Сравнительный анализ эффективности разных видов заместительной почечной терапии в аспекте отдаленных результатов

Цель исследования: Сравнение эффективности программного гемодиализа (ПГД), постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) и трансплантации почки (ТП) у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) в группах, сопоставимых по возрасту, характеру заболевания, приведшего к ТХПН (диабет/не диабет) и сопутствующей патологии. Ретроспективно были проанализированы результаты лечения 255 пациентов, начавших постоянный амбулаторный гемодиализ (ПАПД) в период с 7 апреля 1995 г. по 31 декабря 2001 г., и 258 больных, начавших лечение программным гемодиализом (ПГД) с 1 января 1995 по 31 декабря 2002 г., в ГКБ № 52 г. Москвы и 499 реципиентов почечного аллотрансплантата, оперированных в период с 1995 по 1997 гг.. Все пациенты были разделены на две группы по характеру основного заболевания, приведшего к ТХПН (сахарный диабет и нефропатии недиабетической природы). Внутри каждой из групп были выделены три возрастные подгруппы: I - 15-49 лет, II - 50-64 г., III - 65 лет и старше. В группах диализных больных тяжесть сопутствующей патологии оценивалась по индексу коморбидности (ИК), учитывающему как наличие и тяжесть сопутствующей патологии, так и возраст (Charlson ME, 1987). При анализе выживаемости использовали метод Каплана-Майера с log-rank тестом и тестом Breslow. Значимыми считались различия при р < 0,05. Результаты исследований показали, что в целом выживаемость больных, получающих ПАПД, в течение первых 42 мес. лет лечения выше, чем у пациентов на фоне лечения гемодиализом (различия статистически значимы при всех сроках наблюдения, p < 0,0005). В группе ПГД-больных через 1 год она равнялась - 87,7%, через 2 года - 79,9%, через 3 года - 72,5%, через 4 года- 61,5%. В эти же сроки выживаемость больных, получавших лечение ПАПД, составила 90,5%, 82,8%, 74,5%, 47,4%, соответственно. Отдаленные результаты ТП оказались выше показателей диализного лечения и составили через 1 год - 95%, через 2 года - 93%, через 3 года 89% и через 4года - 86%.. Выживаемость больных с недиабетическими заболеваниями почек, при обоих видах диализа была значительно выше, чем больных сахарным диабетом, причем во все сроки наблюдения (р = 0,002). При этом оказалось, что ПАПД несколько более эффективен у больных сахарным диабетом моложе 50 лет, тогда как в старшей возрастной группе преимущества имеет ПГД. В то же время у всех пациентов, как с сахарным диабетом, так и не-диабетиков, показатели выживаемости оказались максимальными после трансплантации почки. В подгруппе больных без сахарного диабета возраст был значимым предиктором неблагоприятного исхода ЗПТ. При этом в сопоставимых возрастных группах очевидное преимущество имела трансплантация почки, а при сравнении двух видов диализа - ПАПД, но лишь в первые 3-3,5 года лечения. Через 4-5 лет после начала диализа выживаемость больных в условиях ПАПД снижалась, так что по истечении 5 и более лет ее показатель в подгруппе гемодиализных больных превышал таковой в подгруппе ПАПД-больных. Кроме того, уязвимым местом ПАПД является относительно низкая «выживаемость методики» диализа. В наших наблюдениях ее показатель через 5 лет после начала диализа составлял 46%. При сравнении результатов разных видов диализа в сопоставимых по индексу коморбидности группах не удалось выявить статистически достоверных различий, хотя на сроках более 42 месяцев выживаемость больных на ПГД оказалась несколько выше и составила через 1 год 90,5%, через 2 года 79,7%, через 3 года 72,4% и к концу 4 года лечения- 61,3%. При применении ПАПД выживаемость больных в те же сроки была 91,2%, 83,8%, 76,4%, 49%. Таким образом, можно полагать, что представленные выше преимущества ПАПД в сравнении с ГД в общих группах больных, выживаемость в которых была оценена без учета тяжести сопутствующей патологии, обусловлены исходно более тяжелым состоянием больных, поступающих на ПГД. Однофакторный анализ факторов риска неблагоприятных исходов показал, что как в условиях ПГД, так и ПАПД отрицательными прогностическими факторами наряду с возрастом и индексом коморбидности Charlson (р < 0,05) являются наличие к началу диализа ИБС (р < 0,0005), в том числе и инфаркта миокарда в анамнезе, нарушения ритма сердца (p < 0,02) и другие сопутствующие заболевания. У реципиентов почечного трансплантата развитие сердечно-сосудистой патологии снижало выживаемость больных через 4 года после операции с 92% до 75% (р = 0,0001). Кардио-васкулярная патология занимала ведущее место в структуре летальности больных, получавших ЗПТ. Удельный вес последней в подгруппе лечившихся ПАПД составил 47,5%, в подгруппе, получавших ПГД - 58,3%, а после ТП - 42%. Таким образом, обобщение полученных данных позволяет с определенностью высказаться о несомненных преимуществах трансплантации почки как оптимального метода ЗПТ, обеспечивающего радикальное лечение ХПН при максимальном уровне медико-социальной реабилитации больных. Наряду с этим, приведенные данные позволяют сделать заключение о целесообразности так называемого интегрированного подхода к ЗПТ, который предполагает использование оптимального алгоритма с последовательной сменой отдельных видов ЗПТ, обеспечивающего достаточно высокое качество жизни пациентов. С учетом ускоренного формирования и прогрессирования кардио-васкулярной патологии, изучение патогенетических механизмов последней и совершенствование подходов к ее профилактике и лечению, является необходимой предпосылкой к улучшению отдаленных результатов как диализной терапии, так и трансплантации почки.