Опыт хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной почечной недостаточностью

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) частое и тяжелое осложнение, ассоциируется с прогрессирующей инвалидизацией, высокой летальностью, снижением качества жизни. Неэффективность консервативных методов лечения является показанием к оперативному вмешательству - паратиреоидэктомии (ПТЭ). В нашей клинике с 2002-2007 гг. проведено хирургическое лечение ВГПТ у 12 пациентов (3 мужчин и 9 женщин) в возрасте 44 ± 6 лет с ТХПН, находившихся на программном гемодиализе в течение 2-12 лет. ТХПН у 10 человек была исходом хронического гломерулонефрита, у 2 - поликистоза почек. Выполнено 2 субтотальные и 10 тотальных ПТЭ; у 1 больной выполнена аутотрансплантация части макроскопически не измененной ПЩЖ в мышцы шеи. У всех прооперированных больных гистологическая картина соответствовала микро- и/или макронодозной гиперплазии с формированием паратиреоаденом в пяти случаях. Аденомы ПЩЖ выявлены у пациентов, находившихся на программном гемодиализе 6-12 лет. У трех пациентов с диализным стажем 7, 9 и 11 лет выявлены эктопические островки паратиреоидной ткани в паратрахеальной клетчатке, что расценено нами как паратиреоматоз. После операции уровень общего Са сыворотки крови у всех больных снизился. Коррекция гипокальциемии при уровне менее 1,5 ммоль/л в первую неделю после операции потребовалась всем больным, перенесшим тотальную ПТЭ (10 человек). У этой группы пациентов уровень кальция сыворотки был снижен в течение 2-9 недель и стабилизировался на цифрах 1,8-2,1 ммоль/л. Уровень ПТГ (11 наблюдений), снизился с 300-3500 пг/мл до 0-110 пг/мл. Высокое артериальное давление (180-200/100-110 мм рт. ст.), имевшее место до операции у 11 больных, в течение 2-4 недель после операции снизилось у 10 больных; у 5 больных из этой группы в течение 2-4 мес. - до 140-90/90-60 мм рт. ст., стабилизировавшись на этих цифрах (с уменьшением обычного количества и дозы гипотензивных средств или при полном отказе от них). У 9 пациентов исчезли или значительно уменьшились боли в костях и суставах при ходьбе, у 4 улучшилась походка; отсутствовали новые патологические переломы у 6 пациентов, у которых они отмечались ранее. У 6 пациентов исчез или значительно уменьшился болевой синдром в скелетных мышцах. Значительно уменьшился или прекратился кожный зуд у 3 человек. У 2 человек исчезли и не рецидивировали кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке. У 1 больной уменьшилось покраснение конъюнктивы глаз и улучшилось зрение. У 3 пациентов снижены поддерживающие дозы эритропоэтинов; у 3 пациентов исчезла необходимость в назначении препаратов данного ряда. 5 пациентов отметили исчезновение общей слабости, отмечавшейся до ПТЭ. Все больные за время наблюдения (0-5 лет) постоянно получали базовую медикаментозную терапию фосфатбиндерами (карбонат кальция) с целью коррекции гипокальциемии и гиперфосфатемии. Восьми пациентам назначили перорально препараты АТ-10 или Тахистин (дигидротахистерол), раствор хлорида кальция для приема внутрь, глюконат кальция в/в. При отсутствии гиперфосфатемии назначали альфакальцидол в суточной дозе 0,25-1 мкг/сут. У 6 из 8 пациентов, которым в послеоперационном периоде был назначен дигидротахистерол, отмечали нарушение сна, возбуждение, покраснение конъюнктивы глаз, тремор, что было расценено как побочное действие вышеуказанного препарата. В связи с наличием побочных эффектов и сложностью дозирования данного средства, мы отказались от его применения. Выводы 1. У диализных пациентов, перенесших тотальную ПТЭ, снижаются уровни сывороточного иПТГ, лучше производится коррекция фосфорно-кальциевого обмена, снижаются темпы прогрессирования ренальной остеодистрофии, что, в итоге, тормозит развитие осложнений, связанных с ВГПТ, улучшает клиническую симптоматику и прогноз для данной группы больных. 2. Наши данные классически демонстрируют патоморфологию перехода вторичного гиперпаратиреоза в третичный (от микро-, затем макронодозной гиперплазии до формирования аденом солидного и/или трабекулярного строения) у пациентов с большим диализным «стажем». 3. Наличие эктопической паратиреоидной ткани у прооперированных пациентов, вероятно, может послужить субстратом рецидива ВГПТ или выступить в роли аутотрансплантата ткани ПЩЖ у больных, перенесших тотальную ПТЭ. 4. Назначение дигидротахистерола (АТ-10, Тахистин) в качестве заместительной терапии в послеоперационном периоде у больных после тотальной ПТЭ рискованно из-за сложности дозирования и высокой вероятности развития нежелательных побочных эффектов.