Сравнительная оценка эффективности микофенолата мофетила и циклоспорина А в качестве иммуносупрессивной терапии первой линии у детей со стероид-зависимым нефротическим синдромом

Обоснование: длительное применение глюкокортикостероидов при стероид-зависимом нефротическом синдроме (СЗНС) приводит к развитию серьезных побочных эффектов, в связи с чем пациентам с признаками стероидной токсичности должны быть назначены альтернативные препараты. Вместе с тем, в настоящее время отсутствует единый консенсус по выбору оптимальной терапии первой линии. Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности и безопасности микофенолата мофетила (ММФ) и циклоспорина А (ЦсА) в качестве терапии первой линии у детей со СЗНС. Методы: выполнен ретроспективный анализ результатов терапии пациентов циклоспорином А (n=50) и микофенолата мофетилом (n=18) пациентов с диагнозом СЗНС, наблюдавшихся в нефрологическом отделении за период с 2003 по 2018 гг. Проведена сравнительная оценка эффективности препаратов в отношении снижения кумулятивной стероидной нагрузки, поддержания максимальной длительности ремиссии, а также безопасности по наличию или отсутствию побочных явлений. Результаты: на фоне терапии ЦсА максимальная длительность ремиссии вне стероидов составила 14 [6; 24] месяцев, стероидная нагрузка была снижена с 183,4 [122,9; 216,2] до 63,6 [35,5; 85] мг/кг/год, стойкая ремиссия в течение года наблюдалась у 60% детей, частота рецидивов/год была снижена с 2,2 [1,3; 3,6] до 0,7 [0,4; 1,6]. На фоне приема ММФ у 88,8% детей за весь период наблюдения отсутствовали рецидивы, максимальная длительность ремиссии вне стероидов составила 19,69±10 месяц, стероидная нагрузка снизилась со 191,3 [122,4; 241,5] до 46,7 [25,8; 63,6] мг/кг/год. ММФ продемонстрировал схожую эффективность, при этом нежелательных явлений зафиксировано не было, в то время как у 12% детей на фоне приема ЦсА были выявлены тубуло-интерстициальные изменения на повторной нефробиопсии, еще у 12% терапия была прекращена вследствие гиперазотемии. Заключение: эффективность ММФ в качестве стероид-сберегающего агента сопоставима с ЦсА, однако потенциальная нефротоксичность последнего позволяет рекомендовать ММФ в качестве альтернативы ЦсА в терапии первой линии у больных со стероид-зависимым нефротическим синдромом.

дети, стероид-зависимый нефротический синдром, циклоспорин А, микофенолата мофетил, преднизолон, children, steroid-dependent nephrotic syndrome, cyclosporin A, mycophenolate mofetil, prednisone

1. International Study of Kidney Disease in Children. Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. A report of the International Study of Kidney Disease in Children, Kidney Int, 1978, vol. 13 (p. 159-165)

2. McGrogan A., Franssen C., Vries C. The incidence of primary glomerulonephritis worldwide: a systematic review of the literature. Nephrol Dial Transplant. 2011 Feb;26(2):414-30. doi: 10.1093/ndt/gfq665.

3. Chanchlani R., Parekh R. Ethnic Differences in Childhood Nephrotic Syndrome. Front Pediatr. 2016. DOI: 10.3389/fped.2016.00039

4. Pravitsitthikul N., Willis N., Hodson E. et al. Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 29;(10):CD002290. DOI: 10.1002/14651858.CD002290.pub4.

5. Vijay A., Kusum D., Laxmikant M. et al. Study on Steroid Induced Ocular Findings in Children with Nephrotic Syndrome. J Clin Diagn Res. 2017 Mar; 11(3): SC05-SC06. Published online 2017 Mar 1. doi: 10.7860/JCDR/2017/24694.9334

6. Park S., Shin J. Complications of nephrotic syndrome. Korean J Pediatr. 2011 Aug; 54(8): 322-328. doi: 10.3345/kjp.2011.54.8.322

7. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2012

8. Latta K, von Schnakenburg C, Ehrich J. A meta-analysis of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol (2001) 16: 271. doi.org/10.1007/s004670000523

9. Iijima K, Hamahira K, Tanaka R et al. Risk factors for cyclosporine-induced tubulointerstitial lesions in children with minimal change nephrotic syndrome. Kidney Int. 2002 May; 61(5):1801-5. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2002.00303.x

10. Yoshiyuki K, Yoshimitsu G, Katsuaki K et al. Effectiveness and nephrotoxicity of a 2-year medium dose of cyclosporine in pediatric patients with steroid-dependent nephrotic syndrome: determination of the need for follow-up kidney biopsy. Clinical and Experimental Nephrology. April 2018, Volume 22, Issue 2, pp 413-419. DOI: 10.1007/s10157-017-1444-3

11. Banerjee S., Pahari A., Sengupta J., Patnaik S. Outcome of severe steroid-dependent nephrotic syndrome treated with mycophenolate mofetil. Pediatr Nephrol 2013;28:93-7. DOI: 10.1007/s00467-012-2278-6.

12. Nandi M., Mandal S., Samanta M., Majhi A. et al. Efficacy of Mycophenolate Mofetil as a Remission Maintaining Agent in Idiopathic Childhood Nephrotic Syndrome. Indian J Nephrol. 2019 Jan-Feb;29(1):34-41. doi:10.4103/ijn.IJN_330_17.

13. Lim T., Kim S.H, Kim S.Y. Efficacy and Safety of Mycophenolate Mofetil in Children with Steroid Dependent Nephrotic Syndrome. M.D. 2015 DOI: DOI: 10.3339/chikd.2015.19.2.105

14. Hettiarachchi, Raja M., Karunadasa U. et al. Efficacy and side effects of mycophenolate mofetil therapy in children with steroid dependent nephrotic syndrome in a tertiary paediatric nephrology centre in Sri Lanka. Sri Lanka Journal of Child Health, 2018; 48(1): 53-58. DOI:10.4038/sljch.v48i1.8652

15. Dehoux L, Hogan J, Dossier C et al. Mycophenolate mofetil in steroid-dependent idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2016 Nov;31(11):2095-101. DOI: 10.1007/s00467-016-3400-y.

16. Kapoor, K., Saha, A., Kaur, M., Dubey, N. K., & Upadhyay, A. D. (2017). Mycophenolate sodium for children with frequently relapsing or steroid dependent nephrotic syndrome. Indian Pediatrics, 54(10), 885-886. doi:10.1007/s13312-017-1156-5

17. Ronald J., Fitzgibbons L., Bruick J. Et al. Mycophenolate Mofetil in Children with Frequently Relapsing Nephrotic Syndrome: A Report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. CJASN November 2006, 1 (6) 1173-1178; DOI:https://doi.org/10.2215/CJN.00550206

18. Sinha, A., Puraswani, M., Kalaivani, M et al. Efficacy and safety of mycophenolate mofetil versus levamisole in frequently relapsing nephrotic syndrome: an open-label randomized controlled trial. Kidney International. doi:10.1016/j.kint.2018.08.039

19. Myers B, Ross J, Newton L et al. Cyclosporine-associated chronic nephropathy. N Engl J Med311:699-705,1984

20. Fujinaga S., Kaneko K., Muto T. et al. Independent risk factors for chronic cyclosporine-induced nephropathy in children with nephrotic syndrome. Arch Dis Child. 2006 Aug;91(8):666-70. Epub 2006 May 2. DOI: 10.1136/adc.2005.080960

21. Iyengar A, Karthik S, Kumar A et al. Cyclosporine in steroid dependent and resistant childhood nephrotic syndrome. Indian Pediatr. 2006 Jan;43(1):14-9. PMID:16465001