Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению сочетанной микобактериальной и грибковой инфекции легких у больного с ANCA-ассоциированным системным васкулитом на заместительной почечной терапии. Случай из практики

Нетуберкулезные микобактериозы легких вызывают сложности как в диагностике, так и в лечении в связи с отсутствием в большинстве клиник специализированных лабораторий, природной устойчивостью нетуберкулезных микобактерий к антибактериальным препаратам и большим количеством побочных реакций при приеме лекарственных препаратов, используемых в лечении данной патологии. Инвазия аспергилл в бронхолегочную систему описана ранее как инфекция, сопряженная с риском развития фатальных осложнений, и требует решения вопроса о противогрибковой терапии и снижения интенсивности иммуносупрессии. Пациенты хронической болезнью почек в терминальной стадии, являются одной из наиболее уязвимых групп населения для респираторных инфекций, а переносимость антибактериальных и противогрибковых препаратов среди них мало изучена. В статье представлен случай из практики, отражающий период интенсивного разворачивания полноценной антибактериальной терапии микобактериоза легких в сочетании с аспергиллезом на фоне начала биологической анти-В-клеточной терапии ANCA-ассоциированного васкулита у больного, получающего заместительную терапию программным гемодиализом. Назначение пациенту 55 лет, находящемуся на программном гемодиализе, антибактериальных препаратов, таких как этамбутол 1,2/сут, рифампицин 0,45/сут, моксифлоксацин 0,4/сут, протионамид 0,5/сут на фоне средств гепатопротекторной, нейрометаболической «защиты», приема препаратов железа, кальция, эритропоэтина было связано с возникновением нежелательных явлений в виде высыпаний на коже и диспепсических явлений (тошноты, рвоты, диареи), что потребовало коррекции дозы, а в последствие, отмены протионамида. Выявление в материале бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) роста грибов Aspergillus, учитывая иммунокомпроментированный статус пациента, потребовало локального введения вориконазола в бронхи, дренирующие полость деструкции с целью профилактики развития инвазивного аспергиллеза легких. На фоне предпринятых мероприятий, отмечена стабилизация изменений в легких в виде уплотнения и кальцинации. В то же время, отмечено нарастание явлений азотемии и тромбоцитопении, что расценено, как прогрессирование ANCA-ассоциированного гломерулонефрита и потребовало назначения генно-инженерной анти-В-клеточной биотерапии ритуксимабом в условиях ревматологического стационара. Комплексная терапия привела к дальнейшей положительной клинико-рентгенологической динамике, нормализации показателей клинического и биохимического анализов крови и общему улучшению самочувствия пациента. Таким образом лечение респираторных инфекций у таких больных сопряжено с большими сложностями и требует от специалистов мультидисциплинарного подхода, который демонстрирует данное клиническое наблюдение.

1. Шмелев Е. И, Ковалевская М. Н., Эргешов А.Э. и др. Микобактериозы в практике врача-пульмонолога: состояние проблемы. Практическая пульмонология. 2016; 3: 37-42.

2. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Ранее выявление хронической болезни почек: маркер преемственности в лечении пациентов, влияние на выживаемость и кардиоваскулярную летальность больных на диализе. Российский медицинский журнал. 2014. 1:12-17.

3. Томилина Н. А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г. и др. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Нефрология и диализ. 2017;19 (4): 2-94.

4. Гордеева О. М., Карпина Н. Л. Диагностика туберкулеза у больных с терминальной стадией хронической болезни почек. Врач. 2020: 31 (2): 23-29.

5. Neirynck N., Vanholder R., Schepers E. et al. An update on uremic toxins. Int Urol Nephrol. 2013; 45: 139-150.

6. Fournier A., Birmele B., Francois M. et al. Factors associated with albumin loss in post-dilution hemodiafiltration. Int J Artif Organs. 2015; 38: 76-82.

7. Gayrard N., Ficheux A., Duranton F. et al. Correction: Consequences of increasing convection onto patient care and protein removal in hemodialysis. PLoS One. 2018; 13 (1)

8. Anders H.J., Andersen K., Stecher B. The intestinal microbiota, a leaky gut and abnormal immunity in kidney disease. Kidney Int. 2013; 83:1010-1016.

9. Stubbs J.R., Idiculla A., Slusser J. et al. Cholecalciferol supplementation alters calcitriol-responsive monocyte proteins and decreases inflamatory cytokines in ESRD. J Am Soc Nephrol.2010; 21: 353-361.

10. Sakina B. Naqvi and Allan J. Collins. Infectious Complications in Chronic Kidney Disease. Advances in Chronic Kidney Disease. 2006; 13 (3): 199-204.

11. Bertrand L. Bacterial infections in hemodialysis patients: Pathogenesis and prevention. Kidney International. 2005; 67: 2508-2519.

12. Ashley C. and Dunleavy A. The Renal Drug Handbook. 5th Edition.2019; 1- 1109.

13. Stabler S., Giovannelli J., Launay D., et al. Serious infectious events and immunoglobulin replacement therapy in patients with autoimmune diseases receiving rituximab: a retrospective cohort study, Clinical Infectious Diseases. 2020: ciaa127.

14. Бекетова Т. В., Александрова Е. Н., Новоселова Т.М. и др. Российский опыт применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) при системных васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (предварительные результаты российского регистра НОРМА). Научно-практическая ревматология.2014; 52 (2): 147-158.

15. Du Rand I.A. et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults Thorax.2013; 68: 1-44.

16. Patterson T.F., Thompson G.R., Denning D.W. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2016; 63 (4): 1-60