Артерио-венозный шунт как первый этап формирования постоянного сосудистого доступа для гемодиализа

Актуальность. В России за последние годы произошли значительные изменения в области лечения хроническим гемодиализом и, хотя показатель обеспеченности заместительной почечной терапией еще низок, ежегодно количество пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), получающих лечение регулярным программным гемодиализом, растет. Так, по данным отчета Российского диализного общества «О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 гг.» [Бибков Б.Т., Томилина Н.А., Нефрология и диализ 2005; 3; 7: 204-275.], получают лечение гемодиализом 10002 больных с ТХПН, 69,0 на 1 млн. населения России, прирост 13,7% по сравнению с 2002 г. В Кузбассе, по результатам 2006 г., на лечении регулярным гемодиализом находится 132 больных с ТХПН или 45,6 на 1 млн. населения. Учитывая недостаток диализных мест в стране, начинать диализную терапию приходится срочно и времени для создания постоянного сосудистого доступа (ПСД) в виде артерио-венозной фистулы (АВФ) нет. В связи с этим нами, более 20 лет, используется практика имплантации артерио-венозного шунта (АВШ) на сосуды предплечья, как первый этап формирования ПСД. Материалы и методы. В период с 1984 г. по 2003 г. 377 пациентам из 451 с ТХПН для лечения гемодиализом, как первый этап формирования ПСД имплантирован АВШ. Основными причинами являлись: - отек легких, анасарка, гипергидротации и как следствие выраженная сердечная недостаточность; - гиперазотемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Для имплантации АВШ использовались свободные близко расположенные артерия и вена. В типичных случаях АВШ устанавливали на лучевую артерию и головную вену в максимально дистальной трети предплечья на нерабочую руку, чтобы иметь в дальнейшем АВФ с достаточным рабочим участком артериализованной вены. Между тем типичная имплантация АВШ было не всегда возможной, так как у некоторых больных данные сосуды ранее уже использовались или были непригодными, в этих случаях использовали другую локализацию АВШ. Техника имплантации АВШ являлась модификацией методики, предложенной Скрибнером и Квинтоном (1960 г.), которая была разработана в нашей клинике. Результаты и их обсуждение. Всего оперировано 377 больных, выполнено 461 операция по имплантации АВШ. Результаты использования АВШ были следующие. У 313 пациентов АВШ функционировал без осложнений до проведения проксимальной реконструкции АВШ в подкожную АВФ. У 49 (13%) больных операции по имплантации АВШ проводили дважды, 15 (4%) пациентам данная операция проведена три и более раз. Основными причинами повторных операций по наложению АВШ являлись: тромбоз АВШ - 36 случаев; необходимость временного сосудистого доступа при тромбозе АВФ и невозможности ее восстановления - 35 случаев; угасание функции АТП и необходимость лечения диализом - 24 случая; перевязка АВФ в связи с нагноением и эрозивным кровотечением - 3 случая; нагноение АВШ - 2 случая. Сроки функционирования АВШ у больных оперированных 1 раз составили 0,75 ± 0,03 месяца; у пациентов оперированных дважды 1,09 ± 0,18 месяца; три и более раза - 3,77 ± 1,14 месяца; средние сроки работы АВШ у всех больных составили 0,95 ± 0,07 месяца. Исходы оперативных вмешательств следующие: у 358 пациентов проведена успешная реконструкция АВШ в подкожную АВФ (второй этап создания ПСД), 15 пациентов умерло, 4 больным выполнена успешная операция по пересадке донорской почки и создание ПСД не потребовалось. Выводы: 1. С целью срочного начала лечения гемодиализом и спасения жизни больного, как первый этап формирования ПСД используется имплантация АВШ на недоминантное предплечье, с использованием в основном лучевой артерии и головной вены. 2. Данный метод позволяет вывести больного из тяжелого состояния, подготовить сосуды пациента для дальнейшего формирования ПСД путем реконструкции АВШ в подкожную АВФ (второй этап), без перерыва в лечении. 3. Техника имплантации АВШ проста и при тщательном уходе за ним осложнения отсутствуют или минимальны. 4. Срок функционирования АВШ до момента проведения реконструктивной операции по формированию ПСД, определяется готовностью сосудов («артериализация» вены и «венезация» артерии), и составляет преимущественно 0,75 ± 0,03 месяца.