Диагностика муколипидоза II типа по материалу нефробиопсии (наблюдение из практики)

Несколько десятков заболеваний сопровождаются патологическим накоплением синтезирующихся молекул в лизосомах. Классификация лизосомальных болезней накопления основывается на составе накапливаемого материала. Большинство этих заболеваний манифестируют в раннем детстве. Диагноз основывается на комбинации клинического фенотипа с биохимическими параметрами, результатов морфологического исследования и, по возможности, генетического подтверждения. В описываемом наблюдении у больной А., 4 лет, в сентябре 2006 года после ОРВИ развился геморрагический васкулит с кожным, суставным и абдоминальным синдромами. Уровень протеинурии составлял от 0,33 г/л до 0,66 г/л. В стационаре больная получала терапию ампициллином, гепарином и симптоматическое лечение. С 10 октября 2006 года развились отеки, снижение диуреза, макрогематурия. На момент поступления в РДКБ «Аксай» состояние оценивали как тяжелое: тахикардия (ЧСС 128/мин), тахипноэ (ЧДД 26/мин), артериальная гипертензия 130/90 мм рт. ст., выраженный геморрагический васкулит с кожным, суставным, абдоминальным и почечным синдромами; выраженная артралгия и парестезии; гепатомегалия. В клиническом анализе крови отмечали анемию с уровнем гемоглобина от 84 г/л до 96 г/л, лейкоцитоз 16-15,8-20,0 (×109/л). Уровень креатинина не превышал нормальных значений. Уровень протеинурии колебался от 3,2 г/л до 1,09 г/л, а суточная потеря белка с мочой составляла 3,6 г/сут. Лейкоцитурия варьировала от большого количества лейкоцитов до 8-10 в поле зрения. Эритроциты покрывали все поля зрения. Диагноз оставался неясным, в связи с чем была выполнена нефробиопсия. На момент взятия нефробиопсии уровень протеинурии составлял 0,768 г/л, суточная потеря белка с мочой - 0,533 г/сут, лейкоцитурия - 28-30 в поле зрения, эритроциты покрывали все поля зрения. В отделе иммуногистохимических исследований Ленинградского областного патологоанатомического бюро материал нефробиопсии был исследован тремя методами микроскопии - светооптическим, иммунофлюоресцентным и электронным. Светооптическое исследование выполнено с фиксацией в спиртовом растворе Боуэна, на парафиновых срезах толщиной 3,0 мкм, с применением следующих окрасок: гематоксилин-эозин, PAS-реакция, трихром по Массону, импрегнация солями серебра по Джонсу, Конго-красный. Иммунофлюоресцентное исследование выполнено с фиксацией в 4,5% нейтральном забуференном формалине, на парафиновых срезах толщиной 3,0 мкм, с использованием FITC-конъюгированных антител к человеческим IgA, IgG, IgM, C1q, C3, фибриногену, легким цепям kappa и lambda. Электронно-микроскопическое исследование выполнено с фиксацией в 3% глутаровом альдегиде на 0,2М какодилатном буфере, с дополнительной фиксацией тетроксидом осмия, на полутонких срезах толщиной 1 мкм, окрашенных метиленовым синим, и на ультратонких срезах толщиной 0,6-0,8 мкм, окрашенных уранил-ацетатом и цитратом свинца. В материале нефробиопсии были представлены двадцать шесть клубочков, из которых шестнадцать клубочков - для светооптического исследования, девять клубочков - для иммунофлюоресцентного и один клубочек - для электронно-микроскопического исследования. Полностью склерозированных клубочков в представленном материале не было. Все клубочки были незначительно увеличены, с одноконтурной капиллярной стенкой, без признаков увеличения клеточности и формирования полулуний. Отмечены диффузные выраженные изменения в цитоплазме висцеральных эпителиальных клеток (подоцитов) в виде гипертрофии и мелкокапельной вакуолизации с небольшим количеством включений неравномерного PAS-позитивного мелкогранулярного материала. В меньшей степени - фокально и сегментарно - такие же изменения отмечались в цитоплазме мезангиоцитов и париетальных эпителиальных клеток. В пяти клубочках, составивших 20% от их исследованной популяции клубочков, поздний сегментарный гломерулосклероз с формированием сращений с капсулой Боумена-Шумлянского. В цитоплазме эпителия извитых канальцев найдены те же выраженные дистрофические изменениями в виде мелкокапельной вакуолизации с небольшим количеством PAS-позитивного мелкогранулярного материала. Часть проксимальных извитых канальцев была с признаками острого повреждения эпителия в виде утраты щеточной каймы. В цитоплазме интерстициальных макрофагов отмечена мелкокапельная вакуолизация, аналогичная таковой в эпителии клубочков и канальцев. В просветах канальцев выявлены многочисленные белковые цилиндры, представленные непатологическим белком (Tamm-Horsfall). Cтенки мелких артерий и артериол были умеренно утолщены за счет гипертрофии мышечного слоя. Артерии среднего калибра в материале не были представлены. Отмечен диффузный слабовыраженный интерстициальный фиброз. В ходе иммунофлюоресцентного исследования со всеми реагентами результат был отрицательным. При электронно-микроскопическом исследовании ультратонких срезов были отмечены нормальная толщина, электронная плотность и структура гломерулярной базальной мембраны, отсутствие увеличения клеточности и количества мезангиального матрикса, отсутствие электроноплотных депозитов и любых форм организованных депозитов, отсутствие тубуло-ретикулярных структур в цитоплазме эндотелиальных клеток. В цитоплазме висцерального эпителия (подоцитов), мезангиоцитов, эпителия канальцев и интерстициальных клеток определялось обилие оптически пустых вакуолей с ограниченными мембраной слоистыми включениями. На основании результатов светооптического, иммунофлюоресцентного и электронно-микроскопического методов исследования материала нефробиопсии было сделано следующее гистологическое заключение. «Гистологическая картина лизосомальной болезни накопления: диффузная выраженная мелковакуольная дистрофия висцерального эпителия клубочков, эпителия извитых канальцев и интерстициальных макрофагов; очаговая сегментарная дистрофия мезангиоцитов и париетальных эпителиальных клеток; сегментарный гломерулосклероз (20%); умеренный артериолосклероз. Примечание: С учетом ультраструктурных изменений морфологическая картина может соответствовать муколипидозу II типа (болезни «I-клеток»)». При этом заболевании имеется дефицит N-ацетилглюкозаминофосфотрансферазы с накоплением в лизосомах сиаловых олигосахаридов. Однако уточнение ферментопатии невозможно без генетического обследования. При различных болезнях накопления морфологический метод исследования нефробиопсии позволяет отнести случай к конкретной группе ферментопатий, но не позволяет определить ферментную поломку. Для этого необходимо генетическое подтверждение.