Функция надпочечников и углеводный обмен у больных после трансплантации почки в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

Совершенствование иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки (ТП) привело к значительному увеличению сроков выживаемости реципиентов и трансплантатов. Однако сердечно-сосудистые и гормонально-метаболические нарушения после операции ТП сохраняются, а в ряде случаев даже усугубляются, что во многом обусловлено побочными эффектами иммуносупрессивных препаратов. Нарушения липидного обмена и обмена углеводов (посттрансплантационный сахарный диабет - ПТСД) способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смерти больных с функционирующим почечным трансплантатом. Целью данного пилотного исследования было выявление и оценка основных гормонально-метаболических нарушений у больных после ТП в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Обследовано 14 реципиентов ренального трансплантата (РТ) - 7 мужчин и 7 женщин. Средний возраст больных на момент обследования составил 43,7 ± 2,9 лет. Основной причиной терминальной ХПН был хронический гломерулонефрит (11 больных). В раннем (до 3 месяцев после ТП) послеоперационном периоде обследовано 8 пациентов (группа 1); в отдаленные сроки после операции (позднее 3 месяцев после ТП) - 6 больных (группа 2). Протокол базисной иммуносупрессии включал циклоспорин А, микофенолаты и преднизолон в стартовой дозе 30 мг/сут с постепенным снижением до 10 мг/сут к шести месяцам после операции. Проводили индукционную терапию даклизумабом или базиликсимабом. Взятие крови осуществляли натощак в утренние часы. В плазме изучали содержание АКТГ, активность ренина, содержание холестерина, триглицеридов; в сыворотке - дигидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-с), кортизола, альдостерона, глюкозы, инсулина, С-пептида, фруктозамина; в гемолизате крови - гликированный гемоглобин (HbA1c). В суточной моче определяли свободный кортизол. У всех больных почечный трансплантат функционировал, функция его была нормальной или слегка сниженной. Никто из пациентов не нуждался в заместительной почечной терапии. Несмотря на отсутствие разницы между группами при исследовании концентрации АКТГ (медиана для 1 группы 3,1, для второй - 2,5 пмоль/л, p = 0,464), уровень регулируемых им стероидных гормонов коры надпочечников у больных 2-й группы оказался значительно ниже, чем у пациентов 1-й группы: кортизол 43 против 164 нмоль/л, p = 0,121; ДГЭА-с 0,56 против 2,1 мкмоль/л, p = 0,008; альдостерон 0,24 против 1,47 нмоль/л соответственно, p = 0,01. В отличие от 2-й группы, в которой уровень ДГЭА-с и кортизола в крови был снижен у всех пациентов, в первой группе обнаружены значительные колебания этих показателей. Суточная экскреция свободного кортизола с мочой почти у всех больных была в пределах нормы, однако прослеживается тенденция к снижению его экскреции у больных второй группы по сравнению с первой - 111 против 213 нмоль/л/сутки, соответственно. Активность ренина плазмы не отличалась от нормы и не различалась между группами. У обследованных нами пациентов ПТСД возник у 3 больных - у 2 в раннем послеоперационном периоде и у 1 - в отдаленные сроки после АТТП. Несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови, у больных обеих групп содержание фруктозамина, отражающего усредненный уровень колебаний глюкозы за предшествующие 2 недели, оказалось повышенным у всех больных: в 1-й группе - 308 (259-352), во 2-й - 328 (286-421) по сравнению с верхней границей нормы у здоровых лиц - 285 мкмоль/л. Другой показатель - HbА1c, отражающий усредненный уровень колебаний глюкозы за предшествующие 2-3 месяца, у 11 из 14 больных также был повышен. Содержание инсулина в крови в обеих группах было в пределах нормы, и достоверных различий между группами не выявлено. В отличие от инсулина, средние показатели C-пептида были выше нормальных, и отмечался значительный их разброс. Коэффициент C-пептид/инсулин у больных после ТП был выше (в среднем 1-я группа - 31, 2-я группа - 24,5), чем у здоровых (3,8-6,8). Повышенный уровень C-пептида и высокий коэффициент C-пептид/инсулин у больных с РТ не отражают истинное повышение функции â-клеток поджелудочной железы, а являются, по-видимому, проявлением нарушения процессов метаболизма C-пептида в почечном трансплантате. Гиперхолестеринемия отмечена у всех обследованных (медиана в 1-й группе 6,3 ммоль/л, во 2-й группе - 5,9 ммоль/л), за исключением одной пациентки, а гипертриглицеридемия установлена у 5 из 14 больных. Межгрупповых различий для этих показателей не выявлено. Таким образом, у реципиентов РТ выявлены нарушения углеводно-липидного обмена и снижение функции надпочечников. На фоне нормальных базальных уровней глюкозы и инсулина в крови содержание фруктозамина, HbA1c и особенно C-пептида было повышенным почти у всех пациентов. Повышение уровня C-пептида отражает, вероятнее всего, нарушение метаболизма этого гормона в почечном трансплантате. Медикаментозная надпочечниковая недостаточность более выражена у больных в отдаленные сроки после трансплантации почки, несмотря на использование более низких доз преднизолона, по сравнению с больными в раннем послеоперационном периоде.