Кристаллическая форма проксимальной тубулопатии легких цепей при множественной миеломе

Проксимальная тубулопатия легких цепей (ПТЛЦ) - частный случай, принадлежащий к гетерогенной группе парапротеинемических нефропатий, этот вариант характеризуется специфическим поражением почек с накоплением в эпителии проксимальных канальцев патологических моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов, М-протеинов), продуцируемых клоном В-лимфоцитов или плазматических клеток [1]. Парапротеинемические нефропатии различны по клиническим проявлениям, прогнозу, подходам к терапии, а также по своим морфологическим проявлениям. Чаще всего парапротеины секретируют опухолевые клетки плазмоклеточной миеломы, однако, описана секреция парапротеинов и при В-клеточных лимфомах, а также их секреция малыми незлокачественными клонами [2]. Патология почек при секретирующих плазмоклеточных дискразиях имеет несколько типов поражения с различными паттернами и топографическим вовлечением нефрона через депонирование моноклональных иммуноглобулинов или их фрагментов - свободных легких/тяжелых цепей. ПТЛЦ характеризуется моноклональными включениями легких цепей иммуноглобулинов в цитоплазме проксимальных канальцев [1]. Кристаллическая форма ПТЛЦ представляет собой редкий вариант парапротеинемического поражения почек, и характеризуется обширным образованием кристаллов в клетках эпителия проксимальных канальцев [1]. Чаще всего ПТЛЦ обусловлена депозицией моноклональных легких цепей каппа. [3]. Следует отметить, что моноклональные иммуноглобулины устойчивы к протеолизу за счет специфических последовательностей аминокислот [4]. Пациентка А., 42 лет. В течение года беспокоили боли в крупных суставах, отмечала появление «пенистой» мочи. При госпитализации впервые выявлена протеинурия до 4,3 г/л. В биохимическом анализе крови: общий белок 64 г/л, холестерин 6,02 ммоль/л, креатинин 216-229 мкмоль/л. После консультации нефролога пациентка переведена в нефрологическое отделение, суточная потеря белка составляла 1,288 г/сутки, сохранялось повышение сывороточного креатинина до 146 мкмоль/л. При проведении дополнительного обследования были исключены системные заболевания соединительной ткани, в том числе СКВ, АНЦА-ассоциированный васкулит, ревматизм. Для верификации диагноза выполнена нефробиопсия. При микроскопическом исследовании определяется 15 клубочков без особенностей. В цитоплазме эпителия извитых канальцев содержатся крупные эозинофильные гранулы. Часть эпителиоцитов некротизирована: клетки лишены ядер, отделены от базальной мембраны. В препаратах, забранных для иммунофлюоресциенции, в свежезамороженных срезах определяется 4 клубочка, нет свечения в реакциях с антителами к IgA, IgM, C3c, IgG, C1q, и легким цепям каппа и лямбда. При иммуногистохимическом исследовании в эпителии канальцев определяется гранулярная цитоплазматическая экспрессия в реакции с антителами к лямбда легкими цепями, и отсутствует экспрессия в реакции с антителами к каппа легким цепям. При электронной микроскопии клубочки не изменены, в цитоплазме части эпителиоцитов и в просвете канальцев определяются включения среднего и крупного размера, неправильной вытянутой, ромбовидной и листовидной формы, имеющие неравномерную (низкую или умеренную) электронную плотность. Была диагностирована кристаллическая форма проксимальной тубулопатии легких цепей. При дополнительном исследовании в моче обнаружен белок Бенс Джонса лямбда. Выполнена стернальная пункция, в миелограмме выявлен 21% плазматических клеток, имеются признаки дисплазии. Установлен диагноз: Множественная миелома IIВ по Durie-Salmone, с секрецией белка Бенс-Джонса лямбда. Проксимальная тубулопатия легких цепей, кристаллическая форма, ХБП (С3а). Пациентка переведена в отделение гематологии для проведения химиотерапии по основному заболеванию. Никто из авторов не имеет конфликтов интересов.

проксимальная тубулопатия легких цепей, моноклональная гаммапатия, множественная миелома, Light Chain Proximal Tubulopathy (LCPT), monoclonal gammopathy, multiple myeloma

1. Leung N., Bridoux F., Batuman V., Chaidos A. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nat Rev Nephrol. 2019. 15(1):45-59. doi: 10.1038/s41581-018-0077-4

2. Bridoux F., Leung N., Hutchison C.A., Touchard G., et. al. International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney Int. 2015. 87(4):698-711. doi: 10.1038/ki.2014.408

3. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Храброва М.С., Афанасьев Б.В. Поражение почек при моноклональной гаммапатии: мультидисциплинарный подход в онкогематологии и нефрологии. Онкогематология 2020. 15(2):49-60

4. Doshi M., Lahoti A., Danesh F.R.; et. al. American Society of Nephrology Onco-Nephrology Forum. Paraprotein-Related Kidney Disease: Kidney Injury from Paraproteins-What Determines the Site of Injury? Clin J Am Soc Nephrol. 2016. 7;11(12):2288-2294. doi: 10.2215/CJN.02560316