присоединяются дополнительные факторы, ухудшающие питательный статус. Так, у больных на постоянном перитонеальном диализе (ПАПД) отмечается потеря аминокислот и альбумина в диализат, повышенное давление в брюшной полости за счет диализного раствора, снижение аппетита из-за абсорбции глюкозы и т. д. Целью исследования явилось изучение нутриционного статуса у больных на ПАПД с разной частотой перитонитов. Обследован 61 больной (28 муж. и 33 жен.) на лечении ПАПД, в возрасте от 25 до 76 лет и длительностью лечения 24 до 97 (38,4 ± 19,5) месяцев. 32 больных I гр. за период наблюдения перенесли более двух эпизодов перитонитов (3,04 ± 1,5), у 29 больных II гр. перитонитов не было. Данные о нутриционном статусе больных обеих групп представлены в табл. 1. Таким образом, у больных с нарушенным питательным статусом по биохимическим, функциональным и антропометрическим данным перитониты наблюдались чаще, и со временем лечения ПАПД эти нарушения усугублялись.

Проведение постоянного амбулаторного перитонеального диализа у больных с поликистозом почек, имеющих хронический очаг инфекции, сопряжено с высоким риском возникновения инфекционных осложнений, среди которых особого внимания заслуживают диализный перитонит. Диализный перитонит - наиболее серьезная проблема у больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Частота диализных перитонитов в среднем составляет 1 случай на 36-38 диализо-месяцев. В группе больных с поликистозом почек частота диализного перитонита составила 1 случай на 28 ± 1,6 диализо-месяца. Таким образом, у больных с поликистозом почек диализный перитонит представляет собой еще большую проблему, чем у больных, страдающими хроническими нефрологическими заболеваниями. В этой связи особое значение приобретают своевременная диагностика перитонита, этиотропная антибактериальная терапия и интенсификация программы перитонеального диализа. Мы проанализировали результаты проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 124 больных, среди которых было 23 пациента с поликистозом почек (6,5%). Изучена чувствительность микрофлоры диализирующего раствора к антибиотикам в двух группах больных, а именно, у больных с поликистозом почек - 1 группа и у больных с ТХПН, обусловленной другими заболеваниями, - группа 2. В результате наших исследований выявлено, что возбудителями диализных перитонитов, в основном являются грамм-положительные микроорганизмы, такие как: Staph. epidermidis, Staph. aureus, Strept. viridans (60-67%), несколько реже возбудителями столь тяжелого осложнения ПАПД выступают Грамм-отрицательные бактерии: Escherichia coli, Pseudomonas species, Enterobacter species, Klebsiella species (30-35%). К наиболее редким микробным агентам, вызывающим диализный перитонит, можно отнести анаэробные бактерии и грибы. У больных с поликистозом почек, даже при применении гликопептидов, а по данным литературы именно эта группа препаратов является наиболее эффективной, чаще встречаются резистентные штаммы. На наш взгляд, это обусловлено тем, что больные с поликистозом почек, имеющие хронический очаг инфекции, еще в додиализной стадии, как правило, получали массивную антибиотикотерапию. Именно поэтому лечение диализного перитонита у этой группы больных представляет значительные трудности, а комплекс лечебных мероприятий не может быть ограничен общепринятыми мероприятиями. Во всех случаях развития диализного перитонита у больных с поликистозом почек, помимо общепринятых мероприятий (интраперитонеальное введение антибиотиков, гепарина), мы переходили на автоматизированный перитонеальный диализ в режиме PD Plus, проводили фильтрационный обменный плазмаферез с экстракорпоральным лазерным облучением крови, а при неэффективности указанных методов осуществляли лапароскопическую санацию брюшной полости. Для проведения автоматизированного перитонеального диализа использовали аппарат «Home Choice» компании «Baxter» и раствор «экстранил» той же фирмы, не содержащий глюкозы. Развитие перитонита у больных с поликистозом почек, получающих ПАПД, усугубляет тяжесть эндотоксикоза за счет присоединения к уремической еще и гнойной интоксикации. Все это обусловливает прогрессирование не только скрытой, но явной миокардиальной недостаточности. Следует также учесть, что у больных с поликистозом наличие хронического очага гнойной интоксикации существенно утяжеляет выраженность токсической миокардиопатии. Изучение параметров центральной гемодинамики при переводе больных с поликистозом на автоматизированный перитонеальный диализ в случаях развития тяжелого диализного перитонита обнаружило существенное улучшение показателей центральной гемодинамики, в среднем в 1,18 раза, т. е. на 18,23%. Таким образом, интенсификация программы перитонеального диализа у больных с поликистозом почек диализным перитонитом является патогенетически обоснованной и позволяет достаточно быстро добиться адекватности заместительной почечной терапии. При неэффективности общепринятой консервативной терапии в комплекс лечебных мероприятий для лечения перитонита включали фильтрационный обменный плазмаферез (ФОП) в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением аутокрови (ЭКЛОК), что позволяет добиться некоторой коррекции вторичного иммунодефицита, что, безусловно, целесообразно и патогенетически оправдано у этой категории больных. Нарушения в иммунной системе у больных поликистозом почек с диализным перитонитом диктуют целесообразность применения в комплексе лечебных мероприятий иммуностимулирующих воздействий, в частности, экстракорпорального лазерного облучения крови. Вместе с тем этому методу свойственны и некоторые отрицательные эффекты. Так, после ЭКЛОК нами отмечено увеличение концентрации средних молекул (СМ) в крови больных. Именно поэтому мы считаем целесообразным обязательно сочетать экстракорпоральное лазерное облучение крови с экстракорпоральной детоксикацией, например, фильтрационным обменным плазмаферезом. При безуспешности консервативных мероприятий нами проводилась лапароскопическая санация брюшной полости. Это оправдано тем, что повторные релапаротомии ведут к контаминации брюшной полости, таят угрозу повреждения кишечника, весьма травматичны, повреждают брюшину, что в дальнейшем делает продолжение программы перитонеального диализа проблематичным. Мы применили лапароскопическую технику с целью лечения диализного перитонита, не поддающегося общепринятой консервативной терапии, у 8 больных с поликистозом почек. Использование этой методики позволило нам не только визуально оценивать тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости, но и объективно судить об эффективности проводимого лечения, а также оценивать прогноз заболевания и возможность продолжения программы перитонеального диализа. У 6 из 8 больных с поликистозом почек, которым произведена лапароскопическая санация брюшной полости, программа перитонеального диализа была успешно продолжена. Таким образом, больные с поликистозом почек, страдающие терминальной стадией хронической почечной недостаточности, безусловно, представляют собой группу риска в плане развития гнойно-септических осложнений на стадии проведения перитонеального диализа. Это диктует необходимость применения особых методов лечения этих осложнений с использованием экстракорпоральной гемокоррекции и малоинвазивной хирургической видеотехники.

Весь раздел в формате PDF

Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ) являются одной из основных причин смертности реципиентов аллогенного трансплантата почки (АТП) и одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость почечного трансплантата. Важная роль в возникновении КВЗ отводится атеросклеротическим поражениям сосудов, ведущим к коронарной болезни сердца (КБС), цереброваскулярным нарушениям, окклюзии сосудов нижних конечностей и др. Структурные изменения артерий различного калибра в течение ряда лет могут протекать без клинических симптомов заболевания. Так, при обследовании пациентов с ХПН перед проведением АТП отмечено высокое распространение (30-50% наблюдений) безболевой ишемии миокарда. Первыми клиническими проявлениями КБС, более чем в 50% случаев, были стенокардия или острый инфаркт миокарда. При этом приблизительно у 25% пациентов не выявляли существенного сужения эпикардиальных коронарных артерий. Учитывая, что со времени появления клинических симптомов, сосудистые и сердечные изменения являются неблагоприятными и трудно регрессируют при терапевтических вмешательствах, раннее выявление атеросклеротического поражения периферических, коронарных артерий особенно важны, так как они наблюдаются у большинства пациентов при всех методах ЗПТ, включая АТП. Современные ультразвуковые методы исследования позволяют диагностировать подобные нарушения на ранних стадиях. Целью исследования явилось изучение взаимосвязи между ремоделированием сонных и бедренных артерий и атеросклеротическим поражением коронарных артерий у реципиентов АТП. Материалы и методы. В исследование включено 128 реципиентов АТП (84 муж, 44 жен) в возрасте от 16 до 66 лет (медиана 43 лет [33; 52,5]). Длительность посттрансплантационного периода составила от 1 до 240 мес., медиана 29,5 мес. [11,5; 73]. Возраст пациентов находился в диапазоне от 15 до 83 лет (в среднем 45,4 ± 15,0 лет). В зависимости от наличия или отсутствия КБС пациенты были разделены на две группы. Группу контроля составили 15 здоровых субъектов, сопоставимых по полу и возрасту. Для оценки состояния пациентов применялись общеклинические методы исследования. Исследование сердца и периферических сосудов проводилось на ультразвуковой системе «Voluson expert 730» (Rosslyn medical, Австрия) в М-модальном, В-модальном режимах, режимах импульсно-волнового сканирования, цветного допплеровского картирования и триплексного ультразвукового сканирования датчиками с частотой ультразвуковых колебаний 3,5-7,0 МГц. Измерения осуществлялись согласно рекомендациям американского Общества Эхокардиографии. Результаты. Среди 128 обследованных реципиентов АТП КБС диагностирована у 65 (50,8%), среди которых 29 (44,6%) пациентов перенесли инфаркт миокарда, 17 (26,2%) страдали стенокардией напряжения ФК II-III, у 15 (23,1%) при холтеровском мониторировании ЭКГ выявлена безболевая ишемия миокарда, у 17 (26,2) пациентов при ЭхоКГ исследовании - нарушение сегментарной сократимости миокарда. Отмечена достоверно более высокая частота цереброваскулярной болезни при наличии КБС, чем при ее отсутствии (р < 0,001). Выявлены достоверные различия в частоте некоторых традиционных потенциальных факторов риска атеросклероза между группами реципиентов АТП с КБС и при ее отсутствии. Так, реципиенты АТП с КБС были старше (р = 0,007) и чаще курили (р < 0,05). Установлено, что при развитии СД 2 типа, индуцированного иммунносупрессивной терапией, достоверно чаще регистрировалась КБС, чем при его отсутствии (12,3% и 1,6%, соответственно; р = 0,04). В то же время достоверных различий в частоте КБС при наличии СД 1 типа не установлено. Гиперхолестеринемия и более высокие уровни систолического и диастолического АД были характерны для всей популяции пациентов с АТП в целом вне зависимости от наличия или отсутствия КБС. Показатели уровней Сr в сыворотке крови и суточной протеинурии были достоверно выше у пациентов с КБС, а ССr - достоверно ниже, по сравнению с реципиентами АТП без КБС, что свидетельствовало о более частой дисфункции почечного трансплантата при наличии КБС. Кроме того, выявлена взаимосвязь между уровнем суточной протеинурии и толщиной КИМ артерий (r = 0,20; p < 0,05). Установлены статистически значимые межгрупповые различия допплерографических показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки сонных (ОСА) и феморальных артерий (ОБА), наличие и степень стеноза, а так же частоту и структуру атеросклеротических бляшек у реципиентов АТП и в группе контроля. При этом наиболее показательной являлась величина КИМ ОСА и ОБА, которая была достоверно выше в группе реципиентов АТП вне зависимости от наличия или отсутствия КБС по сравнению с группой контроля. В тоже время среди реципиентов АТП толщина КИМ СА и ОБА была значимо выше при наличии КБС (р = 0,003 и р < 0,001, соответственно). Кроме того, были выявлены статистически значимые ассоциации между толщиной КИМ ОСА и ОБА (r = 0,76; p < 0,001 и r = 0,79; p < 0,001, соответственно), частотой стенозов ОСА и ОБА (r = 0,79; p < 0,001 и r = 0,75; p < 0,001, соответственно) и возрастом пациентов с АТП. Установлена связь между толщиной КИМ и наличием атеросклеротических бляшек в артериях, которые были выявлены у 48 из 96 реципиентов АТП и только у одного из 15 субъектов группы контроля. Так, частота атеросклеротических бляшек в группе контроля составила 6,7% случаев, в то время как у реципиентов АТП при отсутствии КБС - 27,1%, а при ее наличии - 86,5% наблюдений. Необходимо отметить, что, несмотря на достоверно более частое наличие стеноза ОСА и сочетанного стеноза ОСА и ОБА (35,1% и 51,4% случаев, соответственно) у реципиентов АТП с КБС, у пациентов с АТП без КБС также выявлялся бессимптомный стеноз ОСА и сочетанный стеноз ОСА с ОБА, составивший 11% и 15,2% наблюдений (р = 0,013 и р < 0,001, соответственно). Установлена достоверная взаимосвязь между толщиной КИМ ОСА и ОБА (r = 0,27; p < 0,002 и r = 0,25; p = 0,012, соответственно), частотой стеноза ОСА и ОБА(r = 0,35; p < 0,001 и r = 0,29; p = 0,003, соответственно) и длительностью периода после трансплантации почки. Так, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА было достоверно связано с мужским полом (р = 0,003), возрастом (р < 0,001), более высоким уровнем холестерина (р < 0,001), большим ИМТ (р = 0,013) и длительностью периода после АТП (р < 0,001). Кроме того, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА сочеталось с увеличением толщины КИМ ОСА и ОБА (р < 0,001). Следует отметить наличие более высоких уровней суточной протеинурии (р = 0,027) и СРБ (р < 0,05) у пациентов с атеросклеротическими бляшками. При этом выявлена взаимосвязь между концентрацией СРБ, частотой выявления атеросклеротических бляшек и их структурными изменениями (рис. 1). Заключение. У реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные изменения в ОСА и ОБА вне зависимости от наличия или отсутствия КБС. Установлена взаимосвязь между структурными изменениями периферических артерий и традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для всей популяции пациентов с АТП (гиперлипидемия, артериальная гипертензия), возрастом, курением, длительностью посттрансплантационного периода, наличием СД 2 типа, уровнями СРБ и суточной протеинурии - при наличии КБС. Наличие прямой корреляционной связи между структурными изменениями ОСА и ОБА и частотой КБС дает основание утверждать, что подобные изменения у бессимптомных реципиентов АТП могут являться ранними предикторами атеросклеротического поражения коронарных артерий.

На протяжении последних лет число выявляемых больных с хронической болезнью почек неуклонно растет и составляет по разным данным около 100 человек на 1 миллион населения. В настоящее время не все пациенты имеют возможность получать адекватную заместительную почечную терапию, в основном из-за нехватки диализных мест и диализных центров. Методом выбора лечения больных с терминальной почечной недостаточностью на ряду с программным гемодиализом является трансплантация почки. В отделении реконструктивной уронефрологи и пересадки почки на базе клинической больницы № 3 СГМУ за 2005-2007 годы выполнено 20 трансплантаций почки от живого родственного донора больным с терминальной почечной недостаточностью вызванной как хроническим гломерулонефритом, так и урологической патологией. Все пациенты были разделены на две группы, различающиеся по схеме иммуносупрессии: первая группа сравнения составляла 8 человек, вторая, основная, группа -12 человек. Техника выполнения оперативного вмешательства была стандартной: почечную артерию анастомозировали с внутренней подвздошной артерией «конец в конец», почечную вену с наружной подвздошной веной - по типу «конец в бок», а также формировали пузырно-мочеточниковый анастомоз по Мебелю-Брауну-Шумакову. Лишь в 3-х случаях был выполнен уретеро-пиелоанастомоз с установкой «стент-дренажа». Всем больным в послеоперационном периоде проводили базисную иммуносупрессивную терапию, включающую стероиды, цитостатики, циклоспорин А. В 8-и случаях пациенты получали традиционную трехкомпонентную базисную иммуносупрессию (азотиаприн 2 мг/кг; метипред из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону; сандимун-неорал 6 мг/кг). Следует отметить, что инициальная доза сандиммуна-неорала в этих случаях составляла 6 мг на кг массы тела и контролировалась определением его концентрации в сыворотке крови не реже 2 раз в неделю (С0-С2). В этой группе больных терапевтическая концентрация препарата достигалась к началу третьей недели. Это позволяло избегать циклоспориновой нефротоксичности, однако иммуносупрессивный эффект, по видимому, был недостаточен. Всем пациентам этой группы на 5-7 сутки после операции в связи с необходимостью терапии острого криза отторжения, проявлявшемся как клинически, так и подтвержденным данными ультрасонграфии и допплерографии трансплантата, проводили болюсное введение «Солумедрола» в дозе 125-500 мг на протяжении 4-6 суток. В основной группе, составлявшей 12 человек, протокол иммуносупрессивной терапии был несколько изменен. К терапии был добавлен «Зенопакс» (даклизумаб), являющейся препаратом гуманизированых моноклональных антител в дозе 1 мг/кг. Кратность введения препарата - каждые две недели, от 3 до 5 введений, в зависимости от степени иммунологического риска. Произведена заменена цитостатика азотиаприна на производные микофеноловой кислоты - микофенолата мофетил «Селлсепт», в дозе 2000 мг в сутки, или мофетил микофенолат «Майфортик» в дозе 1440 мг в сутки. Инициальная доза сандимуна неорала была увеличена до 8 мг/кг массы тела. Стероидная терапия осталась в прежнем объеме. Пяти больным терапия «Метипредом» и «Селлсептом» была назначена за 2 суток до предполагаемой трансплантации. Увеличение дозы «Сандимуна Неорала» до 8 мг/кг массы тела на фоне четырехкомпонентной иммуносупрессивной терапии приводило к более быстрому (к началу 2-й недели) достижению терапевтической концентрации препарата в сыворотке крови. Использование больших доз «Сандимуна Неорала» в сочетании с «Зенопаксом» значительно повышало иммуносупрессивный эффект. Более частое (до 3 раз в неделю) мониторирование концентрации циклоспорина в сыворотке крови позволяло избегать циклоспориновой токсичности. В диагностике циклоспориновой токсичности важную роль играли данные ультразвукового исследования. Пульс-терапия «Солумедролом» при констатированном кризе отторжения с минимальными клиническими проявлениями была проведена лишь у двух пациентов, с минимальной дозой препарата 125-250 мг не более 2 суток введения, и полным восстановлением функции трансплантата. В этих случаях не страдала мочевыделительная функция трансплантата, уровень артериального давления сохранялся на привычных цифрах, не было гипертермии, и других общевоспалительных реакций. Имело место повышение уровня азотистых метаболитов, однако решающее значение имели данные ультросонографии и допплерографии. У пациентов данной группы за все время наблюдения не отмечали каких либо токсических эффектов, реакций отторжения и грубой дисфункции трансплантата. Вышеизложенное позволяет заключить, что использование комбинации «Зенопакс» - «Селлсепт» с момента индукции и в составе базисной иммуносупрессии снижает риск острого отторжения, и позволяет прогнозировать более высокую отдаленную выживаемость трансплантата и больных.

Наиболее частым вариантом патологии миокарда при хронической почечной недостаточности (ХПН) является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). ГЛЖ рассматривают как независимый фактор риска смерти больных в условиях заместительной почечной терапии. Частота ГЛЖ достигает 75% к терминальной стадии заболевания и, несмотря на отбор пациентов для выполнения аллотрансплантации почки (ТП), после нее сохраняется высокой, составляя от 40 до 60%. Цель исследования. Изучить влияние вида диализной терапии на наличие ГЛЖ у реципиентов трансплантированной почки в течение первых шести месяцев после операции. Материалы и методы. Обследовано 50 реципиентов (м - 63,5%, ж - 36,5%) в возрасте 41 ± 11,8 года. Срок после ТП не превышал 6 месяцев, медиана - 2,9 (1,8; 4,4) мес. У 20% больных причиной терминальной ХПН был сахарный диабет. Длительность ХПН составляла от 14 месяцев до 25 лет, (медиана 48 мес. (28; 87)). Продолжительность терапии диализом от 2 до 60 месяцев, медиана - 21 (10; 36) мес. 64% получали лечение гемодиализом (ГД), 36% - перитонеальным диализом (ПД). Отсроченная функция трансплантата (ОФТ) имела место у 48% больных; 28,8% перенесли острые кризы отторжения трансплантата (ОКО). 29% имели сопутствующие кардиоваскулярные заболевания (КВЗ), 42% - тяжелые инфекции. В 25% случаев у реципиентов функционировала артериовенозная фистула (АВФ). О функции ренального аллотрансплантата (РАТ) судили по уровню креатинина плазмы крови (Pcr) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле MDRD. Иммуносупрессия включала комбинацию преднизолона, цитостатика и циклоспорина А. Большинство больных имели артериальную гипертонию, по поводу которой проводили комбинированная терапия (от 2 до 4 препаратов). Выполняли стандартное ЭхоКГ исследование. Массу миокарда ЛЖ оценивали по формуле Американского Общества Эхокардиографии, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как ее отношение к площади поверхности тела. ГЛЖ констатировали при ИММЛЖ ≥ 134 г/м2 у мужчин и ≥ 110 г/м2 у женщин. Данные анализировали с помощью пакета программ SPSS. Результаты. ГЛЖ выявлена у 60% реципиентов. Среди пациентов с ГЛЖ лечение ГД проводили в 83% случаев, а без ГЛЖ лишь в 38% (р = 0,001). С другой стороны, в подгруппе без ГЛЖ преобладали больные, лечившиеся ПД. При сравнении больных, получавших лечение ГД (группа I) и ПД (группа II) (табл. 1) оказалось, что в группе больных ГД ИММЛЖ составил 143,3 (123; 159) г/м2, а в группе ПД - 104 (96; 132) г/м2, р = 0,001. Обнаружено, что в группе ГД чаще отмечали ОФТ при исключении больных, перенесших ОКО. У пациентов после ГД также чаще имелись сопутствующие инфекционные осложнения. Эти две группы больных различались и по уровням маркеров воспалительного процесса. Так, у больных группы ГД оказались статистически значимо выше уровень ферритина и С-реактивного белка и выявлены более низкие уровни альбумина крови по сравнению с группой ПД. Кроме того, у больных группы I отмечалась тенденция к более высоким показателям Pcr и низким СКФ. При исключении больных с функционирующей на момент обследования АВФ подтверждена более частая встречаемость ГЛЖ у больных после ГД (70% в сравнении с 28% в группе, лечившихся ПД, р = 0,01). Заключение. Полученные нами данные выявили влияние вида диализной терапии на индекс массы миокарда левого желудочка у больных в первые месяцы после ТП. Известно, что у пациентов на ПД реже наблюдается отсроченная функция трансплантата в сравнении с больными, получавшими лечение ГД. Можно предполагать, что в нашем наблюдении преобладание пациентов ГД в группе с ГЛЖ, связано с более медленным восстановлением функции РАТ и большей частотой инфекционных осложнений у этих больных.

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) весьма характерна для хронической почечной недостаточности (ХПН) и является независимым фактором риска смерти в терминальной стадии болезни. После аллотрансплантации почки (ТП) ряд патогенетических механизмов ГЛЖ, свойственных ХПН, прекращает свое действие, другие сохраняются и могут даже дополняться новыми факторами. Поэтому после ТП можно ожидать как регрессию, так и прогрессирование ГЛЖ. Сведения об эволюции гипертрофии миокарда после ТП содержатся лишь в единичных публикациях, выявляющих ее регрессию у части реципиентов, и, главным образом, в течение только первых двух лет после операции. Цель исследования. Изучить факторы риска прогрессирования/персистирования и возможность обратного развития ГЛЖ у больных в первые два года после ТП. Материалы и методы. Обследовано 62 реципиента (м - 40, ж - 22 чел.) в возрасте 39 ± 11 л. Проспективно прослежены динамика эхокардиографических (ЭхоКГ) данных и сопутствующие ей изменения клинико-лабораторных показателей в 4,5 (2; 7) мес. и в 17,5 (11; 23,5) мес. после ТП. 29% пациентов страдали сахарным диабетом; 23% пациентов имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), главным образом, ИБС. О функции ренального аллотрансплантата (РАТ) судили по уровню креатинина плазмы крови (Pcr). Иммуносупрессия включала комбинацию преднизолона, цитостатика и циклоспорина А. Большинство больных имели артериальную гипертонию (АГ), по поводу которой проводили комбинированную терапию (от 2 до 4 препаратов), у 47% больных применяли иАПФ. Выполняли стандартное ЭхоКГ исследование. Массу миокарда ЛЖ оценивали по формуле Американского Общества Эхокардиографии, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как ее отношение к площади поверхности тела. ГЛЖ констатировали при ИММЛЖ ≥ 134 г/м2 у мужчин и ≥ 110 г/м2 у женщин. Динамикой ЭхоКГ данных считали изменение величин более, чем на 10% от исходного уровня. Данные анализировали с помощью пакета программ SPSS. Результаты. В начале наблюдения 55% реципиентов имели ГЛЖ, а при повторном исследовании гипертрофия миокарда выявлена лишь в 33,5% случаев (р = 0,008). Динамика ИММЛЖ, демографических и клинико-лабораторных параметров в течение прослеженного периода представлена в табл. 1. Все больные были разделены на три группы в зависимости от изменения ИММЛЖ. У 34% пациентов наблюдали регрессирование ГЛЖ, у 31% ее прогрессирование, а у 35% она отсутствовала на протяжении всего срока наблюдения. Пациенты без ГЛЖ были моложе, имели менее выраженную АГ как при первом исследовании, так и в последующем. У 73% из этих реципиентов к началу наблюдения применялись иАПФ. Только 4,5% из них имели сопутствующие КВЗ. Прогрессирование ГЛЖ ассоциировалось с дисфункцией РАТ, АГ и анемией. К концу срока наблюдения Pcr составил 0,2 (0,15;0,21) против 0,11 (0,08;0,14) ммоль/л в группе с регрессированием ГЛЖ (р = 0,027), а среднее АД было равно 110 (97; 120) против 96,7 (93; 106,7) мм рт. ст., соответственно (р = 0,023). Кроме того, прогрессированию ГЛЖ сопутствовали ССЗ (у 47% больных против 14% в группе с положительной динамикой, р = 0,035). Положительная динамика ЭхоКГ показателей сочеталась с хорошей функцией трансплантата, нормализацией уровней АД, ростом гемоглобина, повышением уровня альбуминов крови, отсутствием микроальбуминурии. В группе пациентов с регрессированием ГЛЖ выявлено достоверное уменьшение числа больных с функционирующей артериовенозной фистулой (АВФ). Заключение. Полученные данные подтвердили возможность регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ в течение первых 2 лет после ТП. У половины реципиентов, имевших ГЛЖ к моменту пересадки, в течение этого периода нормализовались показатели ИММЛЖ. Регрессии ГЛЖ способствовали стабильная нормальная функция трансплантата, отсутствие АГ, микроальбуминурии, анемии, гипоальбуминемии, сопутствующей ИБС и лигирование АВФ.

Трансплантация почки остается терапией выбора у детей с терминальной стадией ХПН. Вместе с тем именно для детского возраста характерно влияние основного заболевания на почечный трансплантат из-за большей частоты быстро-прогрессирующих форм гломерулонефрита и наследственных болезней нарушения метаболизма. Целью работы стала оценка уровня выживания почечных трансплантатов у детей с различными заболеваниями, приведшими к развитию терминальной стадии ХПН, после первой и повторных пересадок. Были проанализированы истории болезни 146 детей в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 14,4 ± 2,5 лет), которым в отделении по пересадке почки РДКБ за период с 1990 по 2005 годы было выполнено 176 аллотрансплантаций почки (АТП) от трупного донора. Средний срок наблюдения после операции составил 24,3 ± 25,1 мес. Хронический гломерулонефрит (ХГН) был причиной терминальной стадии ХПН у 75 больных (37 мальчиков и 38 девочек). Им было выполнено 87 АТП (74 первых и 13 повторных). Выживание трансплантата у этой группы больных после первой и повторных пересадок мы сравнили с выживанием в группе детей, причиной ХПН у которых стала врожденная урологическая патология (ВУП): 71 больной (39 мальчиков, 32 девочки), 89 АТП (70 первых и 19 повторных). Достоверных различий по среднему возрасту реципиента и донора, среднему числу несовпадений по антигенам системы HLA, среднему сроку консервации органа, среднему количеству кризов отторжения и средней продолжительности диализной терапии перед операцией между группами не было. Больные обеих групп после пересадки получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию Циклоспорином А, Преднизолоном и Азатиоприном или СеллСептом. Результаты сравнения уровней выживания представлены на рис. 1, 2. Как видно из рис. 1, через 1 год после первой пересадки выживание трансплантатов в группе детей с ХГН выше, чем в группе с ВУП, и различие это достоверно (85 и 76% соответственно, р < 0,05), через 2 и 3 года эти показатели становятся практически одинаковыми, а через 4 года, в то время как выживание трансплантатов в группе больных с ВУП остается прежним, в группе с ХГН оно достоверно снижается (63 и 47% соответственно, р < 0,05). Иная картина наблюдается при повторных АТП (рис. 2). При одинаковом выживании трансплантатов через 1 год после операции, начиная со 2-го года, выживание трансплантатов в группе ХГН снижается быстрее, чем у детей с ВУП, причем, если через 2 года эта разница недостоверна (р > 0,05), то в последующие годы она становится достоверной и составляет через 4 года 37% против 71% у детей с ВУП. Таким образом, у детей с ХГН выживание трансплантатов достоверно ниже, чем у детей с ВУП, причем, если после первой пересадки это различие появляется только в отдаленные сроки (после 3 лет), то после повторных операций уровень выживания пересаженной почки в группе детей с ХГН по сравнению с детьми с ВУП ухудшается уже через 1 год после трансплантации, и его отличие более выражено.

Совершенствование иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки (ТП) привело к значительному увеличению сроков выживаемости реципиентов и трансплантатов. Однако сердечно-сосудистые и гормонально-метаболические нарушения после операции ТП сохраняются, а в ряде случаев даже усугубляются, что во многом обусловлено побочными эффектами иммуносупрессивных препаратов. Нарушения липидного обмена и обмена углеводов (посттрансплантационный сахарный диабет - ПТСД) способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смерти больных с функционирующим почечным трансплантатом. Целью данного пилотного исследования было выявление и оценка основных гормонально-метаболических нарушений у больных после ТП в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Обследовано 14 реципиентов ренального трансплантата (РТ) - 7 мужчин и 7 женщин. Средний возраст больных на момент обследования составил 43,7 ± 2,9 лет. Основной причиной терминальной ХПН был хронический гломерулонефрит (11 больных). В раннем (до 3 месяцев после ТП) послеоперационном периоде обследовано 8 пациентов (группа 1); в отдаленные сроки после операции (позднее 3 месяцев после ТП) - 6 больных (группа 2). Протокол базисной иммуносупрессии включал циклоспорин А, микофенолаты и преднизолон в стартовой дозе 30 мг/сут с постепенным снижением до 10 мг/сут к шести месяцам после операции. Проводили индукционную терапию даклизумабом или базиликсимабом. Взятие крови осуществляли натощак в утренние часы. В плазме изучали содержание АКТГ, активность ренина, содержание холестерина, триглицеридов; в сыворотке - дигидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-с), кортизола, альдостерона, глюкозы, инсулина, С-пептида, фруктозамина; в гемолизате крови - гликированный гемоглобин (HbA1c). В суточной моче определяли свободный кортизол. У всех больных почечный трансплантат функционировал, функция его была нормальной или слегка сниженной. Никто из пациентов не нуждался в заместительной почечной терапии. Несмотря на отсутствие разницы между группами при исследовании концентрации АКТГ (медиана для 1 группы 3,1, для второй - 2,5 пмоль/л, p = 0,464), уровень регулируемых им стероидных гормонов коры надпочечников у больных 2-й группы оказался значительно ниже, чем у пациентов 1-й группы: кортизол 43 против 164 нмоль/л, p = 0,121; ДГЭА-с 0,56 против 2,1 мкмоль/л, p = 0,008; альдостерон 0,24 против 1,47 нмоль/л соответственно, p = 0,01. В отличие от 2-й группы, в которой уровень ДГЭА-с и кортизола в крови был снижен у всех пациентов, в первой группе обнаружены значительные колебания этих показателей. Суточная экскреция свободного кортизола с мочой почти у всех больных была в пределах нормы, однако прослеживается тенденция к снижению его экскреции у больных второй группы по сравнению с первой - 111 против 213 нмоль/л/сутки, соответственно. Активность ренина плазмы не отличалась от нормы и не различалась между группами. У обследованных нами пациентов ПТСД возник у 3 больных - у 2 в раннем послеоперационном периоде и у 1 - в отдаленные сроки после АТТП. Несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови, у больных обеих групп содержание фруктозамина, отражающего усредненный уровень колебаний глюкозы за предшествующие 2 недели, оказалось повышенным у всех больных: в 1-й группе - 308 (259-352), во 2-й - 328 (286-421) по сравнению с верхней границей нормы у здоровых лиц - 285 мкмоль/л. Другой показатель - HbА1c, отражающий усредненный уровень колебаний глюкозы за предшествующие 2-3 месяца, у 11 из 14 больных также был повышен. Содержание инсулина в крови в обеих группах было в пределах нормы, и достоверных различий между группами не выявлено. В отличие от инсулина, средние показатели C-пептида были выше нормальных, и отмечался значительный их разброс. Коэффициент C-пептид/инсулин у больных после ТП был выше (в среднем 1-я группа - 31, 2-я группа - 24,5), чем у здоровых (3,8-6,8). Повышенный уровень C-пептида и высокий коэффициент C-пептид/инсулин у больных с РТ не отражают истинное повышение функции â-клеток поджелудочной железы, а являются, по-видимому, проявлением нарушения процессов метаболизма C-пептида в почечном трансплантате. Гиперхолестеринемия отмечена у всех обследованных (медиана в 1-й группе 6,3 ммоль/л, во 2-й группе - 5,9 ммоль/л), за исключением одной пациентки, а гипертриглицеридемия установлена у 5 из 14 больных. Межгрупповых различий для этих показателей не выявлено. Таким образом, у реципиентов РТ выявлены нарушения углеводно-липидного обмена и снижение функции надпочечников. На фоне нормальных базальных уровней глюкозы и инсулина в крови содержание фруктозамина, HbA1c и особенно C-пептида было повышенным почти у всех пациентов. Повышение уровня C-пептида отражает, вероятнее всего, нарушение метаболизма этого гормона в почечном трансплантате. Медикаментозная надпочечниковая недостаточность более выражена у больных в отдаленные сроки после трансплантации почки, несмотря на использование более низких доз преднизолона, по сравнению с больными в раннем послеоперационном периоде.

Актуальность. Совершенствование заместительной почечной терапии (ЗПТ) приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТХПН). Аллорансплантация почки (АТП) рассматривается как оптимальный метод ЗПТ, так как увеличивает выживаемость больных в большей степени, чем перитонеальный и гемодиализ, являясь при этом более предпочтительным методом с экономической точки зрения. Цель исследования. Провести анализ результатов АТП по данным ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга. Материал и методы. Проанализированы отдаленные результаты АТП за период 16 лет (1990-2006 гг.). С 1990 по 2006 годы произведено 242 операции. В наблюдавшейся группе реципиентов ренальных аллотрансплантатов (РАТ) было 160 мужчин (66%), 82 женщины (34%). Возраст пациентов колебался в диапазоне от 12 до 58 лет, в среднем составляя 37 лет. Иммуносупрессивная терапия (ИМСТ) состояла из циклоспорина + преднизолона + азатиоприна (группа 1) и циклоспорина + преднизолона + микофенолата (группа 2). Для статистической обработки материала применяли метод построения таблиц жизни, кривых выживаемости и оценок Kaplan-Meier (пакет прикладных программ SPSS, версия 11,0). Результаты. При анализе выживаемости пациентов после операции АТП, выяснилось, что однолетняя кумулятивная выживаемость больных после трансплантации почки составила 75%, пятилетняя - 64%, десятилетняя - 49%, шестнадцатилетняя (к концу срока наблюдения) - 46%. Срединное время выживания пациентов (СВВП) было 124 мес. (более 10 лет). В течение 6 мес. после АТП отмечалось максимальное значение риска смерти (0,035). Анализ выживаемости РАТ показал, что однолетняя кумулятивная выживаемость трансплантатов составила 67%, пятилетняя - 50%, десятилетняя - 38%, шестнадцатилетняя (к концу срока наблюдения) - 30%. Срединное время выживания РАТ (СВВРАТ) равнялось 79 мес. (более 6,5 лет). Максимальный риск потери РАТ составил 0,0575 также в течение первого полугодия после операции. Анализ структуры причин смерти показал, что 28% пациентов (21 человек) погибло от инфекций. Наибольшее число фатальных инфекций составили цитомегаловирусные (ЦМВ) пневмонии (10 человек - 47,6%). 20 пациентов (26%) умерли от кардиоваскулярной патологии (КВП). Остальные причины смерти составили 25 % (20 человек). В 14 случаях (18%) причина смерти осталась неизвестной. Проведенный анализ структуры причин потерь РАТ показал, что наибольшее их количество было связано со смертью пациентов с функционирующим трансплантатом (СФТ) - 43 случая (41%). Анализ структуры СФТ показал ее аналогию со структурой летальности. Далее в структуре потерь РАТ следовали хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН) - 26 наблюдений (24%) и острое отторжение - 14 случаев (13%). Кроме этого, отмечались и другие причины потерь РАТ (24 случая, 22%). Проведен сравнительный анализ выживаемости пациентов и РАТ в зависимости от типа ИМСТ (группы 1 и 2). Для 1 группы выживаемость реципиентов составила: однолетняя - 62%, пятилетняя - 48%. СВВП при этом было 59 мес. (около 5 лет). Для 2 группы однолетняя выживаемость реципиентов составила 83%, а пятилетняя - 80%. СВВП при этом было 92 мес. (7,7 лет). Сравнительный анализ кривых выживаемости реципиентов РАТ показал их достоверное различие в соответствии со статистикой Wilcoxon-Gehan (р=0,0001), продемонстрировав лучшие показатели выживаемости для пациентов 2 группы. Выживаемость трансплантатов больных 1 группы составила: однолетняя - 55%, пятилетняя - 38%. СВВРАТ было 36 мес. (3 года). Выживаемость РАТ пациентов 2 группы составила: однолетняя - 75%, пятилетняя - 65%. СВВРАТ при этом было 84,00+ мес. (более 7 лет). Показано достоверное улучшение выживаемости РАТ пациентов 2 группы по сравнению с трансплантатами 1 группы (р=0,0008, Wilcoxon-Gehan). В структуре смертности больных 1 группы основной причиной летальных исходов была КВП, составлявшая 28%. При использовании в протоколе ИМСТ (2 группа) микофенолатов КВП как причина смерти оказалась на втором месте, составив 21%. Основной причиной смерти среди больных 2 группы были инфекции (50%). Выводы. Анализ результатов операций АТП, проведенных на базе ГУЗ «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга за 16 лет, показал, что к концу данного срока наблюдения выживаемость пациентов составила 46%, а выживаемость РАТ - 30%. Срединное время выживаемости пациентов при этом достигло 124 мес. (более 10 лет), а срединное время выживаемости РАТ 79 мес. (более 6,5 лет). Максимальный риск потери пациентов и РАТ отмечался в первое полугодие после АТП. Основными причинами смерти пациентов явились инфекции и КВП. Ведущей причиной потери РАТ выступила смерть пациента с функционирующим трансплантатом. Совершенствование протокола ИМСТ в виде замены азатиоприна на микофенолаты привело к улучшению результатов АТП. Увеличения числа потерь больных в связи с инфекциями, а именно ЦМВ-пневмониями, требует усиления мер по предупреждению данных осложнений.

У больных после аллотрансплантации почки (АТП) четкую связь между артериальной гипертензией (АГ) и прогнозом проследить удается не всегда. Возможно, это связано с тем, что у реципиентов почечного трансплантата (РПТ), повышение АД выявляется более чем в 50%, а по данным ряда авторов до 85% случаев. В то же время, результаты ряда исследований показали, что повышение АД даже в пределах нормальных значений оказывает неблагоприятное воздействие на выживаемость трансплантатов. Считается, что АГ с трансмиссией системной гипертензии на клубочковый кровоток, в сочетании с уменьшением массы действующих нефронов, приводят к повышению внутриклубочкового давления с гиперфильтрацией и гипертрофией функционирующих нефронов. Полученные данные позволили авторам рассматривать АГ не только как один из механизмов хронического отторжения трансплантата (ХОТ), но и как его предиктор. В отдельных работах было показано, что результаты суточного мониторирования (СМАД) теснее коррелируют с показателями геометрии левого желудочка (ЛЖ) и имеют большее прогностическое значение, чем цифры офисного АД. Нами обследовано 102 пациента в различные сроки после АТП. Из них 62 мужчины, медиана возраста которых составила 45 лет (максимум 66 лет и минимум 19), и 40 женщин - медиана возраста 46 лет (от 24 до 61 года). Максимальный срок после пересадки составил 235 месяцев (20,5 лет), минимальный - 7 месяцев (медиана у мужчин 48 мес., у женщин 48,5). Эхо-кардиографическое исследование проводили всем больным на аппарате SEQUOYA - 512 (ACUSON, USA) в В- и М-режимах фазовым датчиком 3,5 мГц. Суточное мониторирование артериального давления проводили на приборе ТМ - 2421 компании Эй Энд ДИ, Япония. Обработку данных осуществляли программой EZ Doctor. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0. Определяли медиану, квартили, минимальное и максимальное значение, для сравнения переменных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05. Взаимосвязь переменных оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена. У мужчин медиана офисного САД составила 135 мм рт. ст. (от 100 до 220 мм рт. ст.) и ДАД 80 мм рт. ст. (от 60 до 120), у женщин, соответственно, 140 мм рт. ст. (от 100 до 180 мм рт. ст.) и 80 мм рт. ст. (от 65 до 100). Наиболее часто обследованные нами мужчины после АТП относились к группе с высоким нормальным АД (30%), а также имели мягкую (15%), умеренную (15%), или изолированную систолическую (19%) АГ. В целом мы констатировали наличие АГ у 52% мужчин. Среди женщин процент гипертоников был выше (61%) и чаще встречались также мягкая (19%), умеренная (15%) и изолированная систолическая (22%) АГ. Оптимальное АД диагностировано лишь у 13% женщин и 10% мужчин. По данным СМАД мы констатировали наличие АГ у 81% мужчин и у 60% женщин после АТП. У большинства обследованных нами РПТ степень ночного снижения АД была недостаточной и к прогностически неблагоприятным группам «нон-дипперов» и «найт-пикеров» относились в общей сложности 84% мужчин и 92% женщин для САД и 74% мужчин и 71% женщин для ДАД. Мы разделили пациентов на 2 группы - с ХОТ и без него. Эти две группы достоверно различались по уровню креатинина крови (р < 0,001). У женщин после АТП с наличием ХОТ достоверно выше были цифры как систолического (160, от 100 до 80 мм рт. ст.) против 135 (110-180, р < 0,01), так и диастолического офисного АД (90, 70-100) против 80 (65-100, р < 0,05). Кроме того, в двух группах значимо различались некоторые показатели СМАД (среднее САД в течение суток p < 0,01, ИИСАД в ночные часы p < 0,05, минимальное ночное ДАД, p < 0,05). При разделении обследованных мужчин после АТП на группы с ХОТ и без него мы выявили различия по двум показателям СМАД - индексу измерений ДАД в ночные часы (p < 0,05) и индексу площадей ДАД в ночные часы (p < 0,05). Таким образом, АГ в нашем исследовании была частой патологией после АТП, что согласуется с литературными данными. Нам удалось подтвердить наличие связи хронического отторжения трансплантата с цифрами офисного АД у женщин и некоторыми показателями СМАД у пациентов обоих полов. С одной стороны это говорит о том, что потеря функции трансплантата, вероятно, может приводить к развитию АГ. В то же время, повышение АД может способствовать инициации и прогрессированию ХТН, развитию гломерулосклероза. Полученные результаты позволяют предположить, что адекватная коррекция АД может способствовать замедлению темпов прогрессирования ХОТ.

Патология сердечно-сосудистой системы доминирует в структуре осложнений после аллотрансплантации почки (АТП) и является основной причиной смерти реципиентов почечного трансплантата (РПТ). Одним из важных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии после АТП является наличие артериальной гипертонии (АГ). Причины АГ у РПТ разнообразны и включают в себя побочные эффекты кортикостероидов и циклоспорина, активацию РААС пересаженной и своих почек, стеноз артерии трансплантата и его дисфункции, а также ряд других. Различные причины реализуют свой прогипертензивный эффект через различные механизмы. Нами обследовано 99 пациентов после АТП - 59 мужчин (45 лет, от 19 до 59) и 40 женщин, (46 лет, от 24 до 61). Медиана срока после пересадки у мужчин 48 мес., у женщин 48,5 мес. Группу сравнения составили 64 пациента с эссенциальной гипертонией (медиана 49 лет, от 28 до 51). Разница в возрасте была недостоверной. Стандартное эхо-кардиографическое (Эхо-КГ) исследование проводили всем больным на аппарате SEQUOYA-512 (ACUSON, USA) в В- и М-режимах фазовым датчиком 3,5 мГц. Диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) определяли с по отношению пиков скоростей в трансмитральном потоке VE\VA. Дополнительно рассчитывали такой показатель как фракция расслабления (ФР) - отношение разницы объема ЛЖ за первую треть диастолы и его систолического объема к объему за первую треть диастолы. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили на приборе ТМ-2421 компании Эй Энд ДИ, Япония. Обработку данных осуществляли программой EZ Doctor. Статистическую обработку результатов производили с помощью программы Statistica 6.0. Определяли медиану, квартили, минимальное и максимальное значение, для сравнения переменных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05. У мужчин после АТП медиана офисного САД составила 135 мм рт. ст. (от 100 до 220) и ДАД 80 мм рт. ст. (от 60 до 120), у женщин, соответственно, 140 мм рт. ст (100-180) и 80 мм рт. ст. (65-100). Наиболее часто обследованные нами мужчины после АТП относились к группе с высоким нормальным АД (30%), а также имели мягкую (15%), умеренную (15%), или изолированную систолическую (19%) АГ. В целом, мы констатировали наличие АГ у 52% мужчин. Среди женщин процент гипертоников был больше (61%) и чаще встречались также мягкая (19%), умеренная (15%) и изолированная систолическая (22%) АГ. Оптимальное АД диагностировано лишь у 13% женщин и 10% мужчин. По данным СМАД мы констатировали наличие АГ у 81% мужчин и у 60% женщин после АТП. У пациентов обоих полов индексы, характеризующие нагрузку на органы мишени как систолического, так и диастолического АД в течение суток, превышали нормальные значения (<25%). При этом, если в дневные часы значения приближались к допустимым, то в ночные часы мы выявили многократное превышение установленных нормативов. Учитывая наличие тенденции к преобладанию ночной гипертонии у наших больных, особый интерес представляло исследование суточного профиля АД. Большинство РПТ по степени ночного снижения АД относились к прогностически неблагоприятным группам «нон-дипперов» (61% мужчин и 49% женщин для САД и 58% и 37% соответственно для ДАД) и «найт-пикеров» (23% и 43% для САД и 16% и 34% для ДАД). При проведении сравнительного анализа в группах пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и после АТП мы не выявили достоверных различий в показателях, характеризующих геометрию и систолическую функцию ЛЖ. Мы обратили внимание на более высокие цифры индекса массы миокарда ЛЖ (ИММлж) у больных после АТП (137,2 г/м2, 68-264), по сравнению в пациентами с ГБ (129,6 г/м2, 66-307), однако эта разница не была достоверной. При этом обращал внимание тот факт, что гипертрофия миокарда ЛЖ у РПТ была диагностирована нами на фоне более низких, по сравнению с пациентами ГБ, цифр АД. Наибольшая достоверность была получена при сравнении показателей, характеризующих степень ночного снижения АД (1,8, от -21 до 18.9) у РПТ и 9,17 (от -7,8 до -31,3) у пациентов с эссенциальной гипертонией, р < 0,0001). Показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ (отношение VE\VA и фракция расслабления), в двух группах достоверно не различались. Таким образом, АГ является частой патологией у РПТ и по данным офисных измерений встречается у 52% мужчин и 63% женщин. По данным СМАД повышение АД у мужчин выявляется чаще - в 81% случаев. Большинство РПТ относятся к неблагоприятным группам нон-дипперов и найт-пикеров. ГМЛЖ и диастолическая дисфункция ЛЖ может выявляться у пациентов после АТП при более низких цифрах как офисного, так и среднего по данным СМАД по сравнению с больными ГБ. Учитывая высокую частоту ночной гипертонии у реципиентов почечного трансплантата, в том числе при нормальных цифрах офисного АД, больным после АТП показано введение СМАД в протокол рутинного обследования.

Весь раздел в формате PDF

Острая почечная недостаточность (ОПН) является частым осложнением синдрома позиционного сдавления мягких тканей (СПС) за счет развития острого миоглобинурийного нефроза. Цель: Выявить прогностические факторы развития ОПН у больных с СПС. Материалы и методы. За период 2004-2006 гг. проведен анализ лечения 96 больных с СПС, находившихся на стационарном лечении в отделении лечения острых эндотоксикозов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, из них 87 мужчин и 9 женщин. Возраст пациентов колебался от 20 до 84 лет. Причиной СПС была алкогольная интоксикация у 60 больных, передозировка наркотическими препаратами у 30 больных, ОНМК у 6 больных. Олигоанурия при поступлении наблюдалась у 62 (64,6%) больных. Из 96 пациентов с СПС ОПН, потребовавшая проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), развилась у 70 больных (72,9%) - 1-я группа; 2-я группа - 26 (27,1%) пациентов в проведении ЗПТ не нуждалась. У всех пациентов производился контроль клинико-биохимических данных, контроль диуреза. При инструментальном обследовании особое внимание уделялось исследованию тканевого кровотока в пораженных мышцах с использованием сцинтиграфии мягких тканей. Кровоток в почках оценивался с помощью допплерографического определения индекса резистентности на конечных ветвях почечных артерий (ИРПА). Результаты Длительность экспозиции позиционного сдавления у пациентов 1-ой группы составила 13,89 ± 7,4 часов, у 2-й группы 9,2 ± 6,2 часов. По данным сцинтиграфии у пациентов 1-й группы было поражено 19,1 ± 7,2% мышечной массы тела, у 2-й - 14,8 ± 7,2%, соответственно. Пациенты 1-й группы поступали на 3,6 ± 3,3 сутки от начала заболевания, 2-й группы на 1,6 ± 1,3 сутки. Различия между группами были достоверными. В результате анализа данных отмечается достоверное влияние на развитие ОПН длительности нахождения больного в вынужденном положении, обширности зон поражения и своевременного начала специализированного лечения. Как видно из представленной таблицы 1, у пациентов с ОПН, потребовавших проведения ЗПТ, при поступлении отмечается выраженное снижение внутрипочечной гемодинамики и нарушение микроциркуляции в пораженных мышцах, на что указывает достоверное повышение ИРПА на 30%, по сравнению с нормой, повышение КОН в мягких тканях, а также повышение КФК и ЛДГ в крови. У этой группы больных имеет место олиго-анурия, достоверное повышение креатинина, калия, высокая концентрация миоглобина. Всем пациентам с острой почечной недостаточностью проводились сеансы гемодиафильтрации (ГДФ) длительностью 4 или 6 часов на аппарате «Integra» фирмы «Gambro-Hospal» Швеция, с использованием гемофильтра «Nephral», а также постоянной веновенозной гемодиафильтрации (ПВВГДФ) на аппарате «Prisma» фирмы «Gambro-Hospal» Швеция. У больных пожилого возраста, с нестабильной гемодинамикой, дыхательной недостаточностью, рецидивирующим отеком легких методом выбора ЗПТ являлась ПВВГДФ. Выводы 1. Длительность нахождения больного в вынужденном положении, обширность зон поражения и своевременное начало специализированного лечения оказывают достоверное влияние на развитие ОПН. 2. Уровень креатинина, калия в крови, индекс резистентности почечных артерий (ИРПА) и диурез являются прогностическими факторами развития ОПН.

Острая почечная недостаточность (ОПН) является одной из серьезных медицинских проблем и ассоциирована с высокой смертностью больных, особенно в случаях, когда для ее лечения требуется гемодиализ. Болезни почек составляют около 6% в структуре причин ОПН, и их прогноз определяется, главным образом, характером морфологического субстрата болезни, то есть нозологией заболевания, с одной стороны, и своевременностью его распознавания и лечения, с другой стороны. Общепризнанно, что ОПН весьма характерна для острого тубуло-интерстициального нефрита (оТИН), может возникать в дебюте различных гломерулонефритов, миеломной болезни и ряда других нефропатий, особенно часто сосудистых. Тяжесть ОПН при этом значительно варьирует - от весьма умеренной (стадии риска и почечного повреждения по классификации RIFLE, 2003) до недостаточности, то есть 3-кратного повышения уровня креатинина плазмы крови и полной, иногда стойкой потери функции почек. Вопрос о причинной роли отдельных нефропатий в развитии тяжелой ОПН, лечение которой требует применения гемодиализа, находится вне специального внимания исследователей. В то же время его выяснение, учитывая сходство клинической картины дебюта этих заболеваний, имеет несомненное значение для решения проблемы их диагностики, оценки прогноза и определения лечебной тактики. Цель исследования: изучить нозологическую структуру и прогноз тяжелой, диализ-зависимой острой почечной недостаточности, развивающейся в дебюте нефропатий. Материалы и методы. Материалом исследования явились клинические наблюдения 42 больных (15 женщин и 27 мужчин), поступивших на протяжении 2000-2006 г. в ГКБ№ 52 г. Москвы с различными нефропатиями, дебютировавшими тяжелой ОПН, и нуждавшихся в лечении гемодиализом. Возраст больных составил 40,5±16 лет. Медиана длительности ОПН и лечения гемодиализом равнялись соответственно 3 (3; 10) мес. У всех больных была выполнена пункционная биопсия почек с последующей световой микроскопией и иммунофлюоресцентным исследованием, в части случаев проводили электронную микроскопию. Одновременно анализировали и клинико-лабораторную симптоматику болезни, причем специальное внимание уделяли наличию/отсутствию ее экстраренальных проявлений и данным серологической диагностикти, особенно в случаях, подозрительных на системное аутоиммунное заболевание. Медикаментозная терапия зависела от характера клинической картины болезни и данных лабораторных исследований, но, главным образом, от результатов морфологического исследования нефробиоптата. При гломерулонефритах применяли патогенетическую терапию, которая включала: 3-5-кратное пульсовое внутиривенное введение Метипреда по 1000 мг ежедневно либо через день, преднизолон внутрь по 60-80 мг/сут ежедневно в течение 2-5 мес., болюсное введение Циклофосфана в дозе 4-22,5 мг/кг/веса на введение с кратностью введения 1 раз в 14-30 дней. 12 больным проводили сеансы плазмафереза (в количестве от 4 до 14) с обьемом замещения от 1500 до 4700 мл (24-65 мл/кг), главным образом, при тяжелом легочно-почечном синдроме, протекавшем с кровохарканьем, либо в случаях тромботической микроангиопатии (ТМА). Медикаментозную терапию оТИН не проводили. Результаты. Среди причин тяжелой ОПН, по поводу которой больные нуждались в лечении гемодиализом, на первом месте оказался гломерулонефрит (ГН). Он имел место у 33 из 42 больных (79%), причем у 31 из них был экстракапиллярным (ЭКГН). Только в 2 случаях диагностирован интракапиллярный ГН; оТИН наблюдался лишь у 4 из 42 (9,5%) больных. У 4 других больных (9,5%) была выявлена ТМА, и в одном случае диагностирована болезнь легких цепей в рамках множественной миеломы. Причиной ТМА в 2 случаях была злокачественная артериальная гипертония (4,75%), а в 2 других (4,75%) - атипичный гемолитико-уремический синдром. Среди 31 больного с ЭКГН 10 страдали пауци-иммунным некротизирующим гломерулонефритом в рамках АНЦА-ассоциированного васкулита, у 9 имел место ЭКГН, обусловленный действием антител против базальной мембраны клубочка почки (антиБМК ЭКГН), который в 3 случаях характеризовался только выявлением только антител к БМК, а в 6 - их сочетанием с АНЦА. У 12 больных диагностирован иммунокомплексный ЭКГН, из них у 5 имела место системная красная волчанка, у 3 - мезангиокапиллярный гломерулонефрит, у 2 - криоглобулинемический васкулит, у 1 больного мезангиопролиферативный гломерулонефрит и у 1 больного картина острого гломерулонефрита. ОПН полностью разрешилась без специальной медикаментозной терапии во всех 4 случаях оТИН. В то же время она персистировала и трансформировалась в терминальную ХПН у всех 4 больных с ТМА. Точно так же фатальным был исход болезни и при ОПН, обусловленной болезнью легких цепей: на фоне персистирования почечной недостаточности наблюдалось тяжелое поражение миокарда, которое явилось причиной аритмогенной смерти больного. В условиях патогенетической терапии ОПН разрешилась также у обоих больных с интракапиллярным гломерулонефритом и у 15 страдавших ЭКГН. Среди больных с ЭКГН практически полная регрессия ОПН (снижение уровня креатинина крови с 930 (735; 1175) до 190 (115; 270) мкмоль/л) наблюдали у 7 из 10 больных с пауци-иммунным ГН и у 8 из 12 больных с иммунокомплексным ЭКГН, и такое течение ассоциировалось со снижением протеинурии с 1,34 (0,51;3,45) г/сут до 0,25 (0,15;1,47) г/сут и значительным уменьшением микрогематурии. При антиБМК ЭКГН во всех случаях почечная недостаточность персистировала, и больные были переведены на программный гемодиализ. Связи между выраженностью экстраренальных проявлений болезни и регрессией ОПН в целом во всей группе больных с ЭКГН не выявлено. Исключение составило лишь поражение легких, наличие которого было сопряжено с отсутствием ответа на лечение (р = 0,02), что, однако, это может быть объяснено доминирующим преобладанием среди больных с легочно-почечным синдромом рефрактерного к терапии антиБМК ЭКГН. Основным морфологическим предиктором неблагоприятного прогноза явился процент клубочков с полулуниями: его медиана была равна 60 (43; 83) % в подгруппе с регрессом ОПН и 90 (72; 100) % - при персистировании последней. Заключение. Острый тубуло-интерстициальный нефрит является относительно редкой причиной тяжелой ОПН, требующей применения гемодиализа, и разрешается спонтанно, без медикаментозной терапии. Примерно столь же часто последняя обусловлена ТМА. На первом месте среди ее причин стоит ЭКГН (в равной мере любой из его трех иммунопатогенетических вариантов). В большинстве случаев пауци-иммунного и иммунокомплексного ЭКГН, протекающих с диализ-зависимой (диализ-потребной) ОПН, патогенетическая терапия позволяет добиться восстановления функции почек. При такой же тяжести ОПН, если она вызвана антиБМК ЭКГН или ТМА, прогноз неблагоприятный.

Цель работы. Согласно современной патогенетической концепции, в развитии многих воспалительных, дистрофических и деструктивных процессов в организме важная роль принадлежит мембрано-дестабилизирующим процессам, в частности, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). В этой связи вызывает большой интерес и приобретает важность для практики исследование состояния ПОЛ у больных с ГЛПС и острой почечной недостаточностью (ОПН) и оценка эффективности ультрафиолетового облучения крови (УФОК) у больных данной группы в свете проблемы ПОЛ, что и явилось целью настоящей работы. Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 140 больных ГЛПС с явлениями ОПН, разделенных на 2 группы по 70 человек: больные группы 1 получали принятую при ГЛПС традиционную терапию (медикаментозную в сочетании с курсом гемодиализа (ГД)), больным группы 2 на фоне традиционной терапии в те же сроки дополнительно был проведен курс УФОК (от 3 до 7 раз) на аппарате «Изольда» в модификации МД - 73 М, объем облученной крови составлял 120-180 мл, облучение проводили ультрафиолетовым светом с длинной волны 254 нм, длительность процедуры в зависимости от скорости кровотока составляла 15-20 минут, каждому больному проводили от 6 до 8 процедур УФОК ежедневно. До начала исследования и после него исследовали интенсивность ПОЛ методом активированной хемилюминисценции на хемилюминографе ХЛГ - 1. Результаты. Олигурическая стадия ГЛПС с ОПН у всех больных характеризовалась значительным (в среднем более чем в 2 раза) повышением интенсивности ПОЛ, при этом была выявлена прямая взаимосвязь между исходными уровнями интенсивности ПОЛ и показателями, характеризующими выраженность интоксикации (коэффициенты корреляции: с лейкоцитарным индексом интоксикации - r = +0,46, р < 0,01; с уровнем мочевины - r = +0,41, р < 0,01; с уровнем креатинина: r = +0,32, р < 0,01). Проводимое лечение оказывало выраженное воздействие на состояние системы ПОЛ у больных ГЛПС с ОПН: как видно из полученных данных, в обеих группах наблюдалось высоко-достоверное (р < 0,001) снижение интенсивности ПОЛ, однако в группе 2, где применялось комплексное лечение с использованием УФОК, это снижение было достоверно (р < 0,05) более значительным, чем в группе 1, где проводилась традиционная терапия. Следует отметить, что, хотя средние значения интенсивности ПОЛ на момент окончания лечения оставались повышенными, у некоторых больных величина этого показателя на момент окончания лечения входила в зону нормальных значений (50-100 имп/сек.), причем таких больных в группе 2 было достоверно (р < 0,05) больше, чем в группе 1 (соответственно 2,9 ± 2,0% и 12,9 ± 4,0%). Для более детального изучения влияния комплексной терапии с использованием УФОК на динамику ПОЛ исследование интенсивности последней в группе 2 в период проведения ГД и УФОК проводили в ежедневном режиме, при этом было выявлено два варианта динамики интенсивности ПОЛ во время курса УФОК. При первом варианте, который наблюдался у 64 (91,4 ± 3,3%) больных, ответная реакция на лечение заключалась в равномерном снижении уровня ПОЛ на протяжении всего курса УФОК. При втором варианте, который наблюдался у 8 (11,4 ± 3,3%) пациентов, после первой процедуры было зарегистрировано преходящее повышение интенсивности уровня ПОЛ на 15-10%, продолжавшееся в течение 1-2 суток, после чего наступало снижение активности ПОЛ и конечные результаты не отличались от таковых при первом варианте ответной реакции. Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что олигурический период ГЛПС с ОПН сопровождается со значительным повышением интенсивности ПОЛ; последнее, приближаясь к нормальным значениям, снижается в ходе лечения, причем при использовании комбинированной терапии с использованием УФОК это снижение достоверно более выражено, чем при традиционном лечении.

Рабдомиолиз - синдром, развивающийся вследствие повреждения скелетной мышцы, с появлением в результате этого в крови свободного миоглобина. Миоглобин крови фильтруется клубочками почек, но забивает канальцы, что может привести к развитию ОПН. Генетические аспекты. Рабдомиолиз острый рецидивирующий (268200, р). Гипогликемия гипокетотическая (#255120, liq, ген карнитин пальмитоил трансферазы 1 СРТ1, 600528, р). Миопатия с недостаточностью карнитин пальмитоил трансферазы II (#255110, ген карнитин пальмитоил трансферазы II CPT2, 600650, p). Этиологические факторы: наследственные нарушения метаболизма, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипофосфатемия), миопатии, полимиозит, дерматомиозит, злокачественная гипертермия, злокачественный синдром при приеме некоторых лекарственных средств (анестетики, фенотиазины, ингибиторы МАО), мышечное напряжение, травма, ишемия мышц при окклюзии артерий или сердечно-сосудистой недостаточности, ожоги, повреждения мышц при занятиях спортом, длительное давление на мышцы, эпилептический статус, вирусные болезни, токсическое повреждение мышц, алкоголь, укус змей, отравление угарным газом, наркотики (кокаин, героин, амфетоин), передозировка лекарственных средств (теофиллин, изониазид), острая некротическая миопатия, опухолей, сахарный диабет. Патоморфологически: некроз мышц, картина поражения почек миоглобином напоминает острый канальцевый некроз другой этиологии. Клиническая картина характеризуется резкой болезненностью мышц, их отечностью, мышечной слабостью, ограничением или невозможностью движений, клиникой ОПН с гиперкалиемией. Лабораторные изменения характеризуются повышением в крови ферментов (КФК, альдолазы, ЛДГ), повышением уровня калия, фосфора в крови вследствие повреждения мышц и миоглобина, гипокальциемией, в анализе мочи - белок, миоглобин, эритроциты. Может наблюдаться высокая гиперурикемия а также - токсическое поражение печени с гиперферментемией и нарушением белкового обмена. Лечение начинается с обязательной госпитализации, строгого постельного режима, запрещения физической нагрузки. При тяжелой острой почечной недостаточности необходим гемодиализ, ограничение в пище белков и продуктов, содержащих калий. Лечение гипокальциемии. Для увеличения диуреза в/в введение маннитола 12,5-25 г, инфузия натрия гидрокарбоната до РН мочи 7-7,5, лечение гиперкалиемии. В качестве профилактических мероприятий рекомендуется ограничение тяжелой физической нагрузки, предотвращение и своевременное лечение инфекций, осторожный подбор лекарств. Прогноз неблагоприятный, смерть чаще всего наступает вследствие гиперкалиемии или ОПН. Прогноз улучшается при проведении гемодиализа. Приводим случай острого рецидивирующего рабдомиолиза с развитием ОПН у мальчика 15 лет. Мальчик Алексей Д., 15 лет, поступил в реанимационное отделение Краевой детской больницы 27 февраля 2007 г. Родился от 2-й беременности, вторых срочных родов с массой тела 3700. Из перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРВИ, ветряную оспу. Аллергоанамнез не отягощен. У матери лекарственная аллергия. У бабушки по линии матери - бронхиальная астма. С 3-летнего возраста беспокоят летучие боли в мышцах. С 5-летнего возраста 4 эпизода выраженных болей в мышцах ног с мышечной слабостью и невозможностью ходьбы. Дважды во время подобных приступов отмечалось повышение активности трансаминаз без гипербилирубинемии. Обследовался в гепатоцентре. Диагностировали: вирусный гепатит, неверифицированный. За 3 недели до настоящего обострения перенес ОРВИ с подъемом температуры до высоких цифр. Лечился в течение 4 дней нурофеном по 1 табл. 4 раза. 20 февраля 2007 г. появились резкие боли в мышцах голеней и бедер, мышечная слабость, перестал ходить. С обезболивающей целью вновь получал нурофен. Но состояние резко ухудшилось. Появилась бледность, цианоз кожи, резкая тахикардия, снизилось артериальное давление до 70/40 мм рт. ст. В тяжелом состоянии скорой помощью был доставлен в городскую больницу. Несмотря на интенсивное лечение, состояние продолжало ухудшаться: повысилось артериальное давление, стал уменьшаться диурез, появились обширные отеки, повысилась мочевина, креатинин, калий. Ребенок был переведен в реанимационное отделение КДБ на гемодиализ. Состояние при поступлении очень тяжелое. Обездвижен, не может даже сесть. Беспокоят сильные боли в икроножных мышцах, мышцах бедра, ягодиц, пояснично-крестцовой области. Суточный диурез 100 мл. Моча однократно бурого цвета, затем желтая. Выражена общая бледность, плотные отеки ног, передней брюшной стенки. Масса тела 84 кг. Границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 88 уд. в мин, АД 160/100 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, одышки и хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя, отечности передней брюшной стенки и асцита. Печень увеличена: правая доля - на 2 см, левая - на 4 см, плотно-эластической консистенции, чувствительная при пальпации, селезенка не увеличена, кишечник несколько вздут, стул был однократно. При пальпации указанных групп мышц выраженная болезненность. Анализ крови: эритроциты - 3,42.1012, Нb - 108 г/л, лейкоциты - 15,5.109, п - 2%. с - 76%, м - 4%, л - 17%, э - 1%, СОЭ - 34 мм в час, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Анализ мочи: цвет сол.-желтый, уд. вес 1005, pH - кислая, белок 1,1 г/л, л - 15-20 в п/зр, эр. измененные 35-45 в п.зр., неизмененные 6-8 в п.зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. Биохимический анализ крови: креатинин - 755 мкмоль/л, мочевина - 46 ммоль/л, калий 8,2-7,8 ммоль/л, натрий - 126 ммоль/л, КФК = 15833 ед/л. ЛДГ - 3612 ед., кальций - 1,93 ммоль/л, АЛТ - 975 ед., АСТ - 446 ед., общий белок - 53,4 г/л, билирубин непрямой - 7,5 мкмоль/л, холестерин - 2,8 ммоль/л, сиаловые кислоты - 2,8 ед., серомукоид - 0,68ед., щелочная фосфатаза - 252 ед., HbsAG - отр., антитела к DS DNK отр., ANCA - отр. В гемостазе - хронометрическая гиперкоагуляция, умеренная гиперфибриногенемия. СКФ - 9,6 мл/мин. Проба Блодгейма на миоглобин мочи через неделю после поступления - отрицательная. Посев мочи на флору - высеян Enterococcus ber. 5.106, чувствительный к имипенему, меропенему, цефоперазону. УЗИ почек: двухсторонняя нефромегалия с диффузными изменениями паренхимы. УЗИ печени - гепатомегалия. Контуры ровные, структура однородная. Поджелудочная железа, желчный пузырь, сосуды печени не изменены. ЭхоКГ: размеры сердца не увеличены, сократимость миокарда левого желудочка сохранена, гемодинамические показатели в норме. ЭКГ: синусовая аритмия, 55-83 в мин, преобладание электрической активности левого желудочка, локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Сделана биопсия мышцы правого бедра: материал представлен фрагментами поперечно-полосатой мышцы с признаками тяжелых дистрофических и некробиотических изменений в миофибриллах, очаговым лизисом ядер. В эндомизии отек, скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Отдельные мышечные волокна некротизированы. Полнокровие сосудов микроциркуляторного русла. Ребенок получал гемодиализ сначала ежедневно, затем через день по 4 часа до 19 марта, курантил, гепарин 15 ед./кг в час в/в капельно, цефоперазон, натрия бикарбонат в/в капельно, преднизолон 60 мг в день (так как проводился дифференциальный диагноз между острым рабдомиолизом и полимиозитом, а результаты биопсии мышцы были получены лишь через 10 дней после взятия анализа). Состояние ребенка постепенно улучшалось. Через 8 дней стал нарастать диурез, сходить отеки, снижаться АД и показатели мочевины и креатинина. Через 12 дней ребенок был переведен в нефрологическое отделение для продолжения лечения. Получал щелочное питье, трентал, канефрон, леспенефрил, энтеросгель, элькар, амоксиклав, затем палин, витамины В1 и В6 внутримышечно, постепенно по 5 мг в неделю отменялся преднизолон. Ребенок начал сидеть, затем ходить с поддержкой. Диурез за сутки 1,5-1,8 литра. Похудел на 12 кг. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень сократилась. Выписан через 35 дней после поступления. Анализы при выписке. Анализ крови: Эр. - 4,9.1012. Нb- 135 г/л, п - 2%, с - 31%, э - 6%, мон. - 8%, л - 53%, СОЭ - 5 мм в час. Анализ мочи: цвет - сол-желтый, уд. вес - 1005, белок - 0,14 г/л, лейкоциты 8 - 15 в п/зр, цилиндры гиалиновые и зернистые ед, пласты плоского эпителия. Посев мочи - роста микрофлоры нет. В моче уровень оксалатов и уратов в норме. Моча щелочная. Проба Зимницкого: размахи уд. веса 1007-1012, никтурия, общий диурез 1420. Биохимический анализ крови: мочевина - 7,9 ммоль/л, креатинин - 81,7 мкмоль/л., калий - 4,2 ммоль/л, натрий 136 ммоль/л, АЛТ - 32,2 ед., АСТ - 32,6 ед., КФК - 63,8 ед/л, ЛДГ - 402 ед/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л, общий белок 80 г/л, альбумины - 53,9%, альфа-1-глоб. - 2,6%, альфа-2-глоб - 11,65%, бета-глоб - 11,43%, гамма-глоб - 20,41%. Клинический диагноз: Острый рецидивирующий рабдомиолиз. Острая почечная недостаточность (канальцевый некроз). Токсическое поражение печени с гиперферментемией. Инфекция мочевыводящих путей. Дома рекомендуется диета № 5, обучение на дому до конца учебного года, лечебная физкультура в виде легкой общей зарядки по 10-15 мин 2-3 раза в день, элькар, поливитамины, трентал, фурагин на 3 мес. 1/3 сут. дозы на ночь, обильное питье. Частота осмотров специалистов. Педиатр осматривает больного в первые 3 мес. диспансеризации 1 раз в 10-14 дней, затем 1 раз в мес., на протяжении 2-го года - один раз в 2-3 мес. Нефролог: 1-ый квартал диспансерного наблюдения - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2 мес., на протяжении 2 года - 1 раз в 3 мес. Стоматолог - 1 раз в год. Отоларинголог - 1 раз в год. Ортопед - 1 раз в год. Невропатолог - 1 раз в год. Особое внимание обратить на общее состояние, величину АД, диурез, уд.вес мочи, анализ мочи, бактериурию, анемию и признаки почечной недостаточности, на появление жалоб на боли в мышцах и мышечную слабость, увеличение печени, нарастание АЛТ и АСТ. Дополнительные методы, которые обследования необходимо проводить Клинический анализ мочи 1-й год - 1 раз в 10-14 дней. 2-ой год - 1 раз в мес. Посев мочи: первые 3 мес. - 1 раз в мес., затем 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого - 1-й год - первые 3 мес. 1 раз в мес., затем - 1 раз в 3 мес., 2 год - 1 раз в 3-6 мес. Анализ крови - 1-й год - первые 3 мес. 1 раз в мес., затем 1 раз в 3 мес., 2-й год - 1 раз в 6 мес. Биохимия крови (мочевина, креатинин, электролиты, КФК, ЛДГ, сиаловые кислоты, серомукоид, С-реакт. белок, АЛТ, АСТ) первые 6 мес. - 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес., при усилении болевого мышечного синдрома или после интеркуррентных заболеваний - сразу же. Контрольное обследование в стационаре - 1 раз в 6-12 мес. УЗИ почек - 1 раз в год. Больной с диспансерного учета не снимается. Физкультура в лечебной группе. Данное заболевание представляет большой клинический интерес в связи с редкостью, недостаточной изученностью отдаленных исходов мышечного, почечного и печеночного процессов, а меры реабилитации и профилактики рецидивов данного заболевания должны вырабатываться индивидуально.

Под синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) понимают - системный ответ организма на инфекцию или локальное тяжелое абактериальное повреждение, включающий последовательный каскад клеточных и молекулярных процессов с синтезом и высвобождением про- и антивоспалительных медиаторов, повреждением эндотелия, активацией коагуляции, индуцирующих повреждение тканей и органов с формированием полиорганной дисфункции либо недостаточности. Серьезное место среди возникающей таким образом, мультиорганной патологии занимает ОПН. Она развивается примерно у 76% больных в критическом состоянии существенно увеличивая при этом (до 70-75%) летальность, особенно если тяжесть повреждения почек требует заместительной почечной терапии (ЗПТ) (Hoste EA 2003, Metha R. 2004, Uchino S. 2005). Таким образом, ЗПТ играет важную роль в лечении ССВО, уже потому, что она часто требуется для замещения функции почек. В последнее время внимание исследователей к применению ЗПТ в лечении ССВО привлечено, однако не только потому, что она часто требуется для замещения функции почек, но в связи с ее возможным иммуномодулирующим эффектом, под которым понимают удаление гуморальных факторов ассоциированных с ССВО (Hirano 2004, Ronco C. 2006). Однако этот вопрос является предметом дискуссии и интенсивного изучения. Цель работы: оценить эффективность ЗПТ в комплексном лечении больных в критическом состоянии обусловленным ССВО вследствие хирургической абдоминальной патологии и выявить факторы влияющие на ее прогноз. Материалы и методы. Проанализированы материалы наблюдений 47 больных с синдромом системного воспалительного ответа, обусловленным абдоминальной патологией, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) нефрологического профиля ГКБ № 52 г. Москвы с 01.01.2000 по 31.12.2006. Показаниями к переводу в ОРИТ из хирургических отделений являлся тяжелый ССВО, сопровождающейся, как правило, острым повреждением почек (ОПП). У всех больных наряду с традиционной интенсивной терапией, проводилась ЗПТ, причем в большинстве случаев (у 35 из 47 больных) использовалась постоянная продленная вено-венозная гемофильтрация, реже (у 11) интермиттирующая гемодиафильтрация в режиме on line и лишь у 1 больного применялись обе методики. Возраст больных находился в диапазоне от 22 до 74 лет (в среднем 43 ± 15,3). Средний бал по шкале APACHE II - 26,6( ± 6,7), по шкале GLASGO - 9,7( ± 3,5), по шкале SAPS II 47 ( ± 20). ССВО был вызван у 8 больных абдоминальным сепсисом, обусловленным разной хирургической патологией (гангренозные холециститы, гнойные холангиты, фибринозно-гнойные перитониты), у 14 - тяжелым острым панкреатитом (ТОП) в фазе гнойно-септических осложнений и у 25 - больных - тяжелым, но не осложненным гнойно-воспалительными процессами ОП. Основные клинико-демографические показатели больных в зависимости от природы ССВО представлены в таблице 1. Как следует из таблицы 1, все 3 когорты больных были сопоставимы по тяжести состояния и основным клинико-биохимическим параметрам. Лишь больные с абдоминальным сепсисом были несколько старше, имели более продолжительное заболевание, а также максимальное число пораженных органов и наиболее низкий уровень альбуминов крови. В целом во всей когорте больных количество пораженных органов составило 3,7 (± 1,1), и ОПП имело место в 85% случаев, причем у 60% больных оно характеризовалось более чем двукратным повышением креатинина крови. Учитывая относительно небольшую численность каждой из нозологических подгрупп с одной стороны, и отсутствием существенных различий между ними по исходному клинико-лабораторному статусу с другой, эффективность ЗПТ, как и прогностическое значение отдельных факторов (длительность болезни до начала ЗПТ и тяжесть состояния по шкалам APACHE II и SAPS II, количество пораженных органов, потребность в инотропной поддержке, наличие ОРДС и ОПП, концентрация альбуминов плазмы крови) оценивались в целом во всей когорте у 47 больных. При анализе результатов использовался одно- и многофакторный регрессионный анализ, расчет выживаемости больных производился методом Каплана-Майера. Кроме того, об эффективности ЗПТ судили по снижению летальности в сравнение с ожидаемой, рассчитанной по шкале SAPS II (Le Gall JR, 1985). Результаты. В целом летальность во всей когорте больных составила 32%, что оказалось значимо ниже в сравнении с ожидаемой (43%), рассчитываемой исходя из балла по SAPS II (р < 0,05). По данным однофакторного анализа в целом во всей совокупности больных, независимо от вида ЗПТ, были тяжесть состояния, оцененная по шкалам APACHE II (р < 0,05) и SAPS II (р < 0,013), уровень альбумина плазмы крови (р < 0,001), потребность в инотропной поддержке (р < 0,05) и уровень креатинина плазмы крови (р < 0,05). Значение тяжести ОПП как фактора риска смерти подтверждается и следующими данными: ОПП полностью регрессировала в подгруппе выживших (уровень креатинина плазмы крови снижался с 330 ± 272 мкмоль/л до 120 ± 75 мкмоль/л (р < 0,05)). В то же время в подгруппе умерших креатинин плазмы крови на фоне лечения значимо не менялся (450 ± 270 мкмоль/л и 300 ± 276 мкмоль/л соответственно) (р < 0,001). При многофакторном анализе выявилось независимое значение двух факторов риска смерти - тяжести состояния больного оцененного по шкалам SAPS II и APACHE II (отношение шансов 7,19, р < 0,01) и скорости объема замещения (СКО) при ЗПТ (отношение шансов 9,18, р<0,003). Доза диализа обратно коррелировала с уровнем летальности, последняя составила 58%, если СКО равнялась 34 мл/кг/ч, но она оказалась ниже (13,3%) в подгруппе пациентов у которых, СКО находилась в диапазоне от 35-49 мл/кг/ч. Эти данные подтвердились и при дальнейшем уточнении этого вопроса и анализе результатов лечения в подгруппе больных с примерно одинаковой тяжестью состояния по APACHE II выше 25 баллов и по SAPS II выше 50. Оказалось, что и в этой подгруппе у умерших доза диализа была значительно ниже (30 мл/кг/ч), чем у выживших (44 мл/кг/ч) (р < 0,05). Заключение: Суммарная тяжесть мультиорганной дисфункции и ССВО, циркуляторной недостаточности и повреждения почек - главные детерминанты исхода ССВО абдоминальной природы в условиях комплексного лечения с применением ЗПТ. ЗПТ при ССВО абдоминальной природы способствует снижению летальности в сравнении с ожидаемой, рассчитанной исходя из балла по SAPS II, но при условии, что ее доза диализа превышает 35 мл/кг/ч и оптимально достигает 45-50 мл/кг/ч.

В работе представлен ретроспективный анализ активной детоксикации организма у больных с острой почечной недостаточностью по материалам отделения гемодиализа и острых отравлений МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска за 2000-2006 гг. ОПН чаще всего является следствием, а нередко - терминальной стадией при самой различной острой патологии: экзогенные отравления, позиционная травма, хирургическая патология, инфекционные болезни, вторичные нефропатии. За последние 5 лет в отделении гемодиализа пролечено 156 больных с ОПН, которым потребовалось проведение лечения гемодиализом. Анализ проводили по пяти нозологическим группам: экзогенные отравления, миоренальный синдром (синдром позиционного сдавления), хирургическая патология (ургентные заболевания органов брюшной полости, шоковые состояния, вызванные кровотечением, механической травмой, урологическая патология), инфекционные заболевания, группа вторичной нефропатии (миеломная), острых гломерулонефритов, интерстициального нефрита, обострений хронического нефрита. Наибольшее число случаев ОПН было вызвано экзогенными отравлениями - 42,0% (65 больных), на долю инфекционных заболеваний приходится 9% (15 больных), ОПН при хирургической патологии составляет 18% (28 больных), а при позиционных травмах - 17% (26 больных) - от общего числа случаев ОПН. В группе различной этиологии нефропатий - 6% (10 больных). Течение ОПН при острых химических отравлениях, как правило, тяжелое, сопровождающееся специфической нефропатией, а нередко, и гепатопатией, усугубляющееся факторами экзо- и эндогенной интоксикации с глубокими расстройствами функции жизненно важных органов. Летальность в этой группе высока и составила 34,0%, а в случаях развития печеночной недостаточности достигала 52%. Нередко ОПН осложняет хирургическую патологию. Тяжесть течения ОПН и высокий процент летальности обусловлен тем, что заболевание протекает на фоне выраженного эндотоксикоза и тяжелых сдвигов гомеостаза, приводящих к нарушению функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нарушению функции желудочно-кишечного тракта и печени. Летальность при развитии ОПН в данной группе в целом составила 35,2%, а при развитии гнойно-септических осложнений достигла 60%, несмотря на проводимую комплексную терапию. Тяжелая позиционная травма с раздавливанием мягких тканей всегда сопровождается выраженным эндотоксикозом и развитием нефропатий различной степени тяжести, вплоть до ОПН, требующей проведения сеансов гемодиализа. При правильном комплексном лечении, течение заболевания, как правило, благоприятное и летальность относительно невысока - 5,8%. Случаев развития ОПН при инфекционных заболеваниях за последние 2 года не наблюдалось. В целом, за весь период наблюдений, смертельных исходов не наблюдалось. За последние 2 года отмечается увеличение числа случаев развития ОПН в группе нефропатий различного генеза: интерстициального нефрита, острого гломерулонефрита, обострений хронического нефрита, различных вторичных нефропатий (миеломная болезнь, болезнь Эрдгейма), что может быть частично связано с улучшением диагностики данной патологии). Летальность в данной группе больных составила 15,5%. При неосложненном течении ОПН олигоанурический период длился 8-12 суток. В комплексном лечении, помимо гемодиализа, проводили симптоматическую посиндромную терапию, коррекцию КЩР. До восстановления функции почек, в среднем, было проведено 6 сеансов гемодиализа. Кроме того, дополнительно, при осложненном течении ОПН применяли различные методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови) в группах больных с миоренальным синдромом, хирургической патологией и вторичных нефропатий. Средняя летальность больных с ОПН различной этиологии составила 23%. Таким образом, ОПН является частым осложнением самых различных патологических состояний. Она протекает тяжело и сопровождается высокой летальностью, особенно при развитии печеночной недостаточности и гнойно-септических осложнений.

На базе областной детской клинической больницы № 1, г. Екатеринбурга, проведено обследование 12 детей, у которых была диагностирована ОПН при поступлении в стационар: у 10 детей в результате гемолитико-уремического синдрома (ГУС), у 2 - ТИН (токсико-аллергический вариант). В результате проведенных исследований и сопоставления клинических проявлений заболевания (отеки, повышение АД, величина диуреза, выраженность гемодинамических сдвигов, изменения функции ЦНС, цвет кожных покровов, тургор мягких тканей), характера мочевого синдрома, результатов биохимических и гемореологических исследований, функционального состояние органов мочевой системы и пищеварения (печень, поджелудочная железа, кишечник), выполняющих детоксикационную и элиминационную роль в организме, рефрактерность к проводимой терапии нами было выявлено, что у всех детей с ОПН на фоне ГУС наблюдалась IV степень СЭИ - крайне тяжелое, угрожаемое жизни пациентов состояние. Все дети поступили в отделение реанимации на 4-8 день заболевания с выраженной олигурией или анурией. У шести детей с ГУС продромальный период имел проявления острого респираторного заболевания, у 4 - острой кишечной инфекции (бак. посев кала - отрицательный результат). При серологическом обследовании у 6 больных были выявлены антитела к вирусу Coxaki B - 1:160, к аденовирусу - 1:40, к респираторно-синцитиальному вирусу - 1:20. У всех детей отмечались периферические и/или полостные отеки. Клиническим проявлением коагулопатии потребления у 6 детей с ГУС были носовые кровотечения сначала плотными, затем рыхлыми сгустками. Кровоточивость из мест инъекций, петехиальная геморрагическая сыпь зарегистрирована у всех больных с ГУС. У всех наблюдаемых больных с IV степенью СЭИ отмечалась «мраморная кожа», симптом бледного пятна, тахикардия (до 150-180 ударов в минуту), артериальная гипертензия до 180/100 мм рт.ст. Высокая азотемия (мочевина более 40 ммоль/л, в 6-8 раз повышен уровень эндогенного креатинина), резкое снижение клубочковой фильтрации до 25-20 мл/мин. Выявлялась анемия тяжелой степени, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ (48-76 мм/час). Имелся компенсированный или некомпенсированный метаболический ацидоз (рН 7,28); ВЕ (-12-15). У большинства детей гипопротеинемия достигала 49,6-56,2 г/л, диспротеинемия. Имелось увеличение содержания триглициридов в 3-5 раз. Течение ОПН у детей сопровождалось выраженным эндотоксикозом (СЭИ IV степени), что подтверждалось сниженными показателями связывающей способности альбумина до 38% (44,7 ± 8,4%), значительным, в 5-6 раз, повышением уровня средних молекул, составлявшим у отдельных больных 1,4-1,7 (СМП1 - ë = 254 нм - 0,916 ± 0,11, p < 0,001; СМП2 - ë = 280 нм - 1,38 ± 0,18, p < 0,001), истощением антипротеазной активности плазмы (1,0 ± 0,26, p < 0,05). Выявлен ДВС-синдром с коагулопатией потребления: снижение тромбоцитов до 55,25 ± 18,5×109/л (p < 0,001), показатель преломления плазмы имел тенденцию к снижению (1,3468 ± 0,0002, p > 0,1), положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый-гель, протаминсульфатный - +++, ортофенантролиновый 7,1×10-2, p < 0,05), начинающееся снижение плазменных факторов свертывания крови: фибриногена, протромбина. При IV степени СЭИ выявлялось значительное количество кристаллов в виде сферолитов, лучистых, игольчатых в обеих пробах плазмы (цитратной и с ингибитором протеолиза) и исчезновение характерных дендритов ЕАКК. Тяжесть проявления ОПН при СЭИ IV степени была обусловлена полиорганной недостаточностью (почечно-печеночной), энцефалопатией и другими осложнениями (со стороны легких, кишечника), коагулопатией, изменением агрегационных и структурно-функциональных, оптических характеристик плазмы крови, приводившим к микро- и макроциркуляторным расстройствам. Генез биохимических и биофизических изменений, сопровождающих ОПН, свидетельствовал от значительном нарушении всех видов обмена организма больного и задержкой конечных продуктов метаболизма в организме больного за счет глубоких функциональных нарушений (почек, печени). Представленные клинические, лабораторные, биохимические, гемореологические показатели СЭИ IV степени у больных с ОПН количественно характеризовали состояние жизни больного с полиорганной недостаточностью.

Цель работы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в силу своего широкого распространения имеет особое значение для здравоохранения России. Удмуртская республика является природным очагом этого инфекционного заболевания. Частота распространения ГЛПС по Удмуртии составляет до 35 на 100 тысяч населения в различные годы, при этом удельный вес средне-тяжелых, тяжелых и осложненных форм достигает 90%. Одним из самых грозных и тяжелых осложнений является острая почечная недостаточность (ОПН). Лечение больных при начинающейся и развившейся ОПН является сложной задачей, поскольку лишь медикаментозная терапия не приводит к успеху и требуется применение активных методов экстракорпоральной терапии. Одним из таких методов является ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), широко используемое при различных патологических состояниях. В связи с отсутствием в литературе данных относительно применения УФОК у больных ГЛПС с ОПН задачей настоящего исследования являлось изучение влияния комплексной терапии с применением УФОК на течение ГЛПС с ОПН. Материал и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 140 больных ГЛПС с явлениями ОПН, разделенных на 2 группы по 70 человек. Все больные в обеих группах получали принятую при ГЛПС терапию, включавшую базовое медикаментозное лечение и курс процедур гемодиализа. Кроме указанного выше лечения, всем больным группы 2 в те же сроки был проведен курс УФОК (от 3 до 7 раз). УФОК проводили на аппарате «Изольда» в модификации МД - 73 М со встроенным насосом. Забор крови осуществляли из локтевой вены пациента из расчета 1-2 мл на кг массы тела (объем облученной крови составлял 120-180 мл). Кровь протекала через плоскую кварцевую кювету, во время чего облучалась ультрафиолетовым светом с длинной волны 254 нм. Длительность процедуры в зависимости от скорости кровотока составляла 15-20 минут, каждому больному проводили от 6 до 8 процедур АУФОК ежедневно. Результаты. В ходе лечения в обеих группах наблюдалось улучшение клинического состояния больных, однако его выраженность в группах имела ряд различий. Так, хотя в обеих группах к окончанию периода лечения происходило высоко достоверное (р < 0,001 для обеих групп) уменьшение числа пациентов, которых беспокоили головные боли, в группе 2, где применялась комбинированная терапия с использованием УФОК, таких больных к окончанию периода лечения оставалось достоверно меньше (р < 0,05), чем в группе 1, где применялась традиционная терапия. Выраженная общая слабость, снижалась в обеих группах, однако оставалась в группе 1 достоверно (соответственно 61,4 ± 5,8% и 44,3 ± 5,9%, р < 0,05) выше, чем в группе 2. При анализе температурной реакции было выявлено, что повторные повышения температуры до субфебрильных значений достоверно чаще наблюдались в группе 1, чем в группе 2 (соответственно 54,3 ± 6,0% и 31,4 ± 5,5%, р < 0,01). В ходе лечения в обеих группах произошло снижение выраженности проявлений геморрагического синдрома, при этом его проявления фиксировались после лечения достоверно реже (р < 0,05) в группе 2, чем в группе 1 (петехиальная сыпь - соответственно 27,1 ± 5,3% и 11,4 ± 3,8%; симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде - 21,4 ± 4,9% и 8,6 ± 3,3%; кровоизлияния в склеру - 12,9 ± 4,0% и 2,9 ± 2,0%). В ходе лечения достоверно уменьшалась частота таких проявлений поражения сердца, как аритмии, систолический шум на верхушке и акцент II тона на легочной артерии, причем уменьшение этих поражений в группе 2 (р < 0,001) было более значительным, чем в группе 1 (р < 0,05). Выводы. Полученные данные позволяют говорить о том, что при ГЛПС с ОПН комплексная терапия с применением ГД и УФОК более эффективна, чем традиционное лечение с использованием только ГД, в купировании клинических проявлений заболевания; к наибольшей степени это относится к уменьшению проявлений интоксикации, геморрагического синдрома и сердечно-сосудистой дисфункции.

Весь раздел в формате PDF

На данном этапе развития нефрологической службы нельзя говорить об ее высоком уровне, если она не использует в своей практике морфологические методы диагностики и контроля эффективности лечения различных нефропатий. Всего в течение 2006 года в нефрологическом отделении Областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону была выполнена 61 нефробиопсия. Морфологический анализ биоптатов проводился в Ростовском областном патолого-анатомическом бюро и включал световую, электронную микроскопию, иммуногистохимическое исследование. Из обследованных было 36 лиц мужского пола и 25 лиц женского пола. Средний возраст пациентов составил 33,5 + 1,5 года. Среди выполненных нашим больным биопсий в 7 биоптатах имелись признаки экстракапиллярной пролиферации с формированием «полулуний». В большинстве случаев (5 из 7) эти изменения выявлялись при вторичных гломерулонефритах в рамках системных заболеваний. В 2 случаях экстракапиллярная пролиферация выявлена на фоне JgA-нефропатии. Из 7 случаев «полулунного» нефрита - один (в рамках синдрома Гудпасчера) закончился летальным исходом, в одном (на фоне СКВ) удалось достичь клинико-лабораторной ремиссии; в остальных случаях продолжается патогенетическая терапия. JgA-нефропатия является наиболее частой формой поражения почек но, как известно, JgA объединяет различные морфологические феномены. В 2 биоптатах с JgA-нефропатией была выявлена экстракапиллярная пролиферация с формированием полулуний, у 5 пациентов сочетание JgA c вторичным ФСГС, что потребовало комбинированной патогенетической терапии кортикостероидами и цитостатиками. Неблагоприятное клиническое течение этих случаев, медленный и неполный ответ на иммуносупрессивную терапию развеивают миф об исключительно доброкачественном характере течения JgA-нефропатии. В то же время, в ряде других клинических ситуаций (изолированный мочевой синдром либо в сочетании с мягкой гипертензией) при отсутствии биопсии почки мы проводили бы лишь нефропротективную терапию. Однако при анализе нефробиоптатов выявлялись морфологические и иммуногистохимические признаки активности нефрита, что послужило поводом для назначения патогенетического лечения. Из 9 больных, которым назначались кортикостероиды в данной клинической ситуации, удалось достичь полной клинико-лабораторной ремиссии у 8 пациентов. По результатам морфологического исследования нефробиоптатов клинический диагноз был принципиально изменен в 28% случаев. Таким образом, пункционная нефробиопсия позволяет избежать ошибок в диагностике, правильно трактовать конкретную клиническую ситуацию и назначить адекватную терапию.

Цель исследования: оценить вклад эндотелиальной дисфункции и нарушений регенеративно/пролиферативной способности эндотелия в механизмы формирования тубуло-интерстициального фиброза (ТИФ) при хроническом гломерулонефрите (ХГН) на основе определения экскреции с мочой маркеров активации/повреждения эндотелия и факторов ангиогенеза. Материалы и методы. Обследовано 67 больных ХГН: 19 пациентов с умеренной протеинурией, 37 - с нефротическим синдромом (НС), 11 - с НС и стойкой почечной недостаточностью (ПН). В моче методом ELISA определены: уровень ингибитора активатора плазминогена I типа (ПАИ-I), фактора Виллебранда (ФВ), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). 25 пациентам проведена морфометрическая оценка выраженности ТИФ с измерением площади интерстиция. Результаты. У больных ХГН выявлено увеличение экскреции с мочой маркеров активации/повреждения эндотелия - функционально активного ФВ и ПАИ-I. Эти изменения коррелировали со степенью активности/тяжести ХГН и были наиболее выраженными у больных прогрессирующими формами ХГН (с НС и ПН). У пациентов с морфологически подтвержденным ТИФ (площадь интерстиция >20%) экскреция с мочой маркеров эндотелиальной дисфункции была выше, чем у больных ХГН без ТИФ. При прогрессирующем течении нефрита проявления эндотелиальной дисфункции усиливались нарушениями способности эндотелия к пролиферации/регенерации. На это указывает снижение в моче больных ХГН с ПН уровня ангиогенного фактора VEGF и увеличение активности ФВ. О сочетанном вкладе эндотелиальной дисфункции и нарушений ангиогенеза в механизмы развития ТИФ свидетельствует связь этих «мочевых» показателей с величиной креатининемии и площадью интерстиция. Заключение. Полученные результаты отражают участие эндотелия в механизмах формирования ТИФ и прогрессирования ХГН через эндотелиальную дисфункцию и нарушение ангиогенеза. Подтверждена возможность оценки состояния эндотелия локально в почке с помощью определения уровня в моче ПАИ-1, ФВ, VEGF. Благодаря доступности материала исследования, раскрываются перспективы мониторирования процесса фиброгенеза в почке с помощью данных «мочевых» тестов, что важно для определения прогноза и тактики лечения больных ХГН. Коррекция эндотелиальных нарушений представляется перспективным направлением нефропротекции при ХГН.

Цель исследования: оценить эффективность препарата тулипа (аторвастатина фармацевтической компании Lek, Словения, группа «Сандоз») в лечении гиперлипидемии у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Материалы и методы. В исследование включены 25 больных ХГН, верифицированном морфологически. Их средний возраст составил 44,8 ± 8,5 лет, длительность ХГН - 5,6 ± 3,6 года. У всех больных исходно и в динамике проводили общеклиническое обследование, оценивали биохимические показатели крови: содержание мочевины, креатинина, общего холестерина (ОХ), бета-липопротеидов (â-ЛП), общего билирубина, активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АлАт и АсАт). В течение шести месяцев больные ХГН в качестве гиполипидемической терапии получали препарат тулип в дозе 10-20 мг/сут. Тактика базисной терапии ХГН не изменялась. Результаты. Все больные ХГН в начале исследования имели высокие показатели липидов в крови: ОХ составлял 9,6 ± 2,4 ммоль/л, а â-ЛП - 10,5 ± 3,8 ед.опт.пл. Показатели АсАт и АлАт исходно имели нормальные значения (34,7 ± 5,6 Е/л и 31,4 ± 6,2 Е/л). В результате лечения тулипом уже после первого месяца его приема отмечалась тенденция к снижению показателей ОХ и â-ЛП до 7,9 ± 2,7 ммоль/л и 8,9 ± 2,8 ед. опт. пл соответственно (р < 0,2). В конце третьего месяца терапии тулипом констатировано достоверное снижение (р < 0,05) содержания ОХ и â-ЛП до 6,3 ± 1,8 ммоль/л и 7,4 ± 2,1 ед. опт. пл. Достижение нормальных показателей липидов произошло к шестому месяцу лечения тулипом (ОХ - 4,6 ± 1,1 ммоль/л, а â-ЛП - 4,9 ± 1,8 ед. опт. пл; р < 0,001). При этом за все время лечения достоверного роста активности печеночных трансаминаз, показателей билирубина, мочевины и креатинина крови не было констатировано. Выводы. Тулип может с достаточной эффективностью применяться для лечения гиперлипидемии у больных ХГН. Препарат не сказывается негативно на активности трансаминаз, хорошо переносится больными.

Цель исследования: оценить состояние эндотелий-зависимой регуляции сосудистого тонуса в патогенетической цепи формирования артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Материалы и методы. В исследование включено 36 больных ХГН с морфологически подтвержденным диагнозом. Средний возраст пациентов был 41,4 ± 9,6 лет, длительность ХГН составила 10,7 ± 7,4 года. Из числа обследованных 20 человек имели гипертонический вариант ХГН, остальные 16 - латентный гломерулонефрит (ГН) с изолированным мочевым синдромом. Функция почек была сохранена у всех больных: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта составляла ≥ 75 мл/мин, креатинин крови не превышал 0,08 ммоль/л. Больные были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания. Функциональное состояние эндотелия оценивали с помощью пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии при ее дуплексном сканировании с использованием ультразвукового линейного датчика 7,5 МГц по методике D. Celermajer с соавт. (1992). Рассчитывали поток-зависимую дилатацию (процент прироста диаметра просвета плечевой артерии как характеристику эндотелий-зависимого ответа). За нормальные показатели принимали прирост диаметра в 16-20%. Результаты. У всей группы больных ХГН в целом при пробе с реактивной гиперемией процент прироста диаметра плечевой артерии составил 13,4 ± 2,3%. Из них в группе лиц без артериальной гипертензии (при латентном ГН) его величина равнялась 14,9 ± 1,8%. При гипертоническом варианте ГН показатель прироста просвета плечевой артерии составил 11,9 ± 4,3%. Обращала внимание обратная корреляционная зависимость снижения поток-зависимой вазодилатации с тяжестью артериальной гипертензии (АГ) у больных гипертоническим ГН (r = -0,9; р < 0,05). Диапазон колебаний величины процента прироста просвета плечевой артерии был высок в зависимости от тяжести АГ (от 0% при тяжелой АГ до 19,3% в случае ее легкой степени). Вывод: у больных ХГН констатированы признаки эндотелиальной дисфункции, коррелирующие с наличием и тяжестью артериальной гипертензии.

Цель работы: уточнить особенности ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с артериальной гипертензией (АГ). Материалы и методы. Обследовано 40 больных ХГН с АГ при сохранной функции почек и 20 практически здоровых лиц методом эхокардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковом сканере «ALOKA SSD - 4000 (Япония). Больные были сопоставимы по возрасту и полу. Степень АГ у больных ХГН оценивали по критериям ВОЗ (1999), ВНОК (2004). Результаты обработаны программой «STATISTICA 6.0» и представлены в виде М ± m. Результаты. У всей группы больных ХГН с АГ в целом прослеживалась тенденция к гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Так, следующие показатели были достоверно (р < 0,05) выше показателей здоровых: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) составила 1,19 ± 0,02 сантиметров (см), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) - 1,16 ± 0,03 см, относительная толщина стенок (ОТС) - 0,47 ± 0,01, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) - 274,45 ± 10,79 г и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) - 152,95 ± 8,91 г/м2. Найдена отчетливая зависимость наличия и нарастания ГЛЖ от тяжести АГ. Если при первой степени тяжести АГ МЖП была в пределах нормы (1,05 ± 0,05 см), то при второй (1,20 ± 0,02 см.) и третьей (1,3 ± 0,04 см) она достоверно увеличивалась (р < 0,05). ЗСЛЖ имела нормальные размеры при первой степени тяжести АГ (1,02 ± 0,05 см), возрастая при второй (1,56 ± 0,39 см, р < 0,01) и достоверно увеличивалась при третьей степени АГ (1,29 ± 0,04 см, р < 0,05). Вместе с этим было найдено достоверное увеличение ОТС лишь у лиц с АГ второй степени тяжести (0,49 ± 0,01, р < 0,05). ММЛЖ сохранялась в пределах показателей здоровых у больных первой степенью АГ (218,49 ± 24,05 г); возрастая при второй (267,06 ± 12,23 г, р < 0,01) и, тем более, при третьей степени тяжести АГ (383,17 ± 17,66 г, р < 0,001). С такой же закономерностью увеличивался ИММЛЖ (121,08 ± 11,62; р < 0,05; 144,33 ± 7,05; р < 0,0001 и 238,05 ± 28,63; р < 0,0001, соответственно). Конечные систолический и диастолический размеры ЛЖ не выходили за пределы показателей здоровых при первой (4,90 ± 0,18 см и 3,28 ± 0,06 см) и второй (4,94 ± 0,05 см и 3,36 ± 0,10 см) степени тяжести АГ, значительно нарастая у больных с тяжелой АГ (5,65 ± 0,03; р < 0,001 и 4,30 ± 0,11; р < 0,0001). Выводы. У больных ХГН с АГ при сохранной функции почек имеет место ремоделирование миокарда ЛЖ. Его особенностями является характер гипертрофии. В случае АГ средней тяжести формируется концентрическая гипертрофия, при тяжелой АГ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с дилатацией. В случае первой степени АГ структурных изменений ЛЖ не обнаруживается.

Цель работы: изучить особенности суточного ритма артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с артериальной гипертензией (АГ) при сохранной функции почек в сопоставлении с таковым у лиц с эссенциальной гипертензией (ЭГ). Материалы и методы.: Обследовано 63 больных (33 мужчины и 30 женщин, средний возраст 40,9 ± 1,6 года) ХГН с синдромом АГ 1, 2 и 3 степени тяжести в соответствии с критериями ВНОК (2004). Функция почек была сохранна у всех пациентов. Продолжительность ХГН составляла 5 ± 2,7 года, синдрома АГ 4 ± 2,23 года. В группу сравнения вошли 24 пациента с ЭГ, сопоставимые по степени тяжести, возрасту и полу с больными ХГН. Всем пациентам проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Больные не получали гипотензивную терапию в течение 4-7 дней перед исследованием. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «STATISTICA 6.0». Результаты. Сравнительный анализ результатов СМАД у больных ЭГ и с АГ при ХГН показал значительную разницу в характере их суточного ритма АД. Статистически высоко достоверные его различия (р < 0,0001) обнаружены по всем параметрам суточного ритма. Так среди больных ХГН с АГ было вдвое меньше лиц с нормальным ночным снижением АД («dipper») по сравнению с больными ЭГ (21% против 43%, ÷2 = 36,13, р < 0,0001). Также в группе больных ХГН по сравнению с ЭГ регистрировалось достоверно (52% против 39%, ÷2 = 38,08, р < 0,0001) больше пациентов с недостаточным снижением ночного АД («non-dipper»). Практически важным является преобладание у больных ХГН неблагоприятного типа суточного ритма с подъемом АД в ночные часы (22% по сравнению с 9% в группе больных ЭГ, ÷2 = 54,39, р < 0,0001). Значительно меньше больных с излишним снижением АД ночью («over-dippers») оказалось в группе ХГН по сравнению с пациентами с ЭГ (5% против 9%, ÷2 = 54,39, р < 0,0001). Выводы. Проведенное исследование показало, что у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек в сравнении с больными ЭГ имеют место более тяжелые нарушения суточного ритма АД. Это касается преобладания неблагоприятных типов с недостаточным снижением и повышением АД в ночные часы («non-dipper» и «night-peaker»).

Цель работы: уточнить роль вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в генезе артериальной гипертензии (АГ) у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с сохранной функцией почек. Материалы и методы. В настоящее исследование было включено 63 больных (33 мужчины и 30 женщин, средний возраст 40,9 ± 1,6 года) ХГН с синдромом АГ 1-й, 2-й и 3-й степени тяжести в соответствии с критериями ВНОК (2004). Функция почек была сохранна у всех пациентов. Продолжительность ХГН составляла 5 ± 2,7 года, синдрома АГ 4 ± 2,23 года. В группу контроля вошли 20 здоровых лиц, сопоставимые по возрасту и полу. Всем больным проводили суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС) как показателя вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему. Оценивали спектральные (Tot, HF, LF, L/H) и временные (SDNN, SDAN, SDNNi, NN50) показатели ВРС. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «STATISTICA 6.0». Результаты. Анализ полученных данных выявил изменения показателей вегетативного статуса у исследуемых больных ХГН с АГ. В целом при ХГН с АГ временные показатели (SDNN, SDAN, SDNNi, NN50) были снижены по сравнению с таковыми у здоровых, что могло свидетельствовать о снижении всей цепи вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему. Это подтверждалось данными спектрального анализа, где выявлялась такая же тенденция к снижению их значений (Tot, HF, LF). Однако в зависимости от степени тяжести АГ показатели симпатических и парасимпатических влияний были различны и отличались от таковых у здоровых лиц. Так при 1 степени тяжести АГ при ХГН в сравнении со здоровыми отмечалось снижение SDNN c 161,6 ± 22,1 до 127,6 ± 13,8 мс, SDANN - с 137,3 ± 22,8 до 112,8 ± 10,6 мс, SDNNi - с 72,2 ± 6,1 до 59,6 ± 6,55 мс, NN50 - с 6075,3 ± 3132,8 до 5764,5 ± 2760,4 (p < 0,01 и 0,05). У этих же больных отмечен высокий показатель вагосимпатического баланса L/H, который составил 3,17 ± 0,45 (у здоровых - 1,5). Все это свидетельствовало об абсолютной симпатикотонии. В случае АГ 2 степени АГ при ХГН прослеживались те же тенденции уменьшения SDNN до 120,7 ± 6,7 мс, SDANN - до 107,8 ± 6,6 мс, SDNNi - до 52,0 ± 3,4 мс, NN50 до 4943,0 ± 972,5 (p < 0,01). В свою очередь спектральные данные выявили тенденцию к снижению показателя HF (364, 0 ± 72,8 мс2) при по-прежнему высоком значении L/H (3,55 ± 0,29). Такая ситуация предполагает состояние относительной симпатикотонии при снижении парасимпатических влияний. В случае же 3-й степени тяжести АГ при ХГН при достоверно низких значениях SDNN - 79,7 ± 6,7 мс, SDANN - 66,7 ± 6,6 мс, SDNNi - 40,3 ± 3,4 мс, NN50 - 1761,5 ± 508,9 (p < 0,01) и дальнейшем снижении HF до 416,2 ± 118,0 мс2 и LH до 136,0 ± 26,8 мс2 (p < 0,05), оставался повышенным показатель L/H (2,8 ± 0,2). Это говорило в пользу относительной симпатикотонии на фоне угнетения обоих компонентов вегетативной нервной системы (ВНС). Выводы. В генезе артериальной гипертензии у больных ХГН с АГ при сохранной функции почек имеют место влияния со стороны ВНС на регуляцию сосудистого тонуса, изменяющееся в зависимости от тяжести АГ. Так у больных ХГН с 1 степенью АГ наблюдается повышение симпатического тонуса ВНС, характеризующееся абсолютной гиперсимпатикотонией. При 2 степени АГ у этих больных относительно снижается парасимпатический тонус при высоком симпатическом тонусе, результатом чего является относительная симпатикотония. В случае 3 степени АГ у больных ХГН с сохранной функцией почек наблюдается угнетение влияния обоих компонентов ВНС при относительной симпатикотонии.

Целью работы явилось определение эффективности применения хумаглобина у больных с тяжелым течением гломерулонефрита. Хумаглобин - иммуноглобулин человека для внутривенного введения - в основном рекомендован для лечения нарушений иммунной системы (первичного или вторичного иммунодефицита). Кроме того, было описано профилактическое действие этого препарата в отношении вирусных инфекций и положительный эффект на течение ряда тяжелых вирусных и некоторых аутоиммунных заболеваний заболеваний (Е.Л. Насонов и соавторы 1995; О.А. Мирошник, Ю.В. Редькин, 2004). Нами проанализированы результаты лечения хумаглобином 17 больных. Пациентов разделили на три группы: первая (8 человек) - больные с недостаточным эффектом патогенетической терапии (глюкокортикоиды и цитостатики); вторая (5 человек) - пациенты со стойкой лейкопенией в результате лечения циклофосфаном, ограничивающей дальнейшую терапию и третья (4 человека) - больные с частыми острыми респираторными инфекциями, провоцирующими рецидивирующее течение нефрита. Первая группа состояла из 5 пациентов с нефротической формой гломерулонефрита, 2-х со смешанной и одного со злокачественным течением, потребовавшим проведения семи сеансов гемодиализа. Всем больным этой группы проводили пульс-терапия метипредом (суммарная доза 3 г) с последующим переходом на пероральный прием преднизолона в сочетании с пульс-терапией циклофосфаном (суммарная доза от 5 до 7-9-12 г). Клинико-лабораторное улучшение было достигнуто у всех пациентов: исчезли отеки, стабилизировалось артериальное давление, суточная протеинурия с 4-12 г/л уменьшилась до 1-0,9 г/л. На этой стадии заболевания хумаглобин вводили внутривенно капельно в разовой дозе 2,5 г один раз в неделю. Курс лечения составлял от трех до семи введений. Последующее динамическое наблюдение за пациентами в течение 1-3-6-12 месяцев показало значимое улучшение общего состояния и анализов: протеинурия уменьшилась от средних показателей 0,66 г/л до полного исчезновения. Пациентка, перенесшая злокачественную форму гломерулонефрита, наблюдается в течение 3 лет. За это время протеинурия колебалась от 0,99 г/л до 0,033 г/л, в результате чего удалось без осложнений провести операцию тонзиллэктомии по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита. У второй группы пациентов со стойкой лейкопенией назначение хумаглобина позволило преодолеть критические уровни лейкопении и продолжить лечение циклофосфаном. Третья группа - пациенты, с достаточным эффектом от лечения, но частыми (не менее одного раза в год) рецидивами гломерулонефрита на фоне ОРВИ. После проведенной терапии хумаглобином в катамнезе от одного до 3-х лет прекратились респираторные инфекции, приводившие к рецидивам. У наших пациентов не отмечено известных побочных действий препарата, возможно, в связи с максимально медленным его введением. Наиболее приемлемой суммарной курсовой дозой хумаглобина по нашему мнению является 12,5 г. Таким образом, наше исследование показало, что назначение хумаглобина имело положительный результат практически во всех случаях и может быть рекомендовано в качестве лечения, дополняющего патогенетическую терапию.

Диагностика В-лимфоцитарных дискразий, среди которых практическое значение имеют AL-амилоидоз и множественная миелома (ММ), представляет зачастую большие трудности. Диагностические трудности при указанных заболеваниях связаны как с полиорганноcтью поражения, так и с недостаточной информированностью врачей-терапевтов в отношении этих форм патологии. Проанализированы истории болезни пациентов с диагнозом «Множественная миелома» и «Первичный AL-амилоидоз», находившихся в нефрологическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова в 1999-2006 гг. AL-амилоидоз был диагностирован у 10 человек (3 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 43 до 64 лет; ММ - у 14 человек (7 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 45 до 69 лет. У пациентов с AL-амилоидозом заболевание дебютировало непостоянными отеками нижних конечностей, транзиторной протеинурией; у трех пациентов отмечали сенсорную (у двоих) и моторную (у одного) парестезию как первый клинический симптом. В дальнейшем у всех 10 больных отмечено поражение почек с формированием нефротического синдрома; поражение миокарда - у 9, желудочно-кишечного тракта - у 6 (язвы желудка); печени - у 5, селезенки - у 2, надпочечников - у 6, легких (базальный пневмосклероз) - у 1 больного из 10. У 9 пациентов было отмечено снижение почечных функций различной степени выраженности. У одной больной наблюдалось быстрое прогрессирование почечной недостаточности с формированием терминальной ХПН в течение двух месяцев. У больных с ММ заболевание дебютировало неспецифическими симптомами: слабостью, похуданием, снижением аппетита. В дальнейшем у всех пациентов был отмечен костный синдром (рентгенологически - очаговая остеодеструкция у 11, выраженный остеопороз - у 3 человек из 14). Почечный синдром проявлялся протеинурией от 2,1 до 30 г/сутки (белок Бенс-Джонса в моче обнаружен у 6 из 14 больных). Ни у одного больного не было отечного нефротического синдрома. Нормальное функциональное состояние почек отмечено у двух больных, у остальных 12 - различные стадии почечной недостаточности (в 4 случаях диагноз ММ установлен в терминальной стадии ХПН); у двух больных развилась ОПН после рентгеноконтрастного исследования. Следует особо отметить, что при направлении в стационар ни в одном случае не был заподозрен ни AL-амилоидоз, ни MM. Это привело к поздней диагностике заболеваний и к плохому исходу: из 10 больных AL-амилоидозом умерло 9 (один больной находится на программной терапии мелфаланом); из 14 больных ММ летальный исход до начала полихимиотерапии отмечен у 6 больных. Приведенный анализ свидетельствует о недостаточной информированности врачей общей практики в отношении данных заболеваний, успех в лечении которых полностью зависит от своевременной диагностики.

Несколько десятков заболеваний сопровождаются патологическим накоплением синтезирующихся молекул в лизосомах. Классификация лизосомальных болезней накопления основывается на составе накапливаемого материала. Большинство этих заболеваний манифестируют в раннем детстве. Диагноз основывается на комбинации клинического фенотипа с биохимическими параметрами, результатов морфологического исследования и, по возможности, генетического подтверждения. В описываемом наблюдении у больной А., 4 лет, в сентябре 2006 года после ОРВИ развился геморрагический васкулит с кожным, суставным и абдоминальным синдромами. Уровень протеинурии составлял от 0,33 г/л до 0,66 г/л. В стационаре больная получала терапию ампициллином, гепарином и симптоматическое лечение. С 10 октября 2006 года развились отеки, снижение диуреза, макрогематурия. На момент поступления в РДКБ «Аксай» состояние оценивали как тяжелое: тахикардия (ЧСС 128/мин), тахипноэ (ЧДД 26/мин), артериальная гипертензия 130/90 мм рт. ст., выраженный геморрагический васкулит с кожным, суставным, абдоминальным и почечным синдромами; выраженная артралгия и парестезии; гепатомегалия. В клиническом анализе крови отмечали анемию с уровнем гемоглобина от 84 г/л до 96 г/л, лейкоцитоз 16-15,8-20,0 (×109/л). Уровень креатинина не превышал нормальных значений. Уровень протеинурии колебался от 3,2 г/л до 1,09 г/л, а суточная потеря белка с мочой составляла 3,6 г/сут. Лейкоцитурия варьировала от большого количества лейкоцитов до 8-10 в поле зрения. Эритроциты покрывали все поля зрения. Диагноз оставался неясным, в связи с чем была выполнена нефробиопсия. На момент взятия нефробиопсии уровень протеинурии составлял 0,768 г/л, суточная потеря белка с мочой - 0,533 г/сут, лейкоцитурия - 28-30 в поле зрения, эритроциты покрывали все поля зрения. В отделе иммуногистохимических исследований Ленинградского областного патологоанатомического бюро материал нефробиопсии был исследован тремя методами микроскопии - светооптическим, иммунофлюоресцентным и электронным. Светооптическое исследование выполнено с фиксацией в спиртовом растворе Боуэна, на парафиновых срезах толщиной 3,0 мкм, с применением следующих окрасок: гематоксилин-эозин, PAS-реакция, трихром по Массону, импрегнация солями серебра по Джонсу, Конго-красный. Иммунофлюоресцентное исследование выполнено с фиксацией в 4,5% нейтральном забуференном формалине, на парафиновых срезах толщиной 3,0 мкм, с использованием FITC-конъюгированных антител к человеческим IgA, IgG, IgM, C1q, C3, фибриногену, легким цепям kappa и lambda. Электронно-микроскопическое исследование выполнено с фиксацией в 3% глутаровом альдегиде на 0,2М какодилатном буфере, с дополнительной фиксацией тетроксидом осмия, на полутонких срезах толщиной 1 мкм, окрашенных метиленовым синим, и на ультратонких срезах толщиной 0,6-0,8 мкм, окрашенных уранил-ацетатом и цитратом свинца. В материале нефробиопсии были представлены двадцать шесть клубочков, из которых шестнадцать клубочков - для светооптического исследования, девять клубочков - для иммунофлюоресцентного и один клубочек - для электронно-микроскопического исследования. Полностью склерозированных клубочков в представленном материале не было. Все клубочки были незначительно увеличены, с одноконтурной капиллярной стенкой, без признаков увеличения клеточности и формирования полулуний. Отмечены диффузные выраженные изменения в цитоплазме висцеральных эпителиальных клеток (подоцитов) в виде гипертрофии и мелкокапельной вакуолизации с небольшим количеством включений неравномерного PAS-позитивного мелкогранулярного материала. В меньшей степени - фокально и сегментарно - такие же изменения отмечались в цитоплазме мезангиоцитов и париетальных эпителиальных клеток. В пяти клубочках, составивших 20% от их исследованной популяции клубочков, поздний сегментарный гломерулосклероз с формированием сращений с капсулой Боумена-Шумлянского. В цитоплазме эпителия извитых канальцев найдены те же выраженные дистрофические изменениями в виде мелкокапельной вакуолизации с небольшим количеством PAS-позитивного мелкогранулярного материала. Часть проксимальных извитых канальцев была с признаками острого повреждения эпителия в виде утраты щеточной каймы. В цитоплазме интерстициальных макрофагов отмечена мелкокапельная вакуолизация, аналогичная таковой в эпителии клубочков и канальцев. В просветах канальцев выявлены многочисленные белковые цилиндры, представленные непатологическим белком (Tamm-Horsfall). Cтенки мелких артерий и артериол были умеренно утолщены за счет гипертрофии мышечного слоя. Артерии среднего калибра в материале не были представлены. Отмечен диффузный слабовыраженный интерстициальный фиброз. В ходе иммунофлюоресцентного исследования со всеми реагентами результат был отрицательным. При электронно-микроскопическом исследовании ультратонких срезов были отмечены нормальная толщина, электронная плотность и структура гломерулярной базальной мембраны, отсутствие увеличения клеточности и количества мезангиального матрикса, отсутствие электроноплотных депозитов и любых форм организованных депозитов, отсутствие тубуло-ретикулярных структур в цитоплазме эндотелиальных клеток. В цитоплазме висцерального эпителия (подоцитов), мезангиоцитов, эпителия канальцев и интерстициальных клеток определялось обилие оптически пустых вакуолей с ограниченными мембраной слоистыми включениями. На основании результатов светооптического, иммунофлюоресцентного и электронно-микроскопического методов исследования материала нефробиопсии было сделано следующее гистологическое заключение. «Гистологическая картина лизосомальной болезни накопления: диффузная выраженная мелковакуольная дистрофия висцерального эпителия клубочков, эпителия извитых канальцев и интерстициальных макрофагов; очаговая сегментарная дистрофия мезангиоцитов и париетальных эпителиальных клеток; сегментарный гломерулосклероз (20%); умеренный артериолосклероз. Примечание: С учетом ультраструктурных изменений морфологическая картина может соответствовать муколипидозу II типа (болезни «I-клеток»)». При этом заболевании имеется дефицит N-ацетилглюкозаминофосфотрансферазы с накоплением в лизосомах сиаловых олигосахаридов. Однако уточнение ферментопатии невозможно без генетического обследования. При различных болезнях накопления морфологический метод исследования нефробиопсии позволяет отнести случай к конкретной группе ферментопатий, но не позволяет определить ферментную поломку. Для этого необходимо генетическое подтверждение.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из распространенных болезней инфекционного генеза во всех возрастных группах. Он является не только медицинской, но и социальной проблемой, что связано с характером клинических проявлений, неясностью этиопатогенеза, часто рецидивирующим течением, приводящим к ранней инвалидизации [2, 4]. Структурно-функциональные компоненты соединительной ткани активно участвуют в воспалительных, деструктивных, защитных процессах при различных острых и хронических состояниях, в том числе и при хроническом пиелонефрите. В научной литературе имеются сведения о принципиальных различиях некоторых воспалительных заболеваний внутренних органов у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) по сравнению с таковыми без признаков неполноценности соединительной ткани [3, 5]. Целью настоящей работы было изучение клинико-лабораторных особенностей хронического пиелонефрита у молодых лиц при ДСТ. Под наблюдением находилось 128 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет. Средний возраст 26,61 ± 4,33. Основную группу составили 98 человек с хроническим пиелонефритом на фоне ДСТ, группу сравнения - 30 пациентов с той же патологией без признаков неполноценности соединительной ткани. В обеих группах преобладали женщины. Дисплазию соединительной ткани у больных основной группы верифицировали по комплексу фенотипических, внутренних и биохимических признаков [1, 6, 7]. У пациентов с ДСТ хронический пиелонефрит характеризовался более ранним дебютом заболевания (р < 0,05), более длительным течением (р < 0,05), причем преобладала длительность течения болезни более 5 лет. У большинства в дебюте не выявлялись провоцирующие факторы, иногда заболеванию предшествовало переохлаждение, ОРЗ. У 45,9% изолированный мочевой синдром выявлен случайно, при обращении по какому-либо другому поводу. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в анамнезе у пациентов с ДСТ встречался в 9 раз чаще, чем у пациентов в группе сравнения. В дальнейшем заболевание у 78,6% приобретало малосимптомное (латентное) течение (р < 0,001), с частыми обострениями (р < 0,05). Жалобы у пациенты с ДСТ были не специфичны, предъявляли их реже (р < 0,05). Наиболее частыми жалобами были слабость, утомляемость, интоксикационный синдром. Реже выявляли дизурия, поллакиурия, боли в поясничной области. При общеклиническом лабораторном исследовании не выявлено характерных изменений при хроническом пиелонефрите у молодых пациентов с ДСТ. При бактериологическом исследовании мочи у больных с ДСТ чаще регистрировали массивная бактериурия (р < 0,05). Среди возбудителей преобладала грамотрицательная флора, среди которой на первом месте встречалась E. coli (в 88% случаев представлена монокультурой), на втором - Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae. При биохимическом исследовании метаболизма структурных компонентов соединительной ткани у пациентов с хроническим пиелонефритом при ДСТ в период клинико-лабораторной ремиссии выявлено следующее: содержание уровня гликозаминогликанов достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения и составило соответственно 0,859 ± 0,025 ммоль/л и 0,685 ± 0,029 ммоль/л (р < 0,001), что подтверждает генетический дефект соединительной ткани и может служить дополнительным критерием биохимической диагностики ДСТ. При проспективном наблюдении в течение 1 года обострение заболевания отмечено у 28,6% пациентов с ДСТ, что в 4 раза чаще, чем у наблюдаемых из группы сравнения (р < 0,05).При этом среднее количество обострений в двух группах составило 0,6 ± 0,17 и 0,14 ± 0,08 (р < 0,05). Стойкая клинико-лабораторная ремиссия через 12 месяцев наблюдения и лечения достигнута у 46,9% пациентов с ДСТ и 70,0% без ДСТ. Таким образом, проведенные исследования показали, что хронический пиелонефрит в условиях неполноценности соединительной ткани имеет особенности, характеризуется неблагоприятным течением и исходами.

Введение. Вазоренальная гипертензия объединяет все виды высокого стойкого артериального давления, в основе которых лежит тот или иной вариант поражения почечной артерии или ее ветвей. Истинная распространенность поражения почечных артерий в общей популяции неизвестна. Различные авторы приводят значения от 0,5% до 15% всех пациентов с повышенным артериальным давлением. Обычно оно встречается у пациентов со злокачественной артериальной гипертензией и повышает общий риск летального исхода в 3,3 раза по сравнению с общей популяцией. Материалы и методы. Нами проведен анализ 494 наблюдений с предварительным диагнозом вазоренальная гипертензия, из них у 52 (10,5%) диагноз был подтвержден. Из 52 (средний возраст 42,5 ± 2,1 года) пациентов с подтвержденным диагнозом вазоренальной гипертензии мужчин было 28 (43,1 ± 2,9 лет), женщин - 24 (41,8 ± 3,3). Все больные прошли полное обследование, включающее в себя, определение артериального давления, аускультацию почечных артерий, общий анализ крови, биохимический анализ крови (холестерин, мочевина, креатинин и калий) определение клиренса креатинина по Кокрофту-Голту, ультразвуковую допплерографию сосудов почек, непрямую радиоизотопную реноангиографию, а также, как заключительный этап, ангиографию брюшного отдела аорты с селективной ангиографией сосудов почек и экскреторной фазой или спиральную компьютерную томографию с болюсным введением контрастного вещества. Результаты исследования. Из 52 пациентов с поражением сосудов почек, атеросклеротический стеноз почечных артерий был причиной реноваскулярной гипертензии у 27 (51,9%) пациентов (18 мужчин, 9 женщин), средний возраст составил 53,1 ± 1,7 года. Односторонний процесс диагностирован в 15 случаях, двусторонний в 12 случаях. В 9 случаях была обнаружена односторонняя окклюзия почечных артерий. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий была обнаружена у 21 (40,4%) пациентов (10 мужчин, 11 женщин), средний возраст составил 31,7 ± 2,9 года. Односторонний процесс диагностирован в 19, двусторонний в 2 случаях. Поражение проксимального участка почечной артерии было констатировано в 13,1%, средней и дистальной трети с поражением ветвей 1 и 2 порядка в 78,2% случаях. В 8,7% случаях было констатировано протяженное поражение почечной артерии. Диагноз аортоартериит был установлен у 4 пациентов женского пола, средний возраст (27 ± 6 лет). Во всех случаях процесс был двусторонний и характеризовался поражением всех отделов почечной артерии. Нами было выполнено 55 оперативных вмешательств у 52 пациентов, у 10 (19,2%) пациентов операция была выполнена с обеих сторон, у 35 (67,3%) - с одной, и у 7 (13,5%) пациентов операция по тем или иным причинам не была проведена. Из 55 операций было: 28 рентгено-эндоваскуллярных дилатаций и/или стентирования почечной артерии, 8 рентгено-эндоваскуллярных дилятаций со стентированием и последующей нефрэктомией контралатеральной почки, 3 чрезаортальных эндартерэктомии, 4 селезеночно-почечных артериальных анастомозов, и 12 аутотрансплантаций почки. Из 12 случаев аутотрансплантации почки у двух пациентов была проведена экстракорпоральная реконструкция ветвей почечных артерий. В результате проведенного обследования и лечения нормализации артериального давления удалось достичь у 29 (55,8%) пациентов, у 15 (28,8%) пациентов удалось нормализовать артериальное давление при помощи антигипертензивных препаратов. Из 52 пациентов у 7 человек, на фоне проводимой медикаментозной антигипертензивной терапии, отмечали ускоренное прогрессирование почечной недостаточности. В результате проведенной оперативной коррекции поражения сосудов почки у 2 пациентов удалось достичь снижения концентрации креатинина сыворотки крови, у двух - стабилизации, а у одной пациентки отсрочить время начала заместительной почечной терапии на 21 месяц. Выводы. Таким образом, хирургические методы лечения сосудистых заболеваний почек позволяют достичь основной цели лечения больных с реноваскулярными заболеваниями: снизить артериальное давление, замедлить скорость прогрессирования почечной недостаточности и, тем самым, добиться продления времени до начала заместительной терапии и максимального продления жизни пациента.

Введение. Ожирение является независимым фактором риска ухудшения функции почек. Повреждение почек происходит под действием метаболитов адипоцитов, которые вызывают различные морфо-функциональные изменения клубочков (гипертрофию и активацию внутрипочечной РАС). Присоединение к ожирению инсулино-резистентности, артериальной гипертензии, гипергликемии приводит к дальнейшему повреждению клубочков и нарушению внутрипочечной гемодинамики (ВПГ), проявляющемся истощением почечного функционального резерва (ПФР) и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Материалы и методы. В исследование были включены 34 пациента (31 муж., 3 жен.) с избыточной массой тела и ожирением в возрасте 18-59 лет без хронических болезней почек. В I группу вошло 24 пациента с ожирением и без СД (возраст 38 ± 8 лет; ИМТ 32,1 ± 5,8 кг/м2). Во II группу - 10 пациентов (3 жен.) с ожирением и впервые выявленным СД 2 типа (возраст 41 ± 14 лет; ИМТ 34,0 ± 4,2 кг/м2). Проводили общеклиническое обследование и биохимическое исследование крови и мочи. СКФ оценивали в пробе Реберга-Тареева (РТ), по формулам Кокрофта-Голта (КГ) и MDRD. Проводили динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ) с 99mTc-МАГ3 с острой каптоприловой пробой (до и после приема 50 мг каптоприла внутрь). Для оценки состояния ПФР рассчитывали индекс почечного резерва ИПР = (Сli - ClN)/ClN (где Сli - полученный клиренс МАГ3, ClN - ожидаемый клиренс МАГ3). Клиренс МАГ3 являлся отражением эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Статистическую обработку проводили с помощью метода Бленда-Алтмана, критериев Уилкоксона и Манна-Уитни. Статистическую значимость констатировали при р < 0,05. Результаты. В обеих группах у большинства больных наблюдали нарушение обмена мочевой кислоты, дислипопротеинемию, гипертриглицеридемию. Уровень креатинина был в пределах нормы. Треть пациентов имела недлительную АГ 1-2 степени, у остальных - нормальные цифры АД. В обеих группах результаты расчета СКФ разными способами оказались не сопоставимыми между собой, за исключением результатов пробы РТ и формулы КГ в группе с СД. Наиболее низкие значения фильтрации были получены по формуле MDRD: 79 (71; 88) мл/мин/1,73 м2 (медиана, межквартильный интервал) - в I группе, 89 (77; 108) мл/мин/1,73 м2 - в II группе, что являлось отражением истощения ПФР. По данным ДНСГ, после приема каптоприла ЭПП и ИПР у больных ожирением без СД 2 типа значимо повышался (p = 0,014; n = 24), в отличие от группы больных с впервые выявленным СД (p = 0,48; n = 10). В группе СД 2 типа наблюдалась тенденция к росту распространенности больных с истощенным почечным резервом (40%) по сравнению с группой без СД (21%, р = 0,13). В группе с истощенным ПФР был более высокий уровень глюкозы 114 (109-119) мг/дл, ЛОНП 56,6 (48,2; 71,8) мг/дл и мочевой кислоты 8,2 (7,2; 8,3) мг/дл, превышающие нормальные значения. Выводы 1. При сочетании ожирения и СД 2 типа наблюдается тенденция к росту доли больных с истощенным ПФР. 2. Истощение ПФР наиболее адекватно отражается снижением показателя СКФ при использовании расчетной формулы MDRD. 3. Биохимическими маркерами истощения ПФР у больных ожирением, в т.ч. с впервые выявленным СД 2 типа, можно рассматривать гиперурикемию и дислипопротеинемию.

Ретроспективно оценено течение нефротического синдрома (НС) у 34 больных (13 женщин и 21 мужчин) в возрасте 39,1 ± 2,3 (18-58) лет, резистентных к лечению преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 2 месяцев. У 15 пациентов был мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), у 9 - мезангиокапиллярный (МКГН), у 6 мембранозная нефропатия (МН) и у 4 - морфология не была уточнена. После подключения к лечению циклофосфамида (ЦФ) внутривенно (в/в) ежедневно либо в виде в/в «пульс-терапии» (ПТ), у 31 пациента была достигнута полная и у 3 - неполная ремиссия при накопленной дозе ЦФ (НДЦФ) 12,6 ± 1,3 (2,4-35,0) г. Поддерживающую терапию в виде ПТ ЦФ один раз в 1-3 месяца получали 29 больных. Пять пациентов отказались продолжить лечение. Длительность динамического наблюдения за больными составила 78 ± 8 (10-192) месяцев. У 25 пациентов за время наблюдения 71,1 ± 7,8 (23-154) месяца сохранялась ремиссия. В 9 случаях в сроки от 4 до 141 (40,6 ± 13,9) месяцев развился рецидив НС (у 8 больных с полной и у 1 - с неполной ремиссией). Повторное лечение ЦФ получали 5 пациентов: у троих из них была повторно достигнута полная ремиссия, которая сохраняется в течение 21-111 месяцев; у 2 - терапия была прекращена через 5 (развитие инсульта) и 11 (отказ от терапии) месяцев. Четверо пациентов от повторной иммуносупрессивной терапии отказались. У всех пациентов без рецидива НС и у 3 пациентов с повторной ремиссией (28 (82,4%) человек; 14 с МПГН, 7 - с МКГН, 4 - с МН и 3 - с неуточненной морфологией) функция почек сохранена в течение 93,6 ± 8,4 (18-192) месяцев от начала ГН. Живы 27 больных, 1 пациент умер от коронарной патологии. У 3 (8,8%) больных, отказавшихся от лечения рецидива НС (2 - с МКГН и 1 - с МН), развилась хроническая почечная недостаточность (ХПН) в сроки 52,8 ± 13,2 (27,6-72) месяца от начала ГН (3-5 месяцев от начала рецидива НС; 2 больных находятся на гемодиализе и 1 умер от коронарной патологии на фоне ХПНIIА). У 3 пациентов (один без лечения - не уточненная морфология - и 2, прервавших терапию, при НДЦФ 6,0 -МПГН- и 18,2 г - МН) на момент последнего наблюдения имело место персистирование НС при сохраненной функции почек (56,4 ± 2,4 месяца от начала заболевания и 8-24 месяца от начала рецидива НС). Двое пациентов живы и одна больная умерла от инсульта.

Проанализированы истории болезни 26 больных с AL амилоидозом с поражением почек, наблюдавшихся в нефрологическом отделении МГКБ имени С.П. Боткина в 1997-2007 гг. (13 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 36 до 72 лет), длительность наблюдения от 2 до 36 месяцев. Диагноз подтвержден данными гистологического исследования с типированием амилоида в 5 случаях с помощью моноклональных антисывороток к легким цепям ê и ë, и в 21 случае - окрасочным методом. У 23 больных выполнена биопсия почки, у 2 - биопсия десны, в 1 случае был исследован аутопсийный материал. Всем больным выполняли стернальную пункцию или трепанобиопсию костного мозга, иммунохимическое исследование крови и мочи, одной больной - иммуногистохимические исследование трепанобиоптата костного мозга с антисыворотками к легким цепям ê и ë. 9 пациентов после установления диагноза миеломной болезни переведены в гематологические отделения. В 17 случаях был установлен диагноз первичного амилоидоза. Диагноз направившего учреждения в 81% случаев не соответствовал диагнозу, установленному в клинике (табл. 1). У всех 17 пациентов с первичным амилоидозом имел место нефротический синдром (НС), в 10 (59%) случаях на момент установки диагноза функция почек была сохранена. У 7 больных (41%) имелось нарушение функции почек, креатинин крови колебался от 170 до 840 мкмоль/л. У 9 (53%) больных диагностированы также поражения сердца, надпочечников, нервной системы и желудочно-кишечного тракта в различных сочетаниях. 7 пациентам химиотерапия (ХТ) не проводили, в 3 случаях из-за тяжести сопутствующей патологии, в 2 - из-за выраженной почечной недостаточности, потребовавшей перевода на диализное лечение, и еще в одном случае из-за отказа пациента от лечения. Одна пациентка получала терапию колхицином. У 6 больных с мультиоранным поражением (в 3 случаях с нарушением функции почек) проводили ХТ прерывистыми курсами мелфалана и преднизолона, длительность терапии составила от 6 до 18 месяцев. 4 больных с изолированным поражением почек и сохранной почечной функцией переведены для проведения высокодозной ХТ с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Результаты лечения представлены в табл. 2. Выводы. AL-амилоидоз с поражением представляет значительные трудности в диагностике, для установления диагноза необходимо комплексное обследование, включающее биопсию почки, иммунохимическое исследование крови и мочи и исследование костного мозга. Прогноз неблагоприятный, применение химиотерапии ограничено при мультиорганном поражении и нарушении функции почек. При проведении химиотреапии возможно торможение прогрессирования почечной недостаточности.

Диагностика амилоидоза в последнее время привлекает все большее внимание клиницистов и представляет определенные трудности. Амилоидоз почек выявляется в 2-3% нефробиоптатов, в структуре терминальной ХПН амилоидоз почек составляет 1%. В отделении нефрологии ГУЗ ККБ с 2000 по 2006 г. установлен диагноз амилоидоза 26 больным, из них 14 - женщин и 12 - мужчин в возрасте от 35 до 73 лет. У большинства больных амилоидоз был вторичным, лишь у троих первичным. Наиболее частой причиной вторичного амилоидоза явился ревматоидный артрит (у 9 пациентов), единичные случаи: туберкулез легких, нагноившийся альвеококк печени, хронические нагноительные заболевания легких, подагра. Амилоидоз почек выявлен в протеинурической стадии у 3 больных, в нефротической стадии - у 12 больных, в азотемической стадии - у 10 больных. У 1 пациентки - амилоидоз с преимущественным поражением кожи, мышц, сердца, надпочечников. Длительность течения предшествующей патологии до клинической манифестации вторичного амилоидоза - от 4 до 20 лет (в основном РА). При анализе лабораторных данных отмечены следующие особенности: при первичном амилоидозе высоких цифр СОЭ не отмечено - 4-23 мм/ч, напротив, при вторичном амилоидозе отмечены цифры СОЭ от 35 до 80 мм/ч, что обусловлено высокой воспалительной активностью фонового заболевания (РА, нагноительные болезни). Гемоглобин был снижен, в основном, у больных в азотемической стадии до 101-76 г/л, коррелировал с уровнем креатинина и мочевины. Среди больных в азотемической стадии преобладали пациенты с уровнем креатинина от 140 до 700 мкмоль/л (ХПН 2 ст. по Рябову С.И.) - 10 человек. При исследовании белка сыворотки и белковых фракций отмечена гипопротеинемия у 8 больных (41-55г/л), в белковых фракциях - снижение альбумина (16-35%), повышение альфа-2-глобулинов до 20-25%, гамма-глобулинов до 22-28 и даже до 40%. Протеинурия была выявлена у 25 больных: при этом суточная протеинурия от 2 до 6 г имелась у 17 больных, у остальных более низкая протеинурия, и только в одном случае белок мочи отрицателен. Мочевой осадок представлен лейкоцитами в 4 случаях (от 14-15 до большого количества), в связи с сопутствующим пиелонефритом, эритроцитурия редка - единичные эритроциты в поле зрения и только у 1 больного - 10-15 в поле зрения. Цилиндрурия отмечалась также у многих пациентов: гиалиновые цилиндры 9 случаев, зернистые - 3. У всех пациентов, кроме двоих, отмечено нарушение липидного обмена - повышен уровень холестерина и бета-липопротеидов. Всем пациентам проведено УЗИ почек, размеры почек уменьшены у одного больного в уремической стадии амилоидоза (80+40 мм), у остальных размеры почек не изменены. Структурные изменения описываются как диффузные, воспалительные, с-м гипоэхогенных пирамид, повышение эхогенности, и лишь у одного больного в заключении имеется указание на вероятный амилоидоз. Для подтверждения диагноза амилоидоза больным проводили биопсию почек - в 10 случаях (+), биопсия прямой кишки - 11, при этом положительный результат только у 2 больных. Ограничение проведения нефробиопсии было связано с наличием выраженной ХПН у части больных, а также техническими трудностями. У двоих больных морфологически доказан амилоидоз печени и у одной - амилоидоз кожи и мышц. Другие сопутствующие висцеральные поражения амилоидозом у наших пациентов: надпочечники, сердце, легкие. На основании полученных нами данных можно сделать следующие выводы: 1. Диагноз вторичного амилоидоза довольно часто ставится только по клинике. Напротив, первичный амилоидоз труднее для диагностики и обязательно требует морфологического подтверждения. 2. Наши наблюдения показали, что увеличения почек, с учетом данных УЗИ, вопреки распространенному представлению, не происходит. 3. Подтверждение амилоидоза при помощи простого и доступного метода биопсии слизистой прямой кишки в нашей практике было редким, возможно из-за технических проблем или недостаточно глубокой биопсии. 4. Амилоидоз почек диагностируется, как правило, в далеко зашедших стадиях - нефротической и азотемической, и лишь в 10% - в стадии протеинурии.

Цель: оценка распространенности, особенности клинического течения и диагностики атеросклеротического стеноза почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и артериальной гипертонией (АГ) в возрасте старше 50 лет. Материалы и методы. В исследовании участвовали 157 пациентов с СД 2 типа (63 мужчины, 93 женщины). Всем пациентам была выполнена дуплексная сонография почечных артерий и брюшной аорты. Пациентам, у которых был выявлен стеноз почечных артерий, для верификации диагноза была выполнена магнитно-резонансная ангиография (МРА) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почечных артерий и брюшной аорты. Исследование проводилось на 1.5 Т МР сканере и 16-спирального МСКТ. Результаты. В результате проведенного дуплексного сканирования стеноз почечных артерий был выявлен у 58 пациентов (36,3%; в 28,7% случаев - односторонний, в 7,6% - двусторонний). Статистически значимое отличие в группе пациентов со стенозом отмечалось в частоте случаев инфаркта миокарда в анамнезе (p = 0,024), гипертрофии межжелудочковой перегородки (p = 0,007), наличии атеросклероза сосудов ног (p = 0,001), брахиоцефальных артерий (p = 0,03), коронарных артерий (p = 0,003), изолированной систолической гипертонии (p = 0,04), количестве (≥ 3) антигипертензивных препаратов для контроля АД (p = 0,02), гиперфибриногенемии (p = 0,0004), и курении (p = 0,03) при сопоставимом уровне креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с пациентами без стеноза. Для верификации диагноза 10 пациентам со СКФ от 30 до 60 мл/мин была выполнена МРА почечных артерий и брюшной аорты с внутривенным введением 20 мл гадолиния. Диагноз был подтвержден в 8 случаях (чувствительность 80%). 28 пациентам со СКФ >60 мл/мин проводили МСКТ почечных артерий и брюшной аорты с внутривенным введением изоосмолярного неионного контрастного препарата в средней дозе 50 мл. Диагноз был подтвержден в 22 случаях (чувствительность 78,6%). Перед проведением МСКТ всем пациентам были отменены нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики (по возможности), метформин, а также проведена оральная гидратация в течение 48 часов до и после процедуры. При сравнении значений уровня креатинина и СКФ до и через 48 часов после исследований статистически значимых различий получено не было, за исключением одного пациента с билатеральным стенозом почечных артерий, у которого была определена транзиторная контраст-индуцированная нефропатия после МСКТ с внутривенным введением 150 мл изоосмолярного, неионного контрастного препарата. Выводы. Атеросклеротический стеноз почечных артерий широко распространен среди больных СД 2-го типа с АГ (особенно курящих) с дисфункцией миокарда, периферической сосудистой патологией, изолированной систолической АГ, гиперфибриногенемией. Дуплексная сонография почечных артерий и брюшной аорты может служить методом скрининга данной патологии, а МРА и МСКТ - безопасными методами верификации диагноза.

Цель: оценить сосудистую реактивность у пациентов гипертонической болезнью (ГБ) без микроальбуминурии (МАУ) и с МАУ. Материалы и методы. Обследовали 50 больных ГБ (М - 37, Ж - 13), средний возраст 37 ± 14,75 лет (М ± SD везде), длительность заболевания 4,9 ± 3,9 лет. Уровень АД в группе составил: систолическое АД (САД) - 158 ± 17,73 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) - 95,4 ± 11,96 мм рт. ст. Исследованы суточная альбуминурия иммуноферментным методом, уровень сывороточного креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ мл/мин.) в пробе Реберга-Тареева (СКФ1) и расчетная по Кокрофту (СКФ2), допплерометрические показатели внутрипочечного кровотока с определением скоростных (v, м/с) и резистивных показателей (RI) внутридольковых сосудов фоновые (v1 и RI1) и после пробы с нитроглицерином (v2 и RI2) с определением индекса реактивности (ИР), отражающего эндотелий-независимую вазодилатацию. Эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭДЗВ) оценивали в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии (изучали диаметр (d, мм) плечевой артерии до (d1) и после (d2) пробы). Обсуждение и выводы. В группе больных ГБ (n = 50) уровень МАУ составил 55,6 ± 59,1 мг/сут, уровень креатинина 84,7 ± 23,7 мкмоль/л, СКФ1 - 88,7 ± 29,0 мл/мин., СКФ2 - 116,8 ± 35,1 мл/мин., ЭДЗВ 8,82 ± 5,54%, RI1 - 0,62 ± 0,05, RI2 - 0,57 ± 0,06, ИР 1,09 ± 0,09. При проведении корреляционного анализа были выявлены значимые (р < 0,05, везде) прямые связь d1 с d2 (r = 0,8), RI1 с RI2 (r = 0,86), ИР с d2 (r = 0,78), ИР с ЭДЗВ (r = 0,66), обратные связи СКФ2 с уровнем МАУ (r = - 0,66) и d1 с v1 (r = - 0,62). Для оценки периферической сосудистой реактивности у пациентов ГБ без МАУ (n = 19, подгруппа № 1) и с МАУ (n = 31, подгруппа № 2) оценили ЭДЗВ плечевой артерии, состояние внутрипочечного сосудистого сопротивления и эндотелий-независимую вазодилатацию (миогенный нагрузочный тест) внутрипочечных сосудов. Возраст пациентов и функция почек (уровень креатинина, СКФ1 и СКФ2) в подгруппах существенно не различались. Анализ полученных данных показал, что у пациентов с МАУ (подгруппа № 2) ЭДЗВ (6,86 ± 2,94%) была значимо ниже (p < 0,05), чем у пациентов без МАУ (10,14 ± 7,3%). В подгруппе №2 RI1 (0,63 ± 0,05) был так же значимо выше (р = 0,02), чем в подгруппе № 1 (RI = 0,54 ± 0,06). В то же время ИР в подгруппах существенно не различался. У пациентов ГБ с МАУ эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии существенно снижена, что свидетельствует о наличии у них не только локально почечной, но системной дисфункции эндотелия. Наряду с этим обнаружение МАУ у пациентов с ГБ является маркером повреждения почечных структур, обусловленного гемодинамическими факторами, в том числе внутрипочечной гипертензией с повышением внутрипочечного сосудистого сопротивления (ВПСС). Подтверждением этому является обнаружение достоверно более высоких показателей RI в междольковых артериях почек у пациентов ГБ с МАУ, чем у больных ГБ без МАУ. В то же время способность внутрипочечных сосудов к миогенной релаксации в подгруппах № 1 и № 2 существенно не различалась, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии у них тяжелой склеротической трансформации внутрипочечных сосудов. Таким образом, с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования микрососудистого русла расширились возможности неинвазивного изучения функции (фоновая и индуцированная реактивность) и морфологии (ремоделирование и атеросклеротическая трансформация) сосудов, в то числе внутрипочечных, что имеет первостепенное значение для уточнения стадии процесса. Обнаружение ранних признаков гипертонической нефропатии (МАУ, изменения СКФ, допплерометрические показатели повышения внутрипочечного сосудистого сопротивления) позволяет своевременно приступить к нефропротекции у больных ГБ, а с помощью их мониторинга можно оценить ее эффективностью.

По современным представлениям, ключевую роль в прогрессировании хронического гломерулонефрита (ХГН) и других нефропатий играет патологическая активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в ответ на иммуновоспалительное поражение ткани почек. Повышение концентрации ангиотензина II (АТ II), основной эффекторной молекулы РАС, в крови и непосредственно в ткани почек, связано с целым комплексом неблагоприятных воздействий: повышением системного артериального давления (АД), развитием внутриклубочковой гипертонии, нарушением проницаемости почечного фильтра, усилением протеинурии и др. Эти факторы, потенцируя действие друг друга, приводят к повреждению клубочков и почечного интерстиция, утрате функциональной ткани почек и прогрессированию хронической почечной недостаточности. В связи с такой глобальной ролью активации АТ II в настоящее время признается, что фармакологическая блокада его эффектов является потенциальным способом защиты почек. для этого используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы тканевых рецепторов АТ II (БРА). Последняя группа препаратов более эффективно и специфично подавляет РАС, в отличие от иАПФ. Блокаторы рецепторов АТ II блокируют действие АТ II независимо от пути его образования (при участии АПФ, либо химаз и других протеиназ) и не вызывают накопление брадикинина, который обуславливает большинство побочных эффектов иАПФ. Цель исследования. Оценить влияние блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана («Теветен», «Солвей Фарма») на основные факторы прогрессирования почечной недостаточности - артериальную гипертонию (АГ) п протеинурию у больных хроническим гломерулонефритом. Материалы и методы. 30 пациентам с хроническим гломерулонефритом (средний возраст 36,2 ± 14,3 года, средняя длительность нефрита 9,2 ± 2,2 года) с исходной АГ (АД > 140/90 мм рт. ст.) и протеинурией ( > 1 г/сут) проводили терапию эпросартаном. Перед назначением эпросартана и в последующем ежемесячно проводили общеклиническое обследование, включавшее измерение АД традиционным способом, определение суточной протеинурии, уровня креатинина крови, скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. Кроме того, в начале и в конце исследования 15 больным проводили суточное автоматическое мониторирование АД (СМАД) с помощью прибора «Ambulatoru Blood Pressure Recorder (ВR-102)» (фирма «Shiller»). Эпросартан назначали после недельного плацебо-периода в начальной дозе 600 мг/сут с последующим присоединением мочегонных средств (гидрохлортиазид 12,5 мг/сут) с целью достижения АД < 140/90 мм рт. ст. Длительность лечения составляла 6 (30 человек) - 12 месяцев (19 человек). Результаты исследования. У больных ХГН по мере лечения эпросартаном уже к концу 1 месяца отмечалось существенное снижение исходно повышенного систолического (на 16,3% р < 0,01) и диастолического АД (на 15,7% р < 0,01). Эпросартан оказывал положительное влияние на типы суточных кривых артериального давления. Увеличивалось количество больных с нормальным суточным профилем АД («dipper»). Среднесуточные значения систолического АД (САД) снизились на 16,1% (р < 0,01), а среднесуточные значения диастолического АД (ДАД) на 15,3% (р < 0,05). Снизилась скорость утреннего подъема АД (р < 0,01). Отмечено также достоверное уменьшение показателей стандартного отклонения и амплитуды колебаний САД (р < 0,01) и ДАД (р < 0,01), что говорит о нормализации вариабельности АД. При изучении антипротеинурического действия в обеих группах исследования мы выделили две подгруппы больных в зависимости от уровня протеинурии: < 3 г/сут и ≥ 3 г/сут (1-я и 2-я подгруппы соответственно). К концу 6 месяца терапии в основной группе уровень снижения протеинурии достиг своего максимального значения (на 53% и 61% в 1-й и 2-й подгруппах соответственно, р < 0,01). Торможение развития склеротических процессов у больных ХГН на фоне воздействия эпросартана было подтверждено методикой оценки скорости прогрессирования заболевания, предложенной Mitch с соавт. (1976). У каждого из 19 больных мы оценивали скорость прогрессирования заболевания в течение года до назначения эпросартана и до 1 года - после назначения препарата. В результате лечения отмечено достоверное снижение скорости прогрессирования заболевания по сравнению с исходной: R1 = - 0,0082 ± 0,003 мл/мг/мес. до R2 = 0,0029 ± 0,002 мл/мг/мес. (р = 0,004), что отражалось на изменении направлении прямой отражающей изменение величины 1/Сr во времени, при положительной величине R2. Таким образом, у пациентов с ХГН эпросартан существенно снижает выраженность АГ, оказывает выраженное антипротеинурическое действие и вызывает замедление темпов прогрессирования заболевания и почечной недостаточности.

Введение. При сахарном диабете (СД), осложненной диабетической нефропатией (ДН), анемия выявляется намного раньше, чем при других хронических прогрессирующих заболеваниях почек. Одной из основных причин развития анемии, как и при недиабетических поражениях почек, является снижение продукции эндогенного эритропоэтина (ЭПО) вследствие повреждения почечного интерстиция. Цель исследования: изучение связи между содержанием сывороточного ЭПО и анемией у больных СД. Материалы и методы. В исследование были включены 80 больных СД 1 (38) и 2 (42) типа. Из них 34 (42,5%) - мужчины, 46 (57,5%) - женщины. Средний возраст - 46,7 ± 16,4 лет. На момент обследования нормоальбуминурия (НАУ) была выявлена у 23 (28,8%) чел., поражение почек на стадии микроальбуминурии (МАУ) - у 19 (23,7%), протеинурии (ПУ) - у 16 (20%), и хроническая почечная недостаточность (ХПН) - у 22 (27,5%) больных (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин., рассчитанная по формуле Cockcroft-Gault). Наличие анемии диагностировали по критериям Revised EBPG (гемоглобин (Hb) < 135 г/л у мужчин и < 115 г/л у женщин). Концентрацию сывороточного ЭПО определяли при помощи иммуноферментного метода ELISA (референсные значения ЭПО были от 4,3 до 32,9 МЕ/мл). Адекватность продукции ЭПО оценивали посредством вычисления отношение логарифма наблюдаемого ЭПО (logн-ЭПО) к логарифму предполагаемого ЭПО (logп-ЭПО). Значение этого показателя меньше 1,0 указывало на недостаточную продукцию ЭПО. Пациенты со СКФ менее 15 мл/мин. и/или, получающие терапию препаратами рекомбинантного ЭПО, были исключены из исследования. Результаты. Из 80 обследованных больных СД 1-го и 2-го типа анемия была выявлена у 29 (36,3%) чел. Ее частота в группах больных СД 1 и 2 типа достоверно не различалась - 39,5% и 33,3% соответственно. Распространенность анемии возрастала в зависимости от наличия и степени поражения почек - от 8,7% при НАУ, 15,8% и 43,8% при наличии МАУ и ПУ, соответственно, достигая до 77,3% при развитии ХПН. Во всей обследованной группе мы не выявили достоверных различий уровня ЭПО у больных с анемией и без анемии (10,0 ± 7,9 МЕ/мл и 10,2 ± 7,0 МЕ/мл, соответственно). По мере снижения фильтрационной функции почек, выраженность анемии возрастала - имелась тесная связь значения Hb крови с уровнем СКФ (r = 0,73; p < 0,001), и достоверное снижение Hb крови при почечной недостаточности, хотя уровень ЭПО в крови значимо не менялся (табл. 1). Нами не было выявлено связи концентрации ЭПО со значениями Hb крови и СКФ во всей группе больных и в группах больных с анемией и с ХПН. Однако наблюдалась обратная корреляция уровня ЭПО со значением Hb крови (r = - 0,35; p < 0,05) у больных без снижения функции почек (СКФ более 60 мл/мин.) и без анемии, что является закономерным физиологическим отношением между значениями ЭПО и Hb. Данная связь отсутствовала у больных с ХПН с анемией и без анемии и у больных с сохранной функцией почек, но с анемией. В связи с наличием экспоненциальной регрессии ЭПО относительно к величине Hb в группе больных без анемии и без ХПН, значение ЭПО в этой группе была взята для вычисления среднего значения logп-ЭПО. В группы больных для вычисления logн-ЭПО были включены больные с анемией и с ХПН, с анемией но без ХПН, и без анемии, но с ХПН. Вычисление отношения logн-ЭПО/logп-ЭПО показало, что оно меньше 1,0 именно у больных с анемией и с ХПН. Интересно, что не было выявлено связи между ЭПО и уровнем МАУ и ПУ во всей группе и в группах больных и с анемией, и с ХПН и без них, хотя имелась тесная корреляционная зависимость значения Hb со значениями МАУ в утренней порции мочи (r = - 0,56; p < 0,001) и суточной МАУ (r = - 0,45; p < 0,05), альбумин/креатинин (r = - 0,86; p < 0,05) и суточной ПУ (r = - 0,44; p < 0,001). Заключение. Одним из основных факторов раннего развития анемии у больных СД может быть неадекватная продукция ЭПО интерстицием почек в ответ на анемию и гипоксию. Можно предполагать, что анемия у больных ДН обусловлена снижением выработки ЭПО перитубулярными фибробластами интерстиция, больше всего связанным с повреждающим действием самой протеинурии на почечный интерстиций, чем с потерей ЭПО с мочой при ПУ и со снижением фильтрационной функции почек.

Казахстан играет ведущую роль в развитии цветной металлургии мира, занимая второе место после ЮАР по добыче и экспорту хромитовой руды. Ежегодно республика добывает более 2 млн. тонн хромовой руды, обеспечивая сырьем страны ближнего и дальнего зарубежья. В результате промышленно-бытовой деятельности происходит загрязнение экологических сред - почвы, воздуха, воды - токсическими химикатами, что создает реальную угрозу патологического воздействия на организм человека. Доказательством последнего может служить рост заболеваемости населения, проживающих в экологически неблагополучных районах, к которым относится и северо-восточная область Казахстана, где сосредоточено большинство промышленных предприятий по добыче и обработке цветных металлов. В условиях хронического воздействия тяжелых металлов наиболее тяжело поражаются почки, как основной орган детоксикации и элиминации токсических веществ. Цель: выявление ранних стадий хронических заболеваний почек у работников хромового производства. Нами обследовано 960 рабочих Донского горно-обогатительного комбината (ДГОК) - крупнейшего предприятия по добыче и переработке хромитов с использованием анкетного скрининга и исследования мочи с помощью тест-полосок комбур 10 (Roche). По данным анкетного скрининга жалобы, характерные для уронефрологических заболеваний предъявляли 312 рабочих из 960 обследуемых - 32,5%. Основными жалобами явились боли в поясничной области - 76% и отеки на лице - 57%. Дизурия и повышение АД были выявлены у 43% и 36% соответственно. При экспресс - исследовании мочи у 35% рабочих было выявлено снижение УВ ниже 1013, что свидетельствует о возможном нарушении концентрационной функции почек. Из патологических изменений мочи гематурия была выявлена у 42%, лейкоцитурия - у 27%, протеинурия - у 13%, их сочетание у 15% исследуемых. Таким образом, результаты скрининга выявили клинические и лабораторные признаки поражения почек у 31,5% рабочих. Данная группа рабочих нуждается в дальнейшем углубленном исследовании особенностей клинического течения заболевания почек в условиях экологического неблагополучия.

Цель: определить частоту и выраженность метаболичсских нарушений, изучить их связь с наличием и величиной микроальбуминурии (МАУ) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ), оценить динамику исследуемых показателей под воздействием антигипертензиваной терапии. Материалы и методы. У 92 пациентов с ГБ (39 мужчин и 52 женщин, средний возраст 49,1 ± 5,6 лет, длительность заболевания 9,8 ± 4,3 года, уровень АД 168 ± 18/102 ± 9 мм рт. ст.) исследовали показатели липидного (уровень общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицеридов (ТГ)), углеводного (сахар крови) и пуринового (уровень мочевой кислоты и суточную экскрецию МК) обменов и суточную микроальбуминурию (МАУ) иммуноферментным методом. Пациенты с сахарным диабетом и подагрой из исследования исключались. Результаты. В группе больных ГБ средний уровень ОХ составил 6,39 ± 0,89 ммоль/л, у 78 человек (84,8%) выявлена умеренная гиперхолестеринемия (ОХ > 5,2 ммоль/л), из них у 38 (41,3%) обнаружена выраженная гиперхолестеринемия (ОХ > 6,5 ммоль/л). Средний уровень ХЛВП составил 1,21 ± 0,29 ммоль/л, у 23,6% больных уровень ХЛВП был ниже 1,0 ммоль/л. При среднем уровне ТГ 2,30 ± 0,52 ммоль/л, гипертриглицеридемия (ТГ > 1,7 ммоль/л) диагностирована у 38 человек (41,3%), уровень ТГ более 2,3 ммоль/л выявлен у 13,5% больных. Лишь у 11 человек (11,96%) показатели липидного обмена соответствовали норме. Средний уровень сахара крови у больных с ГБ составил 4,96 ± 0,61 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) выявлено у 14 человек (15,2%). Больные с НТГ были в среднем старше (р < 0,05) и имели достоверно более высокий ИМТ. Средний уровень МК у обследованных больных составил 0,36 ± 0,08 ммоль/л, ЭМК - 553,68 ± 106,63 мг/сут, у мужчин оба показателя были значимо выше, чем у женщин. У 45 человек (48,9%) не было выявлено нарушений пуринового обмена. Гиперурикемия выявлена у 31 человека (33,7%), гиперурикозурия - у 40 (43,5%), сочетание гиперурикемии с гиперурикозурией - у 24 обследованных больных (26,1%). Сочетанное нарушение пуринового и липидного обменов (гиперлипидемия + гиперурикемия и/или гиперурикозурия) определено у каждого четвертого из обследованных больных ГБ. ИМТ составил в среднем по группе 30,20 ± 3,5 и был значимо выше у женщин. Нормальную массу тела имела лишь 1/5 обследованных больных, ожирение (ИМТ > 30) выявлено у 41 пациента (44,6%). Больные с ожирением в отличие от больных с нормальным ИМТ имели достоверно (р < 0,05) более высокие уровни ТГ и сахара крови; уровни ОХ, МК, ЭМК имели лишь тенденцию к повышению, уровень ХЛВП - тенденцию к снижению Полный метаболический синдром выявлен у 16 больных ЭАГ (17,4%). Среди 8 пациентов с нормальными показателями всех видов обмена 3 человека имели избыточную массу тела. Таким образом, среди 92 лишь у 5 человек (5,4%) все исследованные показатели метаболизма и ИМТ находились в пределах нормальных значений. Средний уровень МАУ у больных ГБ составил 65,80 ± 40,24 мг/сут. Уровень МАУ был достоверно выше у пациентов ГБ с гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, гиперурикемией и гиперурикозурией. Особенно высокой частота встречаемости (100%) и уровень МАУ (125,1+52,3 мг/сут.) были у 16 больных ГБ с признаками метаболического синдрома. У 8 пациентов без признаков метаболического синдрома (МС) МАУ выявлена лишь у 2 больных (ее уровень составил 32 и 33 мг). Полученные данные были подтверждены при проведении корреляционного анализа. Была выявлена достоверная прямая корреляционная связь МАУ с уровнями ОХ, ТГ, сахара крови, ЭМК, и обратная связь с уровнем ХЛВП. У 45 пациентов проведен анализ динамики изученных показателей после 24-недельной антигипертензивной терапии, включавшей ингибиторы АПФ в виде монотерапии или в комбинации с мочегонными и (или) антагонистами кальция. На период лечения пациентам с признаками обменных нарушений были даны рекомендации по их диетической коррекции. В результате проведенного лечения более чем у половины пациентов удалось достичь целевых уровней АД. Снижение систолического и диастолического АД сопровождалось достоверным снижением уровней ОХ, МК, МАУ и тенденцией к улучшению других показателей метаболического синдрома. Анализ полученных данных свидетельствует о высокой частоте и широком спектре метаболических нарушений у больных ГБ. У пациентов с признаками нарушения углеводного, липидного и пуринового обменов частота и выраженность МАУ были значимо выше. У пациентов с МС частота и уровень МАУ были наибольшими. Диетическая коррекция обменных нарушений, приверженность пациентов к лечению, применение с гипотензивной целью ингибиторов АПФ (в виде монотерапии или в комбинации) позволили на фоне улучшения метаболических показателей достичь целевых уровней АД у большинства пациентов с ГБ. Эти процессы сопровождались достоверным уменьшением МАУ, что в свою очередь может свидетельствовать об эффективной нефропротекции, нормализации внутрипочечной гемодинамики и коррекции эндотелиальной дисфункции не только локально почечной, но и системной.

Цель: оценить сосудистую реактивность у пациентов гипертонической болезнью (ГБ) без микроальбуминурии (МАУ) и с МАУ. Материалы и методы. Обследовали 50 больных ГБ (М - 37, Ж - 13), средний возраст 37 ± 14,75 лет (М ± SD везде), длительность заболевания 4,9 ± 3,9 лет. Уровень АД в группе составил: систолическое АД (САД) - 158 ± 17,73 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) - 95,4 ± 11,96 мм рт. ст. Исследованы суточная альбуминурия иммуноферментным методом, уровень сывороточного креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин.) в пробе Реберга-Тареева (СКФ1) и расчетная по Кокрофту (СКФ2), допплерометрические показатели внутрипочечного кровотока с определением скоростных (см/с) и резистентных показателей (RI) междолевых сосудов - фоновых (V-1 и RI-1) и после пробы с нитроглицерином (V2 и RI-2) с определением индекса реактивности (ИР), отражающего эндотелий-независимую вазодилятацию. Эндотелий-зависимую вазодилятацию (ЭЗВД) оценивали в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии (изучали диаметр плечевой артерии до (d1) и после (d2) пробы). Результаты. В целом по группе МАУ 55,6 ± 59,1 мг/сут, креатинин 84,7 ± 23,7 мкмоль/л, СКФ1 88,7 ± 29,0 мл/мин, СКФ2 116,8 ± 35,1 мл/мин., ЭДЗВ 8,82 ± 5,54%, RI-1 0,62 ± 0,05, RI-2 0,57 ± 0,06, ИР 1,09 ± 0,09. При проведении корреляционного анализа были выявлены значимая (р < 0,05) прямая связь d1 с d2 (r = 0,8), RI-1 с RI-2 (r = 0,86), ИР с d2 (r = 0,78), ИР с ЭДЗВ (r = 0,66), обратная связь СКФ2 с МАУ (r = -0,66) и d1 с v1 (r = -0,62). Для оценки периферической сосудистой реактивности у пациентов ГБ без МАУ (n = 19, подгруппа 1) и с МАУ (n = 31, подгруппа 2) оценили ЭЗВД плечевой артерии, состояние внутрипочечного сосудистого сопротивления и эндотелий-независимую вазодилятацию (миогенный нагрузочный тест) внутрипочечных сосудов. Возраст пациентов и функция почек (по уровню креатинина, СКФ1 и СКФ2) в подгруппах существенно не различались. Анализ полученных данных показал, что у пациентов с МАУ ЭДЗВ (6,86 ± 2,94%) была значимо ниже (p < 0,05), чем у пациентов без МАУ (10,14 ± 7,3%). В подгруппе 2 RI1 (0,63 ± 0,05) был так же значимо выше (р = 0,02), чем в подгруппе 1. В то же время ИР в подгруппах существенно не различался. Обсуждение и выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов ГБ с МАУ эндотелий-зависимая вазодилятация плечевой артерии существенно снижена, что свидетельствует о общей эндотелиальной дисфункции у этих пациентов. Наряду с тем, что обнаружение МАУ у пациентов с ГБ свидетельствует о локально почечной дисфункции эндотелия, этот показатель является маркером повреждения почечных структур, развивающихся в результате нарушения внутрипочечной гемодинамики, повышения внутрипочечного сосудистого сопротивления. Подтверждением этому является значимо более высокие показатели RI в почечных артериолах у пациентов с МАУ. В то же время у этих пациентов способность внутрипочечных сосудов к миогенной релаксации не отличается от таковой у пациентов без МАУ, что вероятно свидетельствует об отсутствии у них тяжелой склеротической трансформации внутрипочечных сосудов. Таким образом, с внедрением в клиническую практику разнообразных ультразвуковых методов исследования микрососудистого русла расширились возможности неинвазивного изучения их функции (фоновая и индуцированная реактивность) и морфологии (ремоделирование и атеросклеротическую трансформацию) в динамике, что имеет первостепенное значение для уточнения стадии процесса (степени функционального и морфологического поражения микрососудистого русла органов-мишеней при гипертонии), индивидуализации антигипертензивной терапии, а также для оценки эффективности лечения.

Под наблюдением находилось 64 пациента, достигших терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН), потребовавшей начала заместительной почечной терапии, возраст от 17 до 59 лет, средний возраст 42,6 ± 1,47. Среди больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с ТХПН было 38 (59,4%) мужчин и 26 (40,6%) женщин. Средняя длительность ГД составила 58 ± 44 мес. Материалом для исследования послужили образцы ДНК русских, больных ХГН. Для контроля использовали ДНК здоровых русских, жителей Белгородской области Генотипирование проведено с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программных пакетов «STATISTICA 6.0». Изучены взаимосвязи полиморфных маркеров генов TNFá-308, Ltá-250, TNFR1 и TGFâ1-869 с длительностью ХГН до развития ТХПН. Полученные результаты исследования позволяют заключить, что полиморфизм генов цитокинов - TNFá-308, Ltá-250, TNFR1 достоверно ассоциирован с длительностью заболевания до развития ТХПН. Провоспалительные аллели данных генов обусловливают более высокую скорость прогрессирования ХГН - ТХПН у носителей этих аллелей развивается значительно раньше: по гену TNFá-308 обнаружено, что у носителей провоспалительного аллеля TNFá*2 (генотипы TNF1/TNF2, TNF2/TNF2) ТХПН развивалась в более короткие сроки по сравнению с гомозиготами TNF1/TNF1: через 5,17 лет и 8,16 лет, соответственно (p < 0,05). Изучение длительности ХГН до развития ТХПН в зависимости от генотипа полиморфного маркера гена Ltá-250 также выявило достоверные различия. У больных с провоспалительным аллелем Ltá*1 (генотипы Ltá1/Ltá1, Ltá1/Ltá2) скорость прогрессирования заболевания существенно выше, чем у носителей генотипа Ltá2/Ltá2 (5,80 лет и 9,31 лет, соответственно, р < 0,01). У больных мужского пола, имеющих провоспалительный аллель А гена TNFR1 (генотипы АА и AG), продолжительность заболевания до наступления ТХПН была достоверно ниже, чем у носителей генотипа GG (6,55 лет и 10,43 лет, соответственно, р < 0,01). Напротив, у женщин данный полиморфизм гена TNFR1 не влиял на скорость прогрессирования ХГН. (ТХПН развивалась через 6,70 лет у носителей генотипов АА, AG и через 6,80 лет у лиц с генотипом GG, p>0,05), то у мужчин с провоспалительным аллелем А (генотипы АА и AG) ТХПН развивалась в 2 раза быстрее (6,45 лет от начала ХГН), чем у мужчин с генотипом GG (12,44 года, p < 0,01). Полиморфизм гена TGFâ1-869 не влияет на скорость развития ТХПН у больных ХГН.

Введение. Высокая распространенность МС, приобретающая в развитых странах характер эпидемии (по данным NHANES Ш почти 25% населения в США страдает МС) сопряжена с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых осложнений, хотя основные компоненты МС (ожирение, артериальная гипертензия (АГ), нарушение толерантности к глюкозе и/или СД 2 типа, дислипидемия) являются факторами риска прогрессирующей болезни почек, данные о распространенности хронической болезни почек у больных МС ограничены [Chenet al, 2004]. В этой связи мы изучили уровень СКФ у больных МС. Материал и методы. Было обследовано 43 мужчин МС в возрасте от 30 до 70 лет: 1-я группа - 30-50 лет (средний возраст - 43, 24 года, n = 19), 2-я группа - 50-60 лет (средний возраст - 55,27 лет, n = 15), 3-я группа - 60-70лет (средний возраст - 66,3 лет, n = 9). МС диагностировали при наличии абдоминального ожирения (объем талии более 94 см) в сочетании с какими-либо двумя другими компонентами МС (уровень глюкозы плазмы > 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа (СД2), артериальная гипертензия (АД > 135/85 мм рт. ст.), уровень ЛПВП < 1,03 ммоль/л, уровень триглицеридов > 1,7 ммоль/л) [International Diabetes Federation, 2005]. Среди больных СД2 был выявлен у 14%, гипергликемия была у 95%, АГ была у 78%, снижение ЛПВП было у 72% и гипертриглицеридемия была у 100% пациентов. Уровень СКФ определяли расчетным методом по формуле Кокрофта-Голта с коррекцией на стандартную поверхность тела (СКФст) и сравнивали с нормой - 90-110 мл/мин. Результаты. Обнаружена четкая тенденция к снижению СКФст с возрастом больных. Средние показатели СКФст составили: 1-я группа - СКФср 103,01 мл/мин (р < 0,05); 2-я группа-СКФср - 75,96 мл/мин (р < 0,05); 3-я группа - СКФср 64,24 мл/мин (р < 0,05). В каждой из возрастных групп были выявлены отклонения от нормы СКФст как в сторону увеличения, так и в сторону снижения (табл. 1). Причем при переходе от младшей возрастной группы к старшей уменьшалось число больных с повышенной СКФст и возрастало число больных со сниженной СКФст. Заключение. Таким образом в группе больных МС обнаружено четкое снижение СКФст, которое помимо возрастного фактора связано с влиянием самого МС, в т. ч. таких известных факторов риска прогрессирующей болезни почек как ожирение, АГ, СД2, дислипидемия. Больные с умеренным снижением СКФст составляют группу риска дальнейшего падения СКФст и должны получать ренопротективные препараты, замедляющие прогрессирование ХПН.

Актуальность проблемы. Крупным достижением нефрологии последних 10-15 лет явилось изучение механизмов возникновения, развития и прогрессирования хронических почечных заболеваний. В литературе обсуждаются несколько механизмов прогрессирования гломерулонефритов. Среди них важное место занимает гиперлипидемия. Изучение прогрессирования нефропатий актуально также и потому, что открывает перспективу новых методов предотвращения или замедления развития терминальной ХПН, что в свою очередь, имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение в связи с молодым возрастом пациентов, возрастающей стоимостью гемодиализа и трансплантации. Атерогенная гиперлипидемия является одним из важнейших вопросов, обсуждаемых врачами разных специальностей. Актуальность темы не вызывает сомнений, т.к. нарушения липидного обмена при гломерулонефритах являются ведущим фактором риска коронарной болезни сердца, атеросклероза сосудов головного мозга. Цель работы. Оценить влияние нарушений липопротеинового обмена на течение ГН, разработать возможные пути лечебного воздействия с целью предотвращения сердечно-сосудистых рисков. Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 44 пациента, страдающих хроническим гломерулонефритом (ХГН). В клинической картине преобладали пациенты с нефротическим и смешанным вариантами. По возрасту преобладали пациенты от 30 до 45 лет. Мужчин и женщин было приблизительно равное количество. По стажу болезни преобладали пациенты от 9 мес. до 1,5 лет. Функция почек была сохранной у 38 пациентов, у 6 больных была диагносцирована ХПН 1 ст. по классификации С.И.Рябова (у 5 - 1А и у 1 - 1Б степени). Диагноз ХГН был поставлен с учетом типичных клинических и лабораторных признаков при отсутствии симптомов системной патологии. У всех больных диагноз подтвержден с помощью морфологического исследования почечных биоптатов. По результатам биопсии морфологические варианты ХГН были представлены следующим образом - табл. 2. В наших наблюдениях среди морфологических форм преобладал мезангиальный пролиферативный ГН, почти с одинаковой частотой встречались мембранозный и мембранозно-пролиферативный ГН, значительно реже - фокально-сегментарный гломерулосклероз. Итак, основная группа исследуемых пациентов - 44 человека включала в себя больных ГН с нарушением липопротеинового обмена, в лечении которых помимо патогенетической терапии (гормоны, цитостатики, дезагреганты, гепарин), были использованы ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктазы (статины). У пациентов регистрировали артериальную гипертензию от 150-175 мм рт. ст. - систолическое и 100-115 мм рт. ст. - диастолическое. Кроме того, отмечена суточная потеря белка от 0,165 до 12,0 г. Группу контроля составили подобные пациенты - 20 человек, получающие только патогенетическую терапию, без статинов. Исследования липидного и белкового обмена проводили в первую неделю пребывания больного в стационаре. На этот момент больные не получали терапии. Пациентов наблюдали в течение 2 лет. Липидный спектр крови был представлен ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПОНП, ХСЛПВП, ТГ. Терапия статинами (Симвастол) проводили в дозе 20 мг/сут на фоне гиполипидемической и низкобелковой диеты. Длительность наблюдения за пациентами составила от 1 месяца до 2 лет. В группе контроля уровень дислипидемии менялся не существенно. Результаты терапии статинами улучшались каждые 3 месяца. Отмечено значительное снижение сердечно-сосудистых рисков в группе принимавших статины по сравнению с группой контроля. Суточная протеинурия у пациентов с нефротическим синдромом достоверно уменьшилась на 30%. Существенных изменений со стороны печеночных проб во время контрольных исследований не получено.

Множественная миелома (ММ) является одной из важных причин нарушения функции почек у больных пожилого возраста, обычно старше 50 лет. При этом диагностика данного заболевания может быть непростой, особенно в тех случаях, когда причиной первой госпитализации и обследования пациента является острая (ОПН) или хроническая почечная недостаточность (ХПН). Целью нашего ретроспективного исследования было изучение особенностей клинической симптоматики, своевременности установления правильного диагноза, эффективности лечения и исходов заболевания у больных ММ, осложненной развитием почечной недостаточности. В одноцентровое ретроспективное лечение было включено 17 больных с ММ, которые поступили в отделение гемодиализа для проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) с 01.01.1998 по 31.12.2006. Среди пациентов было 11 женщин (64,4%) и 6 мужчин (35,6%). Средний возраст больных на момент дебюта заболевания составил 57,6 ± 2,7 года (от 33 до 73 лет). При изучении анамнеза установлено, что первыми симптомами ММ были чаще всего боли в костях, в т.ч. боль в позвоночнике (у 52,9% больных), общая слабость (41,2%) и необъяснимое снижение массы тела (29,4%). Реже отмечались повышение АД (17,6%), лихорадка (11,8%), повторные носовые кровотечения (5,9%). У 8 из 17 пациентов (47,1%) были выявлены факторы, способствовавшие ухудшению почечной функции: переохлаждение и ОРВИ - 3 больных, применение НПВП - 3, лечение аминогликозидами - 2, выраженная дегидратация на фоне пребывания в сауне - 1 пациент (у этого же больного - ОРВИ). Только у 5 из 17 больных, поступавших для проведения ЗПТ, диагноз ММ был установлен до госпитализации в отделение гемодиализа. Остальных пациенты поступили со следующими диагнозами: пиелонефрит (у 4 пациентов), нефропатия неясного генеза (у 3 больных), острый гломерулонефрит (у 2 больных), хронический гломерулонефрит (1 больной), синдром быстро-прогрессирующего нефрита (1 больной), лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит (1 больной). Медиана срока от появления симптомов заболевания до установления правильного диагноза составила 7,3 мес (1,2-61,9 мес.). У 7 пациентов ММ была выявлена до начала проведения ЗПТ, а у 10 - уже после начала лечения диализом. Таким образом, у значительной части больных диагностический поиск приходилось продолжать уже на фоне диализного лечения. В общей группе больных 50% выживаемость с момента установления диагноза ММ составила 415,0 дней (13,8 мес.). Мы сравнили также выживаемость больных в 2 группах: в первой группе диагноз был установлен до начала ЗПТ, а во второй - уже после начала лечения диализом. Оказалось, что во второй группе выживаемость пациентов была достоверно хуже (Log Rank p = 0,043). Уже при первом обращении за медицинской помощью у большинства больных имелась анемия, повышение СОЭ, протеинурия, не достигающая нефротического уровня, а также та или иная степень нарушения почечной функции. К моменту поступления в МОНИКИ имелась тенденция к нарастанию анемии и отчетливое ухудшение функции почек: уровень креатинина плазмы при первом обращении составил 0,66 ± 0,10 ммоль/л, при поступлении в МОНИКИ - 1,18 ± 0,09 ммоль/л, p = 0,0007. При первичном обследовании изменения костной системы - остеопороз, компрессионные переломы позвонков, очаги деструкции в черепе и костях таза, были выявлены только у 6 из 17 больных (35,3%). При УЗИ почек у всех пациентов отмечались нормальные или несколько увеличенные размеры почек. Диагноз ММ подтверждался исследованием костномозгового пунктата. Медиана доли плазмоцитов в костном мозге составляла 30,3% (11,2-92,6%). Иммунохимический тип миеломы был определен у 9 пациентов: миелома Бенс-Джонса (BJ) k-типа была выявлена у 4, Gk - у 3, BJl - у 1, Gk BJ k - у 1 пациента. Таким образом, преобладающим типом ММ у больных с почечной недостаточностью была миелома Бенс-Джонса. Большинство больных (88,2%) получали полихимиотерапевтическое лечение (ПХТ) основного заболевания, однако двум пациентам с ММ не удалось провести ПХТ из-за крайней тяжести состояния. У 6 пациентов лечение проводилось по протоколу MP, у 4 - по протоколу М2, у одной больной - MP с последующим М2, у двух - М2 с последующим лечением бортезомибом (препарат «Велкейд») и у двух пациентов - повторные множественные курсы ПХТ по различным протоколам. К настоящему времени 7 из 17 пациентов живы, но только 3 больных независимы от ЗПТ. Таким образом, диагностика ММ нередко бывает трудной. ММ с нарушением функции почек имеет в целом неблагоприятный прогноз: выживаемость больных с почечной недостаточностью низкая даже при проведении ХТЛ. Тем не менее, раннее установление правильного диагноза и проведение специфического лечения в сочетании с ЗПТ дает возможность не только сохранить жизнь части пациентов, но даже частично восстановить почечную функцию.

Введение. У больных с хроническими заболеваниями почек часто развиваются нарушения кальций-фосфорного метаболизма, имеющие важное прогностическое значение. У больных с ХСН изменения обмена кальция и фосфора, их взаимосвязь с проявлениями дисфункции почек, сердца, тяжестью клинической симптоматики и их прогностическое значение изучены недостаточно. Характеристика больных и методы исследования. Обследовано 70 больных со стабильным течением ХСН ишемического и неишемического генеза I-IV функционального класса (по NYHA) с фракцией выброса левого желудочка меньше 40% (по методу Симпсона). Критериями исключения из исследования были: первичная патология почек и почечных сосудов, эндокринные, аутоиммунные и онкологические заболевания, костная патология, воспалительные заболевания кишечника, наличие признаков хрупкости костей скелета в анамнезе, старческий возраст. Всем больным определяли концентрацию общего кальция (с последующей коррекцией по уровню альбумина) и фосфора в сыворотке крови, суточную экскрецию кальция, фосфатов и альбумина с мочой, клиренс эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формулам MDRD и Кокрофта-Голта, проводили эхокардиографию, тредмилметрию, определяли выраженность симптоматики ХСН с помощью Канзасского и Миннесотского опросников. Статистическую обработку проводили с помощью непараметрических методов (критерия Манна-Уитни, логрангового критерия и F-критерия Кокса). Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (в скобках). Результаты. Гипокальциемия (<2,15 ммоль/л) выявлялась у 28,5%, умеренная гиперкальциемия (>2,57 ммоль/л) - у 10,8%, гиперфосфатемия (>1,58 ммоль/л) - у 5,7% обследованных больных с ХСН. Суточная экскреция кальция с мочой была повышена у 4,3%, снижена - у 30,1% больных. Повышение экскреции неорганических фосфатов с мочой отмечалось у 52,7% больных. Экскретируемая фракция фосфатов составила 19,7 (11,4-27,4) % при норме 20%. Кальций-фосфорное произведение у обследованных больных составило 33,1 (27,8-38,6) мг2/дл2. Хотя оно превышало целевое значение (55 мг2/дл2) только у двух обследованных, у больных со значениями кальций-фосфорного произведения выше медианы была более выражена субъективная симптоматика ХСН по сравнению с остальными. По результатам заполнения Канзасского опросника, выявлено, что у них из-за одышки и слабости были больше ограничены ходьба (р = 0,017), выполнение работы по дому (р = 0,031) и самообслуживание (р = 0,019). По результатам заполнения Миннесотского опросника, у них были более выражены усталость (р = 0,041) и одышка в ночные часы (р = 0,027). У больных со значением кальций-фосфорного произведения выше медианы был достоверно ниже клиренс эндогенного креатинина (р = 0,039). Возраст, масса тела, эхо-кардиографические показатели, расчетные значения СКФ, уровень гемоглобина в крови и экскреции альбумина с мочой у больных со значениями кальций-фосфорного произведения выше и ниже медианы не отличались. У больных с фосфатурией по сравнению с больными без нее была ниже мощность максимально переносимой физической нагрузки (р = 0,039), хотя различий по эхо-кардиографическим показателям у них не наблюдалось. Кроме того, у больных с фосфатурией чаще выявлялись микро- и макроальбуминурия, чем у больных с нормальной экскрецией фосфатов с мочой (р = 0,005). Общая смертность у больных с фосфатурией и со значениями кальций-фосфорного произведения, превышающими медиану, была достоверно выше, чем у больных с нормальным уровнем экскреции неорганических фосфатов с мочой и у больных со значениями кальций-фосфорного произведения ниже медианы (р = 0,033 и 0,021, соответственно). Выводы. Изменения кальций-фосфорного обмена часто развиваются у больных с хронической сердечной недостаточностью и коррелируют с большей выраженностью клинической симптоматики, меньшей переносимостью физических нагрузок и большей смертностью. Следовательно, больным с ХСН, особенно при наличии у них признаков дисфункции почек, целесообразно проводить скрининг состояния кальций-фосфорного метаболизма и при необходимости - коррекцию выявленных нарушений. Работа поддержана грантом ведущих научных школ: НШ-2241.2006.7.

Вопросы развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) в настоящее время обсуждаются в литературе. Наибольшее распространение получила теория B.M. Brenner’а, который придает решающее значение гемодинамическим факторам в развитии ХПН. В нашей работе проведено исследование иммунологических показателей и гормональных факторов в биопсийной ткани почки больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) c разной морфологической формой. В работе приводятся данные по апоптозу клеток гломерулярной зоны и интерстициального пространства и отложений маринобуфагенина - дигиталис-подобного натрий-уретического фактора, который участвует в процессах развития фиброза во всех органах. Выявлена корреляционная зависимость между выраженностью апоптоза клеток клубочка и интерстиция и отложениями маринобуфагенина в этих зонах, что свидетельствует о роли последнего в развитии фиброза почечной ткани.

У 73 больных Ig А-нефропатией был проведен морфометрический анализ клубочков. Основной показатель на который мы ориентировались был площадь клубочка в мкм2. В качестве контроля при сравнительном анализе были использованы биопсии практически здоровых людей, рассчитанные по этой же программе. Установлено, что больные делятся на две группы: 1-я - площадь клубочка достоверно (р > 0,001) увеличена по сравнению с нормой и 2-я гр. - площадь клубочка меньше, нормальных величин, но различие не достоверно. Разная площадь клубочков приводит к неоднородности количества клубочков на стандартную площадь среза биоптата. Следовательно, можно говорить о количестве функционирующих нефронов в 1-ой и 2-й группах, которые различаются по степени гиперфильтрации. В 1-й группе клубочки находятся в состоянии гиперфильтрации, что может быть причиной внутриклубочковой гипертензии. Площадь клубочка влияет на АДд ( ô =0,61). Во 2-й группе отмечалось уменьшение просвета капиллярной петли и истончение базальной мембраны. Часть петель выпадает из нормального функционирования, что так же приводит к повышению внутриклубочкового и системного давления (ô = 0,64) и АДд (ô = 0,45). Полученные данные могут определять степень прогрессирования заболевания.

Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, морфологии, клиники и диагностики нефропатий, осложненных артериальной гипертензией (АГ), некоторые аспекты этой сложной проблемы остаются неясными или спорными. Известно, что нефропатии являются пусковым механизмом развития хронической почечной недостаточности (ХПН), но ее развитие в основном связывают с наличием патоморфологического субстрата и с активностью воспалительного процесса в пораженной почке. Влияние же АГ на прогрессирование как нефропатий, так и ХПН остается малоизученным. Цель исследования: определить роль АГ в возникновении циркуляторных и метаболических нарушений в почке при хронических нефропатиях. Материалы и методы. Проведено сравнительное исследование кровотока, кислородного и углеводного метаболизма в почке у больных с различными механизмами поражения почечной ткани: при АГ без почечной патологии (1-я группа, n = 27), при одностороннем активном хроническом пиелонефрите с АГ (контралатеральная почка, 2-я группа, n = 32), хроническом гломерулонефрите (ХГН) с АГ (3-я группа, n = 17) и поликистозе почек с АГ (4-ая группа, n = 22). Контрольную группу составили практически здоровые лица без АГ (n = 11). Результаты исследования. Эффективный почечный кровоток (ЭПК) у больных 1-й, 2-й и 3-й групп достоверно не различался (542,12 ± 37,61 мл/мин; 552,41 ± 43,62 мл/мин; 588,18 ± 44,62 мл/мин соответственно), а в 4-ой группе был достоверно снижен (384,42 ± 51,64 мл/мин). Валовое потребление кислорода в первых трех группах больных достоверного различия не имело (6,18 ± 0,61 об.%; 4,83 ± 0,76 об.% и 4,56 ± 0,41 об.% соответственно), а у больных с поликистозом почек (ПП) было достоверно снижено (3,03 ± 0,54 об.%). Процент утилизации кислорода тканью почки в первых двух группах не различался (40,33 ± 2,45% и 42,91 ± 1,36% соответственно). У больных с ХГН этот показатель был достоверно ниже (33,22 ± 2,21%), а у больных с ПП достоверно и существенно ниже (19,42 ± 2,18%). Объемное потребление кислорода в первых трех группах больных существенно не различалось, а в 4-й было значительно снижено (12,46 ± 1,94 мл/мин). Среднее внутрикапиллярное напряжение кислорода только у больных 4-й группы было достоверно высоким (78,36 ± 4,43 мм рт. ст.). Пируват в почечно-венозной крови был недостоверно повышен в первых трех группах больных (0,17 ± 0,01 ммоль/л; 0,13 ± 0,01 ммоль/л и 0,17 ± 0,01 ммоль/л соответственно) и достоверно - в 4-й группе (0,38 ± 0,02 ммоль/л). Лактат был повышен достоверно во всех группах больных (1,69 ± 0,17 ммоль/л; 2,17 ± 0,20 ммоль/л; 2,38 ± 0,22 ммоль/л и 2,06 ± 0,18 ммоль/л соответственно). При анализе полученных результатов обращает на себя внимание снижение ЭПК по сравнению с контролем во всех четырех группах больных, но в первых трех группах показатели были мало различимы при резком снижении их в 4-ой группе. Вероятно, это объясняется тем, что при ПП страдают все звенья обеспечения тканей кислородом, видимо, из-за уменьшенного объема функционирующей ткани и длительной приспособительной реакции, так как клубочки и канальцы уже ишемизированы. Повышенные показатели пирувата и лактата во всех группах больных свидетельствуют об определенной кислородной задолженности и нарушениях тканевого углеводного метаболизма. Так как подбор и ранжирование групп больных проводили с учетом нарастания морфологических изменений в почечной ткани, приводящих к снижению канальцевого кислородопотребления, можно сделать предположение об относительной (до определенной степени) независимости динамики исследуемых показателей от структурно-морфологических нарушений и активности воспалительного процесса. Выводы. Ведущим патогенетическим звеном нарушения органного кровотока и тканевого метаболизма при хронических нефропатиях с различными механизмами поражения почечной ткани может быть наличие у больных синдрома АГ.

Целью данного исследования было определение места ревматоидного артрита (РА) среди причин вторичного АА-амилоидоза, выявление у больных РА факторов риска присоединения вторичного АА-амилоидоза, вариантов течения амилоидной нефропатии, критериев дифференциального диагноза и прогноза. В исследование вошли 30 больных с морфологически подтвержденным АА-амилоидозом, осложнившим течение РА (группа 1) и 30 больных РА без амилоидоза (группа 2). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности РА и соотношению серонегативных и серопозитивных форм. По нашим данным РА занимал ведущее значение и составил 37% среди причин вторичного АА-амилоидоза. Длительность РА до развития амилоидоза у больных первой группы колебалась от 3 до 40 лет, у половины из них - от 7 до 15 лет. У больных второй группы без амилоидоза длительность от начала РА до начала этого исследования составила от 4 до 32 лет. Развитие вторичного АА-амилоидоза наиболее вероятно в первые 15 лет течения РА, в последующие 5 лет регистрировали лишь единичные случаи развития АА-амилоидоза. Основными факторами риска развития АА-амилоидоза у больных РА отмечены изначально тяжелое течение суставного синдрома (III-IV рентгенологические стадии, функциональная недостаточность суставов III-IV степени), наличие анемии и лимфаденопатии, постоянно высокий уровень С-реактивного белка в сыворотке крови. Амилоидоз почек, обусловленный РА, клинически характеризовался последовательным переходом стадии умеренной протеинурии в нефротический синдром и почечную недостаточность. Для амилоидной нефропатии в рамках РА была характерна экспоненциальная зависимость перехода протеинурической стадии в нефротическую: около половины больных достигло нефротического синдрома в течение первых 3 лет, у остальных больных каждый год сохранения протеинурической стадии позволил прогнозировать ее пролонгирование еще на 4-5 лет, однако к 13 году переход в нефротическую стадию завершился у всех больных. Стадия нефротического синдрома и стадия ХПН имели приблизительно одинаковую продолжительность (около 7 лет) и характеризовались неуклонным прогрессированием. От особенностей течения протеинурической стадии зависел общий прогноз амилоидной нефропатии при РА: при меньшей продолжительности этой стадии (до 3 лет) прогноз хуже (5-летняя «почечная выживаемость» составляет 74%, 10-летняя - 56%), чем при пролонгированном ее течении (5-летняя «почечная выживаемость» - 100%, 10-летняя - 83%). Среди всех факторов риска развития вторичного АА-амилоидоза наибольшее влияние на продолжительность протеинурической стадии и прогноз в целом оказывал уровень С-реактивного белка, отражающий активность иммунного воспаления в суставах - источника белка-предшественника АА-амилоидоза.

Цель исследования. Исследовать факторы риска сердечно-сосудистых катастроф (ССК) у больных СКВ в зависимости от наличия волчаночного нефрита (ВН) и антифосфолипидного синдрома (АФС). Материалы и методы. Изучены истории болезни и амбулаторные карты 144 больных СКВ в возрасте от 25 до 79 лет (средний возраст 46,3 ± 10,5), наблюдавшихся в клинике им. Е.М. Тареева с 1970 г. по май 2006 г. Больные были разделены на 4 группы: 1 гр. - 31 больной СКВ без поражения почек и без АФС, 2 гр. - 18 пациентов без поражения почек, но с АФС, 3 гр. - 55 больных с ВН и без АФС, 4 гр. - 40 больных с ВН и АФС. Исследовали связь между ССК и поражением почек, АФС, традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, проявлениями атеросклероза (данные эхокардиографии, УЗДГ периферических сосудов, рентгенологических методов). В качестве ССК регистрировали инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Уровень липидов определяли в отсутствие нефротического синдрома. Результаты. ССК перенесли 13 пациентов (9%) в возрасте от 17 до 56 лет (средний возраст 35 ± 12): 11 - ОНМК, 2 - ИМ. Не обнаружено увеличения частоты ССК с возрастом, напротив, выявлена отрицательная корреляция между возрастом и ССК (r = -0,321, p<0,001). Отсутствовала связь между ССК и полом, курением и ожирением. Обнаружены корреляции между ССК и артериальной гипертензией (r = 0,176, р = 0,04), возрастом ее развития (r = 0,309, p = 0,001) и степенью тяжести (r = 0,285, p = 0,001). Не выявлено связи между ССК и гиперлипидемией, а также признаками атеросклероза. В группах с АФС ССК встречались достоверно чаще: 19% против 2%, р = 0,001. У больных с ВН частота ССК оказалась выше, чем у пациентов с СКВ без поражения почек: 13% против 2%, р = 0,04. Не выявлено связи между развитием ССК и нефротическим синдромом. Наибольшая частота ССК отмечена при сочетании АФС и ВН: 11 из 13 (85%) пациентов, перенесших ССК, относилась к этой группе. Заключение. У больных СКВ АФС и ВН являются, по-видимому, основными факторами риска ССК, который значительно возрастает при их сочетании. Не обнаружено связи между развитием атеросклероза и ССК. Из традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в нашем исследовании только наличие артериальной гипертензии увеличивало частоту ССК, таким образом, реализуя влияние ВН.

Цель. Изучить агрегационные и деформационные свойства эритроцитов у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) гематурического (ГГ) и нефротического типа (НГ). Материалы и методы. У 34 больных ХГН (14 больных НГ, 20 больных ГГ) и 10 здоровых лиц изучены спонтанная агрегация эритроцитов методом регистрации обратного светорассеяния, прочность эритроцитарных агрегатов в сдвиговом потоке, деформационные свойства эритроцитов методом эктацитометрии в автоматическом коаксиально-циллиндрическом эритроагрегометре КварФ. Измерения были произведены в образцах венозной крови (EDTA 0,002 г/мл, 25 0С, гематокрит 40%). Результаты. В группе больных с НГ было выявлено укорочение времени быстрой агрегации с увеличением отношения амплитуд быстрой и медленной агрегации (Т1/Т2). Показатели прочности эритроцитарных агрегатов превышали нормальные значения как при НГ (p < 0,04), так и при ГГ (p < 0,07). Способность эритроцитов к деформации была значительно выше в группе больных с ГГ (р < 0,05), чем в группе больных с НГ и в группе контроля (р < 0,05). Заключение: Результаты исследования демонстрируют изменение агрегационных свойств эритроцитов при ГГ и НГ с развитием гиперкоагуляционного синдрома. В отличие от больных с НГ, выявлены особенности реологических показателей крови у больных с ГГ - увеличение деформируемости эритроцитов. Повышение прочности эритроцитарных агрегатов при ХГН, вероятно, вносит вклад в нарушение внутрипочечной микроциркуляции и прогрессирование заболевания.

Современная литература свидетельствует о неблагоприятном влиянии пораженной пиелонефритом почки на контр-латеральную, где при длительно текущем вялом процессе развиваются аналогичные изменения. Перед нефрэктомией важно определить момент перехода функциональных изменений в контр-латеральной почке в органические. Цель исследования: изучить показатели гемодинамики и тканевого метаболизма при условно одностороннем хроническом пиелонефрите (ХП) в пораженной и контр-латеральной почках у больных с нефрогенной артериальной гипертензией перед планируемой гипотензивной нефрэктомией. Материалы и методы. Всего обследовано 72 больных с односторонним ХП с исходом во вторично-сморщенную почку. Диагноз подтвержден на основании гистологического исследования удаленной почки. Больным проводили допплерографическое исследование сосудов почек и во время аортографии забор крови из почечных артерий и вен. Определяли показатели кислородно-углеводного обмена. Результаты. Несмотря на отсутствие пиелонефрита в контр-латеральной почке по данным предоперационого исследования, уже в ближайшем послеоперационном периоде изменения в анализах мочи из единственной оставшейся почки у 16,7% больных указывали на ХП. В течение дальнейших 3-4 лет ХП был диагностирован у 41,7% больных. Ранняя его диагностика и медикаментозное лечение по специально разработанной методике позволило удерживать пиелонефритический процесс в фазе латентного воспаления или ремиссии. Анализируя показатели эффективного почечного кровотока и тканевого метаболизма до нефрэктомии, мы установили, что гипотензивный эффект был получен у больных с высокой васкуляризацией контр-латеральной почки и низкой утилизацией кислорода (32,94% ± 1,99%) и, наоборот, когда почка недополучала кровь из-за снижения показателей васкуляризации органа и при этом утилизация кислорода была высокой (43,35 ± 2,16%) (p < 0,05), снижения артериального давления не наступало. Важно отметить, что увеличение утилизации кислорода контралатеральной почкой происходило при низком капиллярном напряжении за счет напряжения кислорода и насыщения им гемоглобина в артериальной крови, что указывало на отсутствие нарушений во внешнем дыхании. С другой стороны, в венозной крови эти показатели были снижены так же, как и среднее капиллярное напряжение кислорода. Это указывало на кислородное голодание в отделах, прилегающих к венозному концу капилляра, так как отдача кислорода здесь происходит при низком его напряжении и является недостаточной. Следует предположить, что основная масса кислорода утилизируется в артериальном конце капилляра, обеспечивая канальцевую, наиболее энергоемкую функцию почки. При изучении показателей углеводного обмена, который является основным в энергетическом обеспечении организма, были обнаружены его грубые нарушения в контр-латеральной почке у больных с высокой утилизацией кислорода. Достоверное повышение молочной и пировиноградной кислот указывает на преобладание гликолиза в процессах окисления углеводов. Таким образом, гликолиз начинает преобладать над аэробным окислением при значительной утилизации кислорода контр-латеральной почкой, что свидетельствует об угнетении окислительного фосфорилирования и развитии тканевой гипоксии. Выводы. Высокая утилизация кислорода контр-латеральной почкой свидетельствует о наличии в ней латентно протекающего ХП и является предиктором неблагоприятного послеоперационного прогноза. Выявление повышенной утилизации кислорода контр-латеральной почкой требует разумного ограничения показаний к односторонней нефрэктомии и обязательного активного лечения пиелонефрита как в до, так и в послеоперационном периоде.

Неполная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой система (РААС) вследствие развития феномена частичного ускользания блокады ангиотензина II (AII) на терапии ингибиторами АПФ может вести к прогрессированию почечной патологии, гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности. Цель. Определить распространенность феномена частичного ускользания блокады AII (ФУБА) среди больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с диабетической нефропатией (ДН) при длительном применении ингибиторов АПФ и его влияние на состояние почечной и кардиальной системы. Методы. В исследование включено 62 пациента (37 мужчин, 25 женщин) с СД 2 типа и ДН на разных стадиях: 19 (30,5%) на стадии микроальбуминурии, 4 (6,5%) на стадии протеинурии и 39 (63%) на стадии ХПН. Средний возраст больных составлял 61,4 ± 8,1 года, длительность диабета - 14,2 ± 8,2 года. На момент включения все пациенты длительно получали препараты группы ингибиторов АПФ в среднем в течение 7,8 ± 2,6 лет в средне-терапевтических дозах для контроля АД в комплексной антигипертензивной терапии. Результаты. ФУБА был определен как повышение уровня АII в плазме выше, чем 50,6 пг/мл. Этот уровень был определен в группе контроля, которая включала нормотензивных субъектов без СД. ФУБА был выявлен у 24 пациентов (39% всех обследованных). Исходя из полученных данных, все больные были разделены на две группы: с ФУБА (группа 1) и без такового (группа 2). Не было определено статистически значимых различий в обеих группах по возрасту, длительности диабета, уровню гликированного гемоглобина, альбуминурии, суточной натриурии, уровне липидов крови, среднесуточному АД, длительности терапии ингибиторами АПФ (иАПФ). В обеих группах контролировалось потребление соли. В группе 1 по данным эхо-кардиографии толщина межжелудочковой перегородки значимо превышала аналогичный показатель в группе 2 (р = 0,02), что свидетельствует о более выраженной гипертрофии левого желудочка. Кроме того, в группе 1 чаще выявлялись зоны гипо- и акинеза миокарда (р = 0,03). Уровень креатинина был недостоверно выше, а скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже в группе 1 по сравнению с группой 2, что возможно отражает недостаточный ренопротективный эффект терапии иАПФ у этих больных. Суточная экскреция калия была ниже в группе 1, чем в группе 2 (р = 0,03). В группе 1 уровень ренина был выше, чем в группе 2 (р = 0,004). Различия в уровне альдостерона, эндотелина также были существенными (более высокие значения в группе с ФУБА), но не достигли степени статистической значимости. Таким образом, ФУБА на фоне длительной терапии иАПФ встречается почти в 40% случаев среди больных СД 2 типа с ДН. Неполная блокада РААС может быть ответственна за прогрессирование почечной и кардиальной патологии, поскольку не обеспечивает оптимальной протекции и диктует необходимость индивидуальной терапевтической тактики.

Цель исследования: изучение изменений почечного кровотока методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) и оценка связи полученных показателей с клинической активностью ХГН, функцией почек и скоростью прогрессирования нефрита. Методы. В исследование включен 81 пациент (мужчин 63%, женщин 37%, средний возраст 35,7 ± 22,2 лет). Расчетная скорость клубочковой фильтрации по Кокрофту-Голту (СКФ) была нормальной (≥ 90 мл/мин) у 30% обследованных, в 26% случаев уровень СКФ находился в пределах 60-89 мл/мин, в 33% составлял 30-59 мл/мин и в 11% был менее 30 мл/мин. У 30% пациентов был выявлен уровень протеинурии (ПУ) более 3,0 г/л. Максимальная систолическая, конечная диастолическая, средняя по времени скорости, пульсационный индекс (PI), индекс сопротивления (RI) были оценены на уровне почечных, сегментарных и междолевых артерий с использованием аппарата GE Logic 400CL PRO Series. У 26 пациентов определяли параметры почечного кровотока в ходе проведения пробы с каптоприлом (К) - до и после введения 50 мг К, а у 10 пациентов - в пробе с приемом 0,8 мг нитроглицерина (НГ). Почечная выживаемость прослежена у 44 пациентов на протяжении от 6 до 36 месяцев. В качестве неблагоприятного исхода взяты удвоение уровня сывороточного креатинина и/или необходимость проведения заместительной почечной терапии. Результаты. Показатели кровотока были ниже у пациентов с нарушенной функцией почек, артериальной гипертонией и выраженной ПУ. В то же время была выявлена корреляция RI с возрастом, пульсовым АД, уровнем общего холестерина и триглицеридов. Прием внутрь 50 мг К приводил к увеличению почечного кровотока, но без существенной динамики со стороны пульсационных индексов. Напротив, введение 0,8 мг НГ, оказывающего воздействие преимущественно на приносящие артериолы, существенно снижало PI и RI без изменения скоростных показателей кровотока. У 10 из 44 пациентов с известным прогнозом в течение периода наблюдения был выявлен прирост уровня креатинина на 50% по сравнению с исходным. При этом исходный уровень креатинина был важнейшим неблагоприятным клиническим фактором почечного прогноза. Исходные параметры кровотока не оказывали существенного влияния на почечную выживаемость. В то же время у пациентов, у которых было выявлено увеличение Vmean более чем на 50% на уровне междолевых артерий в ходе проведения пробы с каптоприлом, наблюдалось более быстрое прогрессирование ХПН. Неблагоприятный исход отмечен у 50% из них и у лишь 19% пациентов с умеренным гемодинамическим ответом на введение препарата. Сочетание прироста Vmean ≥ 50% на уровне междолевых артерий после введения К и уровня ПУ ≥ 2 г/л было наиболее неблагоприятным (100% случаев неблагоприятного исхода). Заключение. Показатели почечного кровотока, определенные методом УЗДГ, были изменены у пациентов со сниженной функцией почек. Эти изменения могут отражать дисбаланс в работе почечных вазоактивных гормональных систем (РАС и NO) и влияние факторов прогрессирования ангиосклероза (возраста, пульсового давления, гиперлипидемии). Резкое увеличение скорости почечного кровотока в пробе с К, возможно, отражающее гиперактивацию почечной РАС, связано с ускоренным прогрессированием ХПН и потенцирует действие известных нефротоксических факторов (протеинурии).

Весь раздел в формате PDF

Целью исследования является изучение инвалидности по причине врожденных пороков развития и выход в ХПН до введения скрининг исследования врожденных пороков ОМС у детей и после внедрения скрининга. За период 1999-2002 года отмечается рост показателя инвалидности по причине врожденных пороков ОМС и выход в ХПН к 2002 году до 3,7 на 10000 детского населения в возрасте 0-17 лет по сравнению с 1999 годом, когда этот показатель составлял 2 на 10000 детского населения соответствующего возраста (р < 0,05). В 2002 году введено в практику скрининг-исследование, включающее проведение УЗИ всем новорожденным и проведение общего анализа мочи. В связи со своевременностью постановки диагноза и оказания медицинской помощи ребенку показатель инвалидности по причине ХПН снизился до 0,8 на 10000 детского населения. Поскольку именно врожденные пороки развития чаще всего являлись причиной развития ХПН и, соответственно, детской инвалидности, рост распространенности и первичной заболеваемости врожденных пороков развития ОМС у детей г. Бугульмы и Бугульминского района привел к увеличению показателя инвалидности в 1,7 раза - с 4,8 ± 1,38 на 10 000 детского населения 0-17 лет в 1999 году до 8,7 ± 1 в 2002 году (р<0,05). После внедрения скрининг-программы ранней диагностики врожденных пороков ОМС этот показатель в 2006 г. снизился до 3,4 ± 1,16 на 10 000 детского населения 0-17 лет - в 2,6 раза по сравнению с 2002 г. (р < 0,05). В структуре причин инвалидности и выхода в ХПН лидирующее место занимает гидронефроз III-IV степени, кистозная дисплазия почек. В структуре всех детей-инвалидов по Бугульминскому району доля больных с ХПН составляла 2,4% в 1999 году тенденцией роста к 2002 году (3,5%) и постепенным снижением к 2006 году (1,9%). Таким образом, необходимо своевременно распознать врожденный порок ОМС у ребенка, вовремя оказать консервативную или оперативную помощь для предотвращения выхода ребенка в инвалидность по причине ХПН.

Комплексная оценка показателей структурно-функционального состояния почек, системного артериального давления и характера внутрипочечной гемодинамики у детей на разных стадиях формирования односторонней и двусторонней рефлюкс-нефропатии (РН) является информативной для оптимизации ранней диагностики и оценки прогрессирования РН у детей. В основу настоящей работы положены результаты сравнительного комплексного обследования 150 детей в возрасте от 1 до 17 лет с рефлюкс-уропатией (n = 60) и рефлюкс-нефропатией (n = 90): 1). односторонней А и В степени (n = 30), С и D степени (n = 30); 2). двусторонней (n = 30) и детей контрольной группы (n = 30). Для сравнительной оценки состояния функции почек и ренального кровотока у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и РН нами сопоставлены данные функционального почечного резерва (ФПР), микроальбуминурии (МА), суточного мониторинга артериального давления, цветового допплеровского картирования (ЦДК), допплерографии почек (ДГ) и динамической нефросцинтиграфии. Для оценки значимости системной артериальной гипертензии (АГ) в прогрессировании РН нами проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД). По данным СМАД артериальная гипертензия выявлена достоверно чаще у больных с РН (46,6%) по сравнению с детьми ПМР (p < 0,001) как при односторонней (38,3%), так и двусторонней (63,3%) РН. Частота АГ выявлялась достоверно чаще у больных с РН С и D cтепени по сравнению с РН А и В степени (p < 0,05), а также у пациентов с двусторонней РН по сравнению с односторонней РН (p < 0,05). Микроальбуминурия выявлялась достоверно чаще (84,4%) у больных с РН (в т.ч. с РН А и В степени - 76,6%) по сравнению с ПМР - 6,6% (p < 0,001). При односторонней РН частота МА составила 81,7%, при двусторонней РН - 90%. Достоверных различий частоты МА у больных с РН в зависимости от тяжести течения, как при односторонней, так и при двусторонней РН не выявлено. Уровень функционального почечного резерва при ПМР у детей не отличался от нормы, тогда как у 42,2% больных с РН функциональный почечный резерв был снижен. Нами доказаны достоверные различия уровня ФПР у больных с РН А и В степени по сравнению с детьми с РН С и D степени (p < 0,01), а также больных с односторонней РН по сравнению с двусторонней РН (p < 0,01). Установлено, что при двусторонней РН функциональные нарушения почек характеризовались наиболее низким уровнем ФПР (9,8 ± 3,4%). У больных со сниженным ФПР достоверно чаще имела место АГ по результатам СМАД (57,9 ± 8,0% и 36,5 ± 6,4%, p < 0,05) и суточная МА (100 ± 1,8% и 73,1 ± 5,7%, p < 0,001). Анализ параметров импульсной допплерографии сосудов почек у детей с РН выявил снижение скоростных показателей и индексов резистивности на стадии выраженного нефросклероза. Нами выявлены достоверные различия показателей повышения объемной скорости кровотока и индексов резистивности у больных с РН начальных степеней по сравнению с РН С и D степени, что важно для диагностики и прогнозирования РН. Так, у половины (50%) больных с РН А и В степени отмечалось повышение максимальной систолической скорости, у 40% - повышение индекса резистентности, у 33,3% - повышение пульсационного индекса, тогда как у всех больных с РН С и D степени эти признаки отсутствовали (p < 0,001). У больных с РН А и В степени по сравнению с больными ПМР отмечались достоверные различия всех показателей цветового допплеровского картирования. По данным динамической нефросцинтиграфии выявлены достоверные различия показателей времени максимального накопления, вклада в суммарную скорость, вклада в общее накопление, максимальной активности, средней скорости накопления у больных с ПМР и РН (p < 0,001), а также у детей с ПМР и РН А и В степени, РН С и D степени как при односторонней, так и при двусторонней РН (p < 0,001). Таким образом, при развитии РН характерным является нарушение структурно-функциональных показателей почек: уменьшение толщины паренхимы (66,6%); снижение количества функционирующей паренхимы, неровность контуров почки, наличие очагов нефросклероза (53,4%) в сочетании с нарушением внутрипочечной гемодинамики (повышение сосудистого сопротивления и объемного кровотока в мелких внутрипочечных артериях междольковых и дуговых - 50%), что клинически проявляется развитием артериальной гипертензии (по данным СМАД) в сочетании с микроальбуминурией (76,6%). РН развивается достоверно чаще у больных с высокой степенью ПМР и/или двусторонним ПМР. Для раннего выявления РН и риска ее прогрессирования необходимо при диспансеризации больных с ПМР проводить комплексное обследование с определением микроальбуминурии, показателей внутрипочечной гемодинамики, функционального состояния почек и оценкой результатов суточного мониторирования артериального давления. Полученные результаты сравнительной комплексной характеристики АД, функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики дают возможность прогнозировать течение ренального процесса и выявлять компенсированные нарушения почечного кровотока и функционального состояния почек.

Электрофорез белков сыворотки крови является одним из наиболее информативных тестов, использующихся для оценки широкого спектра патологических процессов. Существует несколько разновидностей получения протеинограмм в зависимости от используемого носителя. В качестве носителя могут применяться фильтрованная бумага, пленка из ацетат-целлюлозы или крахмала, полиакриламидный или агарозный гели. Для разделения белковых фракций используют метод электрофореза, основанный на различной подвижности белков сыворотки в электрическом поле. С помощью него можно выделить пять фракций: одну альбуминов и четыре - глобулинов. В нашей лаборатории применяется метод электрофореза на ацетатцеллюлозной пленке. В результате проведенной работы было получено 36 протеинограмм: у 18 детей, с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (ХПН ТС), получающих лечение программным гемодиализом (8 мальчиков и 10 девочек); у 11 детей с ХПН ТС, находящихся на автоматическом перитонеальном диализе (5 мальчиков и 6 девочек); у 7 детей после аллотрансплантации трупной почки (5 мальчиков и 1 девочка). Полученные результаты представлены в табл. 1. Наши исследования показали достоверное развитие диспротеинемии как у детей, получающих заместительную почечную терапию, так и у детей после аллотрансплантации трупной почки. Диспротеинемия выражается не только в уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, что является маркером белково-энергетической недостаточности с одной стороны и маркером хронического воспаления с другой стороны, но и в повышении глобулиновых фракций. Это обусловлено избирательной задержкой глобулинов в связи с их большей молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом. Учитывая свойства á2-макроглобулина как поливалентного ингибитора протеаз крови (плазмина, тромбина, калликреина), его способность связывать некоторые гормоны (инсулин, гормон роста и др.), можно полагать, что повышение концентрации á2-макроглобулина может способствовать изменениям гуморальных систем гомеостаза.

Цель исследования: установить значение адекватной антигипетензивной терапии для достижения коррекции остеопении при нефротическом синдроме у детей. Материалы и методы. Обследованы 16 детей 13-16 лет с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией. У всех больных по данным пункционной нефробиопсии выявлен фокально-сегментарный гломерулосклероз. Остеопения у всех пациентов диагностирована при проведении рентгеновской остеоденситометрии с учетом стандартизации ее показателей по росту - Z-score L2-L4 менее - 1SD. Все дети принимали циклоспорин А, для терапии артериальной гипертензии - блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, с целью лечения остеопении - карбонат кальция и альфакльцидол. Период наблюдения составил 6 месяцев. Результаты и их обсуждение. У 10 обследованных детей было достигнуто стойкое снижение артериального давления до нормальных показателей (1 группа), у 6 больных артериальная гипертензия сохранялась (2-я группа). При проведении повторной рентгеновской остеоденситометрии у пациентов 1-й группы прирост костной минеральной плотности составил 2,9 ± 1,2%, тогда как у детей 2 группы этот показатель оказался существенно ниже 0,9 ± 0,9%, р < 0,05. Значительно меньший прирост костной минеральной плотности у детей с нефротическим синдромом в отсутствие адекватной коррекции артериальной гипертензии связан, по-видимому, с негативным влиянием на процессы костного ремоделирования наиболее выраженной в этих случаях эндотелиальной дисфункции. Таким образом, адекватная коррекции артериальной гипертензии у детей с нефротическим синдромом существенно влияет на эффективность лечения остеопении у детей с нефротическим синдромом.

25 детей со стероид-резистентным нефротическим синдромом (СРНС) с морфологической основой ФСГС в возрасте от 1,5 до 16 лет получали терапию циклоспорином А в средней дозе 4-5 мг/кг в сочетании с преднизолоном 1-1,5 мг/кг/48 часов. Для индукции ремиссии 17 больным проводили пульс-терапию метил-преднизолоном 20-30 мг/кг № 3-9. К моменту начала терапии у всех детей уровень сывороточного креатинина был в пределах возрастной нормы. Контроль уровня азотемии, концентрации ЦсА в сыворотке крови осуществляли 1 раз в месяц в течение всего курса терапии. Через 6 месяцев терапии циклоспорином А у 60% больных (15 детей) была констатирована полная или частичная (протеинурия <1 г/сут) ремиссия стероид-резистентного нефротического синдрома, сохранение активности СРНС - в 40% случаев (10 пациентов). Нарастание уровня креатинина крови в группе детей, достигших ремиссии СРНС через 6 месяцев, отмечено в среднем на 14% от исходного, в группе с сохраняющейся активностью - на 15%, что не потребовало уменьшения дозы или отмены препарата. Через год терапии ЦсА полная или частичная ремиссия СРНС была диагностирована в 72% случаев (18 детей), отсутствие эффекта от терапии - в 28% случаев (7 больных). Уровень креатинина крови в группе детей с ремиссией СРНС был в среднем на 15,5% выше исходного, что достоверно не отличалось от показателей, определяемых после 6 месяцев терапии ЦсА. У 2 детей в этой группе было констатировано повышение уровня креатинина более, чем на 30% от исходного, что привело к уменьшению дозы ЦсА в 2 раза с последующей нормализацией уровня креатинина. В связи с отсутствием выраженной гиперазотемии в течение года, у всех больных терапия ЦсА была продолжена в условиях ежемесячного мониторинга уровня креатинина и концентрации ЦсА в крови. К настоящему моменту под наблюдением находится 10 пациентов с сохраняющейся ремиссией нефротического синдрома (НС) в условиях продолжающейся в течение двух лет терапии ЦсА. Повышение уровня креатинина в этой группе через 18 и 24 месяцев остается в среднем незначительным: на 16,5-16,3 % соответственно от исходного уровня. У 7 детей проведена повторная нефробиопсия для исключения нефротоксического действия ЦсА - у 5 детей через 1,5 года терапии (4 - без гиперазотемии, 1 - с повышенным уровнем сывороточного креатинина на 30%, обусловленного превышением терапевтической концентрации ЦсА в сыворотке), у 2 больных с сохраняющимся нормальным уровнем сывороточного креатинина - через 2 года лечения. В связи с отсутствием гистологических признаков нефротоксического действия ЦсА через 1,5 года у 3 детей и после двух лет у 1 ребенка терапии было продолжено лечение в прежней дозе. У 2 детей была установлена тубулоинтерстициальная токсичность, в связи с чем доза ЦсА была снижена в два раза. У ребенка с эпизодом гиперазотемии данных за нефротоксическое действие ЦсА также не было выявлено, однако в связи с высокой концентрацией ЦсА в сыворотке доза препарата была снижена с 4 до 3 мг/кг, что привело к нормализации уровня креатинина крови. В группе детей с сохраняющейся активностью (НС) прирост креатинина через год от начала терапии ЦсА составил в среднем 35%. У всех детей данной группы ЦсА был отменен. У 3 детей с повышением уровня креатинина на 50% от исходного к окончанию курса терапии ЦсА в дальнейшем отмечено развитие терминальной ХПН. Таким образом, у пациентов с ФСГС, достигших ремиссии в условиях терапии ЦсА, в течение года от начала терапии отсутствует значимое нарушение азотовыделительной функции почек. Продолжение терапии ЦсА до двух лет и более возможно при регулярном контроле за уровнем сывороточного креатинина и концентрации ЦсА в крови. Проведение повторной нефробиопсии показано при появлении гиперазотемии. У ЦсА-резистентных детей с ФСГС терапия в течение 1 года и более может сопровождаться риском снижения почечных функций.

Больной Б., 4 лет, наблюдается в отделении детского диализа ОДКБ № 1, г. Екатеринбурга с двухлетнего возраста. Клинический диагноз: детский тип поликистозной болезни (почек и печени), аутосомно-рецессивный тип наследования; ХПН IIIА. Хронический вторичный пиелонефрит, рецидивирующее течение. Синдром портальной гипертензии, синдром артериальной гипертензии. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Задержка физического развития. Мальчик от седьмой беременности, третьих срочных родов, беременность протекала на фоне гестоза первой половины, анемии, артериальной гипертензии, многоводия. Родился с массой тела 3600 г, длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В периоде новорожденности отмечались частые срыгивания. С первого месяца жизни у ребенка отмечено отставание в физическом развитии, начал сидеть в 9 мес., ходить - в 1 год 6 мес. С 1,5 месяцев выявлены изменения в анализах: лейкоцитурия, минимальная протеинурия, бактериурия, анемия. В 3 месяца в отделении раннего возраста ОДКБ № 1 было проведено рентгеноурологическое обследование и выставлен клинический диагноз: поликистоз печени, почек. Симптоматическая коагулопатия с нарушением внутреннего и внешнего механизмов свертывания. Постгеморрагическая анемия. Вторичный пиелонефрит. Кардиомиопатия. Энтероколит. Перинатальное поражение ЦНС тяжелой степени. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Миатонический синдром. Правосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Водянка оболочек яичек. В течение 2-х лет ребенок наблюдал нефролог областной детской поликлиники, в возрасте 2,5 лет госпитализирован в нефрологическое отделение ОДКБ № 1 в связи с судорогами нижних конечностей, при обследовании были выявлены кардиомиопатия, недостаточность кровообращения IIА. При объективном осмотре: отстает в физическом развитии, масса - 9700 г, рост - 75 см, отмечается Х-образное искривление нижних конечностей, стигмы дисэмбриогенеза: развернутая нижняя аппертура грудной клетки, диспластичный рост зубов, низкий рост волос, гипертелоризм, сандалевидная щель, голубые склеры. Кожные покровы бледные, мраморные, отмечается систолический шум на верхушке сердца, печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, селезенка на 2-2,5 см. Диурез до 400 мл в сутки. Последняя госпитализация (настоящая) в связи с жалобами мамы на отсутствие движений в левой руке и ноге, которые возникли на фоне повышения температуры до 39 °С. Проведена КТ головного мозга, консультирован неврологом - диагноз: ишемический инсульт лобной доли справа. Во время госпитализации отмечается положительная динамика по неврологическому статусу - восстановились движения в левой руке, в левой ноге. За время последней госпитализации наросли азотистые шлаки, мочевина до 32 ммоль/л, креатинин до 396 мкмоль/л, калий 6,16 ммоль/л. Вследствие вышеизложенного коллегиально было принято решение о начале заместительной терапии. Планируется проведение оперативного вмешательства - имплантации перитонеального катетера одномоментно со спленэктомией.

Целью нашей работы была разработка алгоритма лечения острой (ОПН) и хронической (ХПН) почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Исследование проводили на базе больницы св. Владимира (Москва) в период с декабря 2004 г. по апрель 2007 г. Было обследовано 40 детей, из них 27 новорожденных с ОПН и 13 детей с врожденными пороками развития мочевой системы, осложнившимися ХПН. Консервативную терапию (без заместительной почечной терапии (ЗПТ)) получали 18 детей с ОПН и 9 с ХПН, перитонеальный диализ (ПД) получали 4 ребенка с ОПН и 1 с ХПН, продолженную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) получали 5 детей с ОПН, а 3 детям с ХПН потребовалась смена вида диализной терапии (ПВВГДФ и ПД). Диагностические мероприятия включали в себя: общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, кислотно-основное состояние (КОС) крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с допплерографией сосудов. В группе детей, не получавших ЗПТ (n = 27), состояние пациентов было расценено как крайне тяжелое, требовавшее проведения ИВЛ и кардиотонической поддержки. Имелись тяжелые нарушения свертывающей системы, ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) различных степеней тяжести, метаболические нарушения. Олигурия развивалась в среднем на 4 сутки жизни, при этом анурия менее суток была отмечена у 37% детей. Длительность олигоанурии составляла от 2 до 9 суток (3,9±1,9). Электролитные нарушения в виде гиперкалиемии выявлены у 22 % детей, гипонатриемия - в 50% случаев, метаболический ацидоз - у 93% пациентов (из них некомпенсированный - у 42,8%). Протеинурия в остром периоде наблюдалась у 73% детей. Проводимая терапия включала: лечение основного заболевания, включая хирургическую коррекцию основного заболевания и осложнений, использование антибактериальной терапии с учетом нефротоксичности препаратов, коррекцию анемии, ацидоза, гиперкалиемии и ДВС-синдрома. В 2-х случаях, несмотря на консервативное лечение, состояние детей прогрессивно ухудшалось, но от ЗПТ решено было воздержаться, учитывая множественные пороки развития, тяжелое поражение ЦНС и желание родителей. Оба ребенка погибли. Также в группу детей без ЗПТ вошли 8 пациентов с пороками развития почек, мочевыводящих путей, приведших к возникновению ХПН. Критерием включения в исследование были: гиперазотемия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и прогностически неблагоприятные пороки. В настоящее время дети не нуждаются в проведении ЗПТ и только лишь в одном случае ребенок погиб, так как ЗПТ не проводили в связи с множественными пороками развития. Основными проблемами, с которыми можно столкнуться в ведении этих детей являются: нарушение нутритивного статуса, задержка темпов роста, развитие анемии, артериальной гипертензии; 57% детей проводили коррекцию анемии рекомбинантным эритропоэтином, 71% назначали гипотензивные препараты. Все пациенты получали терапию, направленную на профилактику остеодистрофии, с контролем кальция, фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ), паратгормона. Согласно полученным результатам данная категория детей требует повышенного внимания со стороны врачей и родителей. В группе детей, получавших ЗПТ (n = 13) отмечали признаки полиорганной недостаточности, респираторный дистресс-синдром, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, тяжелые нарушения гемокоагуляции. Все новорожденные находились на ИВЛ, получали дофамин в кардиотонических дозах, двое - адреналин. В этой группе до начала ЗПТ была предпринята попытка консервативного ведения детей с ОПН. Основными показаниями к началу ЗПТ были: анурия больше суток; олигурия, осложненная гипергидратацией, гиперкалиемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом (66,6%); невозможность проведения лечения в полном объеме. Дети получали перитонеальный диализ (ПД) и различные модификации продолженных процедур: продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ), продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). У детей с ОПН продолжительность проведения ПД колебалась от 3 до 14 дней. Продолжительность ПВВГДФ была от 1 суток до 12 суток. В 3 случаях длительность ПВВГДФ была минимальной от 1 до 3 суток, в связи с тяжелым поражением ЦНС процедура была остановлена. Все 3 детей погибли. У 2 детей ПВВГДФ проводили в течение 11-х и 12-х суток. У 3 детей с ХПН диализ был начат в раннем неонатальном периоде в связи с развитием анурии в течение первых нескольких суток после рождения, нарастанием азотемии, олигурией. На фоне проводимого лечения состояние двух детей из троих стабилизировалось. Один ребенок погиб в раннем неонатальном возрасте в связи с тяжелым ДВС-синдромом, профузным легочным кровотечением, а остальные 2 детей - в более поздние сроки. Также нами в течение 1,5 лет наблюдался ребенок с ХПН, поликистозом почек, урогенитальным синусом, женской гипоспадией уретры, гидрокольпосом. С рождения до 6 месяцев показаний к началу ЗПТ не было, проводили консервативное лечение. В дальнейшем с 6 месяцев до 1,5 лет в связи с терминальной стадией ХПН проводили ЗПТ (ПД, ГД, ПВВГДФ). В возрасте 1,5 лет ребенку успешно произведена аллотрансплантация почки. Заключение. Таким образом, своевременно начатое лечение новорожденных и детей раннего возраста с ОПН позволяет снизить летальность, а при развитии ХПН - пролонгировать жизнь ребенка и улучшить качество жизни, избежав многих грозных осложнений, таких как гипертрофия левого желудочка, анемия, остеодистрофия, гипотрофия из-за хронического нарушения нутритивного статуса и обеспечить успех трансплантации почки.

Роль активации ренин-ангиотензиновой системы (РАС) почек в патогенезе нефросклероза и прогрессировании ХПН у детей с хроническими обструктивными заболеваниями почек широко обсуждается в литературе последних лет. Существующие данные об уровне ренина в периферической крови у детей с рефлюкс-нефропатией (РН) достаточно разноречивы, в частности, есть сведения о значительном повышении этого показателя в периферической крови у всех детей с РН. РН представляет собой хронический пролиферативный интерстициальный нефрит с первичным поражением канальцев, что снижает активность расположенной в мозговом слое простагландиновой и кинин-калликреиновой систем. Нарушение перфузии клубочков у этих детей изначально может быть обусловлено не вазоконстрикторным действием ангиотензина II, а отсутствием дилатирующих эффектов простагландинов. В дальнейшем по мере прогрессирования склероза патогенетическая роль активации РАС будет возрастать. Мы исследовали уровень ренина периферической крови у 19 детей с РН в возрасте от 10 до 15 лет. Сонографические признаки двустронней РН присутствовали у всех детей. Транзиторную или постоянную азотемию имели 15 детей, средняя СКФ составила 55 ± 14,6 мл/мин. Артериальную гипертензию (АГ) умеренную или выраженную имели 11 детей. Все дети имели протеинурию выше 300 мг/сут. Повышение уровня ренина выше нормы (0,5- 5,2 нг/мл/ч лежа) выявлено лишь у 3 детей - 8,7 ± 3,2 нг/мл/ч. Все трое детей имели выраженную АГ со стойким повышением САД выше 150 мм рт. ст. На фоне приема иАПФ (энап, ренитек) значительное снижение АД, уменьшение азотемии и снижение протеинурии продемонстрировали 15 детей из 19, при этом антипротеинурический, антигипертензивный и антиазотемический эффекты иАПФ находились в прямой корреляции с выраженностью перечисленных состояний. У 4 детей, получавших энап в дозе 0,3-0,4 мг/кг/сут не отмечалось положительных результатов, а уровень К сыворотки в течение 1 мес. приема повысился выше 5,5 мм/л. Все 4 ребенка до назначения иАПФ имели тенденцию к повышению К сыворотки до верхнего предела возрастной нормы, умеренно выраженную гиперхлоремию, СКФ у всех 4 была умеренно снижена (от 45 до 32 мл/мин). Умеренно повышенное САД (до 130 мм рт. ст.) отмечено лишь у одного ребенка. Уровень ренина плазмы периферической крови у этих 4 детей не был повышен. В связи с гиперкалиемией прием иАПФ этой группе детей пришлось прекратить. Применение БРА козаара в дозе 25 мг/сут позволило снизить уровень К до исходных цифр. Выводы: 1. В связи с тем, что ренин является гормоном топического действия, его повышение в периферической крови может быть свидетельством выраженной декомпенсации и должно сопровождаться значительным повышением АД; в стадии компенсированной активации РАС ренин в сыворотке периферической крови может не повышаться. 2. При хронических тубуло-интерстициальных заболеваниях, к которым относится и РН, возможно развитие гипоренинемического гипоальдостеронизма, что создает угрозу быстрого развития гиперкалиемии. При отсутствии положительного эффекта от приема иАПФ в терапевтических дозах в течение 1 мес. и нарастанию уровня К и Cl в сыворотке крови у детей с РН и нормальным уровнем АД, мы рекомендуем перейти на прием БРА для уменьшения гиперкалиемии.

Вторичное сморщивание почки, развившееся вследствие врожденной анатомической или функциональной обструкции, составляет, по данным различных авторов, от 35 до 55% в этиологии хронической почечной недостаточности у детей до 18 лет. В последнее десятилетие в качестве нефропротекции у этих больных применяются ингибиторы АПФ (иАПФ). Однако показания к их назначению и схемы лечения при обструктивных уропатиях у детей четко не определены. Мы проанализировали истории болезни 59 детей с вторичным нефросклерозом, получавших нефропротективную терапию иАПФ энапом, наблюдавшихся в Городском Нефроурологическом центре ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Возраст детей был от 9 мес. до 18 лет. Причиной вторичного сморщивания почки у 45 детей явился пузырно-мочеточниковый рефлюкс, у детей 5 гидронефроз, у 9 - мегауретер. Двустронняя патология наблюдалась в 55% случаев. Показанием к назначению энапа у 26 детей (44%) явились изменения ультразвуковой картины почек - уменьшение размеров почек и толщины паренхимы, снижение или повышение индексов резистентности (IR) на сосудах различного калибра; стойкая протеинурия у 33 детей (60%); азотемия и снижение СКФ - у 23 (42%); артериальная гипертензия (АГ) выше возрастных норм - у 18 (30,5%). Препарат назначали в дозе 0,1-0,5 мг/кг/сут. Были получены следующие данные: 1. Нормализация или приближение к нормальным показателям IR при УЗ исследовании после применения энапа в течение 1 мес. произошла у 3 (4%) детей, в последующем в течение 3 мес. - еще у 6 (10%) детей. Увеличение темпов роста почек наблюдалось у 28 (55%) больных, но в связи с разнородностью этой группы (различные возраст, степень поражения почечной ткани, степень нарушения почечных функций, выраженность пиелонефрита и т. д.) эти данные недостаточно убедительны. 2. Стойкую азотемию и снижение СКФ имели 23 (39%) больных (СКФ 48±12,4 мл/мин). Энап назначали в дозе 0,2-0,5 мг/кг/сут. В течение первых 3-5 недель приема препарата СКФ возросла (59 ± 13,6мл/мин, р < 0,05) у 15 детей (65%). У 4 детей динамики не было в течении всего срока наблюдения. ХПН продолжала прогрессировать у 4 детей, в т.ч. у 3 уже в первый месяц приема повысился уровень К в сыворотке крови. 3. 33 ребенка с протеинурией более 250 мг/сут. получали энап в дозе 0,1-0,5 мг/кг/сут. В течение 1 мес. приема снижение протеинурии имело место у 5 больных с протеинурией более 500 мг/сут. и получавших энап 10-15 мг/сут. Дети с более низкой протеинурией в течение 1 мес. не продемонстрировали динамики. Через 2 мес. приема энапа в дозе 0,1 мг/кг снижение протеинурии наблюдалось у 14 (42%) детей, остальным пришлось увеличить дозу до 0,2-0,3 мг/кг/сут. Через 6 мес. снижение протеинурии на 20-25% наблюдали у 22 детей (67%). У 8 детей антипротеинурического эффекта мы не наблюдали, среди них были 4 ребенка, не давшие снижения азотемии на прием энапа. 4). На прием энапа в дозе 0,3-0,5 мг/кг/сут. отреагировали снижением АД до нормального и субнормального все пациенты, причем дети с изначально более высоким АД оказались более чувствительны к иАПФ, значительное снижение АД у них происходили уже в течение 3-10 дней приема энапа. 5). Радиоизотопная нефросцинтиграфия с Тс-99 (ДМСА), проведенная у 5 пациентов до назначения энапа и после 3 мес. приема, выявила у 4 детей увеличение индекса интегрального захвата РФП и улучшение транспорта РФП через паренхиму пораженной почки, более равномерное (в % интегрального захвата) распределение РФП между почками. Выводы. Стойкий нефропротективный и антипротеинурический эффект иАПФ энапа у детей с обструктивными уропатиями наблюдается при назначении его в дозе не менее 0,2 мг/кг/сут. длительностью не менее 3-6 мес. и находится в прямой зависимости от степени выраженности протеинурии и азотемии; ориентироваться только на изменения УЗ-картины почек и IR при назначении иАПФ нецелесообразно; особой осторожности требует назначение энапа детям 1-го года жизни, имеющим физиологически более высокий уровень К сыворотки и более низкую СКФ; при одностороннем процессе проведение нефросцинтиграфии с Тс-99 позволяет выявить степень поражения почки и степень компенсаторной гиперфункции контрлатеральной почки, что определяет уточняет показания к назначению иАПФ.

Проблема рефлюкс-нефропатии (РН) у детей остается актуальной в педиатрической нефрологии. Однако до настоящего времени недостаточно комплексных исследований по изучению структурно-функционального состояния почек и характера внутрипочечной гемодинамики на разных стадиях формирования односторонней и двусторонней рефлюкс-нефропатии у детей, что необходимо для оптимизации ранней диагностики этого заболевания. В основу настоящей работы положены результаты сравнительного комплексного обследования 150 больных в возрасте от 1 до 17 лет с рефлюкс-уропатией (n = 60) и рефлюкс-нефропатией (n = 90): 1) односторонней А и В степени (n = 30), С и D степени (n = 30); 2) двусторонней (n = 30) и детей контрольной группы (n = 30). Для сравнительной оценки состояния функции почек и ренального кровотока у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и РН нами сопоставлены данные функционального почечного резерва, микроальбуминурии, суточного мониторинга артериального давления, цветового допплеровского картирования, допплерографии почек и динамической нефросцинтиграфии. Доказано, что у больных с ПМР при формировании начальной стадии РН характерным является нарушение структурно-функциональных показателей почек: уменьшение толщины паренхимы (66,6%); снижение количества функционирующей паренхимы, неровность контуров почки, наличие очагов нефросклероза (53,4%) в сочетании с нарушением внутрипочечной гемодинамики (повышение сосудистого сопротивления и объемного кровотока в мелких внутрипочечных артериях междольковых и дуговых - 50%), что клинически проявляется микроальбуминурией (76,6%), развитием артериальной гипертензии (по данным СМАД у 20% больных). РН развивается достоверно чаще у больных с высокой степенью ПМР и/или двусторонним ПМР. Полученные результаты сравнительной комплексной характеристики показателей функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики дают возможность прогнозировать течение ренального процесса у больных с ПМР и выявлять компенсированные нарушения почечного кровотока и функционального состояния почек. Для раннего выявления РН и риска ее прогрессирования необходимо при диспансеризации детей с ПМР проводить комплексный клинико-параклинический мониторинг больных с определением микроальбуминурии, показателей внутрипочечной гемодинамики, функционального состояния почек и уровня артериального давления по результатам суточного мониторирования.

Активатор ингибитора плазминогена-1 (PAI-1) представляет собой мультифункциональный белок, играющий важную роль в формировании гломерулосклероза и почечного интерстициального фиброза. Недавно установлена роль полиморфизма гена PAI-1 4G/5G в прогрессировании ряда заболеваний почек. Однако ассоциации генотипа PAI-1 4G/5G и стероид-резистентного нефротического синдрома (СРНС) еще не были изучены. Цель исследования - определить взаимосвязь между генотипом PAI-1 4G/5G и прогрессированием спорадического СРНС у детей. Материалы и методы. Полиморфизм гена PAI-1 4G/5G был исследован с использованием полимеразной цепной реакции у 49 пациентов (25M/24Д; средний возраст 12,0 ± 0,7 лет) со спорадическим СРНС и у 50 детей контрольной группы. У больных со СРНС выявлен мезангио-пролиферативный гломерулонефрит (ГН, n = 21), ФСГС (n = 13), мембрано-пролиферативный ГН (n = 12) и мембранозная нефропатия (n = 3). Катамнестическое наблюдение за пациентами осуществляли в течение 2,5 ± 0,3 лет. Результаты. Аллельная частота полиморфизма 4G/5G гена PAI-1 у пациентов со СРНС и в контроле достоверно различалась (0,41/0,59 и 0,65/0,35; p < 0,01). Распределение PAI-1 генотипов также различалось между больными со СРНС и группой контроля (4G/4G:4G/5G*:5G/5G = 33:53:14 (%) и 46:38:16 (%), соответственно; *p < 0,01). Длительность заболевания у пациентов со СРНС с PAI-1 5G/5G генотипом была выше, чем у пациентов с 4G/5G и 4G/4G генотипами (5,7 ± 2,1; 4,2 ± 0,7 и 2,9 ± 0,7 лет, соответственно). Однако у больных с 5G/5G генотипом по сравнению с 4G/5G и 4G/4G генотипами значительно реже отмечали: артериальную гипертензию (57,1%; 84,6% и 81,3%; p < 0,01), повышенный уровень фибриногена в крови (57,2%; 80,0% и 66,7%, соответственно; p < 0,05) и ХПН (СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2, 14,3%; 38,5%* и 12,5%, соответственно; *p < 0,05). Кроме того, у пациентов с полиморфизмом 5G/5G гена PAI-1 выявлена менее выраженная протеинурия по сравнению с больными с 4G/5G и 4G/4G генотипами (2,8 ± 0,7; 7,2 ± 1,3 г/л, p < 0,01 и 6,7 ± 4,1 г/л, соответственно). Таким образом, полученные данные показывают, что 4G/5G полиморфизм PAI-1 гена может являться одним из генетических фактором риска прогрессирования спорадического СРНС у детей. Наличие 4G аллели гена PAI-1 может рассматриваться в качестве предрасполагающего фактора к развитию артериальной гипертензии и ХПН у детей со СРНС.

Цель работы: определить степень СЭИ в различные периоды обменных нефропатий у детей для коррекции терапии. Материал и методы. Комплексная оценка регуляторных систем организма с помощью определения степени СЭИ была проведена 79 детям с различными вариантами обменных нефропатий в разные периоды болезни: активный, а также неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Определяли следующие показатели: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, тесты паракоагуляции, протромбиновый индекс, показатели R, K, MA эластограммы, Хагеман-зависимый фибринолиз, активность протеолиза и показатель преломления цитратной плазмы (ППЦП), общую и эффективную концентрацию альбумина (ОКА и ЭКА), резерв связывания альбумина (РСА), уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) методом спектрофотометрии при длинах волн 238, 240, 254, 260, 280, 290 нм на мембране эритроцитов, в плазме крови и моче. Результаты и их обсуждение. У детей с дисметаболическим вариантом пиелонефрита (ПН) и тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) в активный период болезни (СЭИ - II) обнаружены однотипные изменения показателей эндотоксикограммы. Наиболее выраженные нарушения отмечены в работе транспортных систем. Снижение ЭКА (32,6 ± 6,1 г/л и 33,6 ± 4,2 г/л, соответственно) сопровождается значительным уменьшением РСА (64,4 ± 5,8% и 65,8 ± 2,9%, соответственно), то есть альбумин, меняя структуру транспортных центров, утрачивает способность связывать и транспортировать к органам детоксикации эндогенные токсические субстанции, лекарства. О выраженности интоксикации и неспособности альбумина выполнять детоксикационную функцию говорит повышение индекса токсичности (ИТ) (0,55 ± 0,2 и 0,52 ± 0,3, соответственно) при этих заболеваниях. Накопление в крови токсических продуктов, поступающих из очага агрессии, отражается в повышении катаболического пула ВНиСММ в 3,5 раза при пиелонефрите и в 2,9 раз при тубулоинтерстициальном нефрите. Зарегистрировано увеличение ППЦП (1,3486 ± 0,0002 и 1,3484 ± 0,0002, соответственно). Антипротеазная активность плазмы находится в состоянии напряжения (+2,4 ± 0,7 и -1,1 ± 1,9 соответственно). Положительные паракоагуляционные тесты: этаноловый, ортофенантролиновый, - наблюдали у 18,2% больных при ПН и в 27,2% случаев при ТИН. Уровень фибриногена и тромбоцитов был нормальным. Клинически состояние детей оценивалось как средне-тяжелое. В периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии (СЭИ - II-I) отмечены более высокие уровни ЭКА, РСА, но уровень последнего оставался ниже нормы (69,1 ± 7,2% и 70,5 ± 23,3%, соответственно), и повышение ИТ (0,45 ± 0,2 и 0,43 ± 0,4, соответственно). Оставался повышенным ППЦП (1,3496 ± 0,0007 и 1,3514 ± 0,001, соответственно). Положительные паракоагуляционные тесты зарегистрированы у 14,3% больных ПН и 11,1% - ТИН. Другие показатели эндотоксикограммы достоверно не отличались от контрольных исследований. В периоде полной клинико-лабораторной ремиссии (СЭИ - 0-I) все показатели эндотоксикограммы, за исключением РСА и ИТ, достоверно не отличались от контрольных исследований. По-видимому, даже в период ремиссии у больных с обменными нефропатиями сохраняются изменения в микроокружении альбумина, влияя на его физико-химические свойства, что подтверждается сниженными показателями РСА и ИТ. Эти изменения свидетельствуют о латентном течении заболевания у пациентов и требуют подключения терапии, направленной на улучшение функции органов детоксикации. При СЭИ I степени назначали энтеросорбенты, при II степени подключали инфузионную терапию и дезагреганты.

Самой частой патологией среди воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является инфекция мочевых путей. У 766 детей в возрасте от 3 до 15 лет с воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы определяли степень бактериурии и ее чувствительность к антибактериальных препаратам. Степень бактериурии и видовую идентификацию определяли, используя наряду с классическими бактериологическими методами «АРМ врача-микробиолога» на базе Jems-фотометра (Финляндия), коммерческие тест системы (микро-ла-тесты, Чехия «Лахема»). Постановку антибиотикограмм осуществляли диско-диффузионным методом. Обработку данных проводили с помощью компьютерных программ «Бакт» и «Микроб». Бактериальная флора из мочи выделена у 580 (75,7%) больных. Бактериурия в титре 104 и выше выявлена у 27,4% обследованных. В 78% случаях выделены бактерии в монокультурах, в 22% - смешанная флора. Анализ видового состава микрофлоры показал, что преобладает грамположительная флора (68,5%). Она представлена в основном стафилококками (60,6%), энтерококки и стрептококки составили, соответственно, 23,6% и 2,5%. В удельном весе стафилококков доминирует Staph. epidermidis (74%), Staph. saprophyticus 20%, St. aureus - 3,1%. При этом стафилококки были в 86% случаев резистентны к природным пенициллинам, 42% - к оксациллину, 33,3% - к макролидам, 33% - к аминогликозидам. Чувствительность к цефалоспоринам 1 и 3 поколений наблюдалали в 55%, а к фторхинолонам в - 94% случаев. Энтерококки были резистентны к: природным пенициллинам в 72% случаев, к фторхинолонам - в 86%, нитрофуранам - в 41%, к ванкомицину - в 8,3% случаев. Среди грамотрицательной флоры доминирует E. coli - 52,7%, Psendomonas aeruginоsa - 12,5%, Кlebsiella spp - 10,7% Из других энтеробактерий наиболее часто выявлялись группа протеев (9,4%), Сitrobacter. spp (2,2%). В подавляющем большинстве случаев грамотрицательная флора была полирезистентна. Отмечена резистентность к ампициллину (94%), амоксиклаву (83,5%), гентамицину (37,5%), амикацину (33,3%), цефотаксиму (64,7%), цефазолину (81,2%). Сохраняется чувствительность к налидиксовой кислоте и ципрофлоксацину по 84,6%, цефалоспоринам 4-го поколения (цефепиму 75%), карбапенемам 95,7%. Таким образом, при бактериологическом исследовании мочи у 75,7% больных с инфекцией мочевыводящих путей обнаружен рост микрофлоры, чаще всего грамположительного характера (68,5%). Бактериальные возбудители полирезистентны к антибактериальным препаратам. Наиболее активное антибактериальное действие оказывали фторхинолы, цефалоспорины 4 поколения, гликопептиды, карбапенемы. Антибиотики группы пенициллина, макролиды, цефалоспорины 1-3 поколения были малоактивными в отношении выделенных культур.

В основе патогенеза гломерулонефрита лежат иммунные механизмы, приводящие к развитию нефросклероза и формированию хронической почечной недостаточности. Известно, что по содержанию основных популяций и субпопуляций лимфоцитов, и экспрессии рецепторов активации на их поверхности можно судить о течении иммунных процессов. В связи с этим представляет интерес изучение фенотипической характеристики лимфоцитарной популяции периферической крови у больных с различными клинико-морфологическими формами гломерулонефрита. Цель исследования - определить особенности иммунного фенотипа лимфоцитов у больных с мезангио-пролиферативным гломерулонефритом. Было проведено иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови у больных с мезангио-пролиферативным гломерулонефритом (n = 12). Иммунофенотипирование проводили на двухлазерном проточном цитофлуориметре FACS Calibur (BD, США) с помощью программы Cell Quest, используя 3-и 4-цветное окрашивание с применением стандартной панели моноклональных антител “IMK Plus KIT” BD и следующих дополнительных маркеров: CD62L, CD4, CD19, CD5, HLA-DR, CD69, CD45RO, CD45RA, CD14, СD15, CD7, CD20. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит проявлялся у 8 больных изолированным мочевым синдромом, у 4 больных - нефротическим синдромом. Длительность заболевания составляла 1-3 года. Результаты, полученные при иммунофенотипировании, свидетельствуют о наличии ряда однотипных сдвигов в субпопуляционном составе лимфоцитарных популяций обеих групп больных. Наблюдалось нарастание цитотоксических лимфоцитов CD3+CD8+, CD3-CD16+CD56+. О выраженности процессов лимфоцитарной стимуляции у больных с мезангио-пролиферативным гломерулонефритом свидетельствовал рост уровня активированных лимфоцитов основных популяций (СD3+HLA-DR+, CD8+HLA-DR+, CD3+CD69+, CD8+CD69+, CD3-CD16+CD56+HLA-DR+). Наблюдалось значительное увеличение в крови незрелых тимоцитов, несущих одновременно CD4+ и CD8+ маркеры (CD3+CD4+CD8+), увеличение содержания CD15 и уменьшение количества CD3+CD4+ популяции. У больных с нефротическим синдромом было выявлено увеличение количества эффекторных клеток (CD62L-CD4+). Таким образом, у больных с различными проявлениями мезангио-пролиферативного гломерулонефрита наблюдается ряд однотипных изменений, связанных с увеличением количества активированных цитотоксических Т-лимфоцитов. Обращает внимание вовлечение в активацию широкого круга лимфоцитов, что проявляется в увеличении всех популяций лимфоцитов, появлении незрелых тимоцитарных форм, высоким уровнем активации различных цитотоксических клеток. Преимущественная активация цитотоксических лимфоцитов находит объяснение в повышенной продукции ряда цитокинов (IL-1, IL-6) мезангиоцитами у этой группы больных. Одновременное воздействие указанных цитокинов и активация цитотоксических лимфоцитарных форм может служить основой для стимуляции пролиферативных процессов и ускоренному формированию хронической почечной недостаточности у больных с нефротическим вариантом мезангио-пролиферативного гломерулонефрита.

В настоящее время, несмотря на успешное лечение циклоспорином А (ЦСА) и мофетила микофенолатом (ММФ), для лечения нефротического синдрома (НС) у детей все еще широко применяются алкилирующие препараты. Цель исследования: изучить эффективность алкилирующих агентов при НС у детей в сопоставлении с результатами применения ЦСА и ММФ. Материалы и методы. В исследование включено 10 детей со стероид-резистентным НС (СРНС) в активной стадии болезни и 18 пациентов со стероид-зависимым НС (СЗНС) в стадии ремиссии. При СРНС цитостатики назначали для индукции ремиссии, при СЗНС - для удлинения ремиссии после отмены глюкокортикостероидов. Курсовая доза хлорамбуцила (лейкеран 0,2 мг/кг/сут) и циклофосфамида (эндоксан 2 мг/кг/сут) достигалась в течение 3-4 месяцев. Минимальный срок наблюдения составил 3 года. Группу сравнения составили пациенты со СЗНС и СРНС, которым была проведена терапия ЦСА (n = 41) и ММФ (n = 22). Результаты. Из 10 детей со СРНС, получивших алкилирующие препараты, у 5 не было получено ремиссии, из остальных 5 пациентов в этой группе только у 2 получена полная стойкая ремиссия болезни, еще у одного - частичная ремиссия, а у 2 - уменьшение активности. Терапия алкилирующими препаратами при СРНС была неэффективной чаще, чем при лечении ЦСА (6,67%, р < 0,01) и ММФ (9%, р < 0,01). Среди пациентов со СЗНС у 3 детей развился рецидив во время лечения (16,7%), у 12 - через 1-16 месяцев после отмены цитостатика (66,6%), у 3 (в 16,7% случаев) - достигнута стойкая ремиссия (более 3 лет); преднизолон был отменен у 9 пациентов. При лечении ЦСА стероиды удалось отменить в 80% случаев (р < 0,01), при применении ММФ - в 9% (p < 0,01). Заключение. По результатам наших исследований эффективность алкилирующих агентов при НС у детей оказалась существенно ниже эффекта ЦСА и ММФ при СРНС и ниже, чем эффект ЦСА при СЗНС. Мы считаем перспективным продолжение работы с более репрезентативными группами больных с целью пересмотра протоколов по лечению НС, в первую очередь, стероид-зависимого его варианта. В настоящее время протоколы этого варианта НС предусматривают назначение алкилирующих агентов до применения ЦСА.

Одним из тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) является диабетическая нефропатия (ДН). В настоящее время остается как актуальной ранняя диагностика диабетического поражения почек, так как лечение, начатое на доклинической стадии ДН, что позволяет замедлить его прогрессирование. В патогенезе развития ДН гломерулярным повреждениям отводится ведущая роль. Доказано вовлечение канальцев в начальных стадиях ДН в виде зернистой, гиалиново-капельной дистрофии эпителия канальцев нефрона. С целью оценки функционального состояния канальцев почек нами обследовано 98 больных в возрасте от 1 до 17 лет с СД I типа на ранних стадиях ренального поражения. ДН диагностирована у 22 больных. У 62% из них длительность заболевания СД превышала 5 лет; у 95% этих детей ДН выявлена в возрасте старше 10 лет. Функциональное состояние канальцевого аппарата почек оценивали по комплексу показателей с определением уровня титруемых кислот и аммиака в моче, гипераминоацидурии, фосфатурии и уровню концентрационной функции почек по пробе Реберга. У 35% пациентов выявлено снижение уровня канальцевой реабсорбции (КР) при отсутствии клинических признаков поражения почек. Установлена зависимость уровня КР у больных с ДН от «стажа» СД. Снижение этого показателя отмечалось у 20% больных со стажем до 5 лет, у 25% - со стажем от 5 до 9 лет и у 40% больных с длительностью заболевания более 10 лет. По мере увеличения стажа сахарного диабета выявлялась фосфатурия; при длительности заболевания более 10 лет фосфатурия регистрировалась в 83,3% случаев, тогда как при стаже до 5 лет - в 62,5% случаев (p < 0,05). В то же время фосфатурия (65%) и гипераминоацидурия (78%) отмечена у больных сахарным диабетом без микроальбуминурии. Выявлено нарушение концентрационной способности почек в виде никтурии по пробе Зимницкого у 43% детей с СД без ДН и у 65% больных с ДН (р < 0,05). Таким образом, у больных СД нарушение функционального состояния почек при ДН наблюдается достоверно чаще в группе больных с большей длительностью заболевания. Канальцевая дисфункция отмечена у детей с ДН на ранних стадиях ренального поражения (без микроальбуминурии). Ухудшение функционального состояния канальцевого аппарата почек нарастает по мере увеличения «стажа» сахарного диабета.

Цель исследования - установить роль полиморфизма генов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ, I/D), ангиотензиногена (АТГ, М235Т и Т174М) и рецептора ангиотензина II 1-го типа (АТ1-R, А1166С) в развитии и прогрессировании нефротического синдрома (НС) у детей. Материалы исследования. Анализ распределения полиморфных маркеров генов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) проведен у 130 детей с НС в возрасте - 10,72 ± 0,46 лет. НС был изолированным у 87 детей, он сочетался сочетании с гематурией у 16 детей, с гематурией и артериальной гипертензией (АГ) - у 22 и с АГ - у 5 детей. Из них у 76 детей был выявлен стероид-резистентный НС (СРНС). Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) был морфологической основой НС у 24 детей, мезангио-пролиферативный ГН (МПГН) - у 17 детей, мезангио-капиллярный ГН (МКГН) - у 15 детей и болезнь минимальных изменений (БМИ) - у 7 детей. Стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) достигли 22 пациента. Группу контроля составили 165 практически здоровых детей. Результаты исследования. Анализ распределения полиморфных маркеров генов РАС выявил в группе больных НС по сравнению с контролем достоверное повышение частоты генотипа А1166С гена АТ1-R (25,2% пр. 11,9%; р = 0,003), гомозиготы М235М (44% пр. 29%; р = 0,01) и аллеля М235 (63,5% пр. 53,05%; р = 0,02) гена АТГ. Сравнительный анализ групп детей, больных НС, выявил, что у больных с изолированным СРНС по сравнению с контролем достоверно повышена частота гомозиготы М235М (47,22% пр. 29,01%; р = 0,039) гена АТГ и гетерозиготы А1166С гена АТ1-R (27,5% пр. 11,9%; р = 0,018). У больных НС с АГ и гематурией по сравнению с контрольной выборкой наблюдалась достоверно более высокая частота аллеля 174М (30% пр. 16,7%) гена АТГ и аллеля 1166С (27,78% пр. 11,51%) и гетерозиготы АС (33,33% пр. 11,9%) гена AT1-R, а у больных с НС и гематурией - достоверное в сравнении с контролем повышение частоты гомозигот М235М гена АТГ (60% пр. 29,01%; р = 0,015) и гетерозигот А1166С гена AT1-R (50% пр. 11,9%; р = 0,0004). Анализ полиморфизма генов РАС показал ассоциацию DD генотипа гена АПФ с риском развития безотечной формы НС у детей. В группе больных НС без отека частота DD генотипа оказалась существенно выше частоты в контроле (53,54% пр. 21,2%; ÷2 = 8,73; р = 0,003). У больных НС с отеками выявлено достоверное в сравнении с контролем повышение частоты гомозиготы М235М (44,44% пр. 29,01%; ÷2 = 4,91; р = 0,026) и аллеля М (63,89% пр. 53,05%; ÷2 = 5,13; р = 0,023) гена АТГ и гетерозиготы А1166С гена АТ1-R (27,19% пр. 11,9%; ÷2 = 8,68; р = 0,003). У больных с ФСГС по сравнению с контролем выявлено достоверное повышение частоты гетерозиготы А1166С (31,58% пр. 11,9%; р = 0,023) и аллеля С (25,64% пр. 11,51%; р = 0,038) гена АТ1-R. Достоверное повышение частоты гетерозиготы А1166С гена АТ1-R наблюдалась также у больных с МКГН (35,71% пр. 11,9%; р = 0,03). У больных с МПГН по сравнению с контрольной выборкой отмечалось достоверное снижение частоты гетерозиготы М235Т (9,09% пр. 48,09%; р < 0,05) гена ATГ. У пациентов с пролиферативным вариантом ГН (МПГН и МКГН) наблюдалась достоверное повышение частота гомозиготы М235М гена АТГ (52,17% пр. 29,01%; ÷2 = 4,79; р = 0,028) и гетерозиготы А1166С гена АТ1-R (32,26% пр. 11,9%; ÷2 = 7,7; р = 0,005) по сравнению с контролем, а у больных с непролиферативным вариантом ГН (БМИ и ФСГС) - повышение частоты генотипа А1166С (28,57% пр. 11,9%; ÷2 = 5,01; р = 0,03). У больных НС выявлена зависимость вариабельности протеинурии от распределения генотипов А1166С полиморфизма гена АТ1-R (F-критерий = 3,53 при р = 0,032). Генотип СС гена АТ1-R коррелировал с максимальным значением протеинурии (5,5г/м2/сут.), а генотип АА - с минимальным (1,86г/м2/сут.). У больных НС в стадии ХПН по сравнению с контролем выявлено достоверное повышение частоты генотипа DD (45,46% пр. 21,2%; р = 0,01) и гетерозиготы А1166С гена АТ1-R (36,84% пр. 11,9%; р = 0,01). Медиана выживаемости больных с СРНС, гомозиготных по D аллелю гена АПФ была равна 48 месяцам от начала заболевания и составила 0,389, а среди носителей ID и II генотипов АПФ достигнута так и не была. Достоверной ассоциации I/D полиморфизма гена АПФ c эффективностью иммуносупрессивной терапии преднизолоном (n = 115) и Циклоспорином А (n = 22) у больных НС выявлено не было. При этом обнаружено повышение частоты генотипа DD у больных НС, резистентных к терапии преднизолоном и ЦСА (29,23% пр. 20% и 33,33% пр. 21,05% соотв.; р < 005). Значимое повышение частоты DD генотипа АПФ у пациентов СРНС, получавших нефропротективную терапию ингибиторами АПФ, выявлено у больных, достигших стадии ХПН по сравнению с больными со стабильной функцией почек (50% пр. 18,9%; р = 0,033). Таким образом, нами установлена ассоциация полиморфизма генов РАС с развитием и прогрессированием НС у детей. Выявлена связь DD генотипа гена АПФ с развитием ХПН у больных НС и со снижением нефропротективного эффекта ингибиторов АПФ у больных с СРНС.

Весь раздел в формате PDF