Диагностическое заблуждение как причина эффективного лечения

Развитие симптомокомплекса тромботической микроангиопатии (ТМА) во время беременности и в послеродовом периоде требует проведение дифференциальной диагностики между классическими акушерскими ТМА (преэклампсия и HELLP-синдром), и ТМА, для которых беременность может стать триггером (атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), акушерский сепсис с ДВС-синдромом и катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) с целью определения тактики лечения. Показанием для назначения комплемент-блокирующей терапии препаратом Экулизумаб является установление диагноза аГУС, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента. Однако нарушение регуляции системы комплемента, может принимать участие в патогенезе и других форм ТМА, в первую очередь КАФС, в связи с чем применение короткого курса лечения Экулизумабом может привести к быстрому улучшению состояния пациентов с рефрактерными к проводимой терапии ТМА. Настоящее наблюдение демонстрирует первый в России опыт успешного лечения катастрофического антифосфолипидного синдрома (КАФС), развившегося после родоразрешения, комплемент-блокирующим препаратом Экулизумаб. Особенностью данного наблюдения является ошибочный диагноз атипичного ГУС, установленный на основании полного симптомокомплекса ТМА и послуживший показанием к назначению Экулизумаба, без сомнения, спасшего жизнь пациентки. Причиной диагностического заблуждения стала недооценка сведений об отягощенном акушерском анамнезе и выявленных лабораторных изменениях. Обсуждается роль активации комплемента в патогенезе КАФС, на основании чего делается вывод о целесообразности применения в первую очередь комплемент-блокирующей терапии в сочетании с антикоагулянтами при акушерском КАФС.

1. Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Идрисова Л.Э. и др. Катастрофический антифосфолипидный синдром. Вопросы патогенеза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; N2: c.32-53

2. Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Боброва Л.А. и др. Сравнительный анализ изменений в системе комплемента при катастрофическом антифосфолипидном синдроме и атипичном гемолитико-уремическом синдроме. Вестник РАМН. 2017; Том 72, № 1, doi: http://dx.doi.org/10.15690/vramn769

3. Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Шилов Е.М. и др. Изменения в системе комплемента у больных с "катастрофическим" антифосфолипидным синдромом. Терапевтический архив. 2014; 86(6): 30-37

4. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В., Боброва Л.А. и др. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром: первый российский опыт диагностики и лечения. Нефрология. 2016; 20(2):68-81.

5. Козловская Н.Л., Шилов Е.М., Метелева Н.А. и др. Клинические и морфологические особенности волчаночного нефрита при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом.Тер. арх. 2006; 5: 21-31

6. Козловская Н.Л., Томилина Н.А., Столяревич Е.С. и др. Катастрофический антифосфолипидный синдром у молодой больной системной красной волчанкой Нефрология и диализ. 2010; 12(3): 208-219

7. Asherson R.A., Cervera R., de Groot P. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): International consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003; 12: 530-534.

8. Asherson R.A. The catastrophic antiphospholipid syndrome. J Rheumatol. 1992; 19: 508-512

9. Barratt-Due A., løisand Y., Orrem H.L. et al. Complement activation is a crucial pathogenic factor in catastrophic antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(7): 1337-1339. doi: 10.1093/rheumatology/kew040

10. Breen KA, Seed P, Parmar K, et al. Complement activation in patients with isolated antiphospholipid antibodies or primary antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost. 2012; 107(3):423- 429. doi: 10.1160/th11-08-0554.

11. Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev. 2014; 13:685-96.

12. Espinosa G, Cervera R., Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid syndrome and sepsis. A commonlink? J Rheumatol. 2007; 34 (5): 923-926

13. Fakhouri F. Pregnancy-related thrombotic microangiopathies: Clues from complement biology. TransfusApher Sci. 2016; 54(2):199-202. doi: 10.1016/j.transci.2016.04.009.

14. Fakhouri F, Vercel C, Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin J Am SocNephrol. 2012; 7(12):2100-6.

15. Fakhouri F, Roumenina L, Provot F et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J Am SocNephrol. 2010; 21:859-867.

16. Ganesan C., Maynard S.E. Acute kidney injury in pregnancy: the thrombotic microangiopathies. J Nephrol. 2011; 24(05)554-563

17. Girardi G, Berman J, Redecha P, et al. Complement C5a receptors and neutrophils mediate fetal injury in the antiphospholipid syndrome. J Clin Invest. 2003; 112(11):1644-1654. doi: 10.1172/ jci200318817

18. Gomez-Puerta JA, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: diagnosis and management in pregnancy. Clin Lab Med. 2013; 33:391-400.

19. Gustavsen A., Skattum L., Bergseth G. et al. Effect on mother and child of eculizumab given before caesarean section in a patient with severe antiphospholipid syndrome: A case report. Medicine (Baltimore). 2017; Mar;96(11): e6338. doi: 10.1097/MD.0000000000006338.

20. Kronbichler A., Frank R., Kirschfink M. et al. Efficacy of eculizumab in a patient with immunoadsorption-dependent catastrophic antiphospholipid syndrome: a case report. Medicine (Baltimore). 2014; Nov;93(26):e143. doi: 10.1097/MD.0000000000000143.

21. Machado S, Figueiredo N, Borges A et al. Acute kidney injury in pregnancy: a clinical challenge. J Nephrol. 2012; 25(01):19-30;

22. Munakato Y, Saito T, Matsuda K et al. Detection of complement-fixing antiphospholipid antibodies in association with thrombosis.Thromb.Haemost 2000;83(50: 728-731

23. Oku K, Atsumi T, Bohgaki M et al. Complement activation in patients with primary antiphospholipid syndrome. AnnRheumDis 2009; 68:1030-1035

24. Pierangeli SS, Vega-Ostertag M, Liu X, Girardi G. Complement activation: a novel pathogenic mechanism in the antiphospholipid syndrome. Anne New York AcadSci 2005; 1051:413-420

25. Ramos-Casals M, Campoamor M T, Chamorro A et al. Hypocomplementemia in systemic lupus erythematosus and primary antiphospholipid syndrome: prevalence and clinical significance in 667 patients. Lupus 2004; 13(10):777-783

26. Sibai B.M. Imitators of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2007. 109(40:956-966

27. Strakhan M., Hurtado-Sbordoni M., Galeas N. et al. 36-year-old female with catastrophic antiphospholipid syndrome treated with eculizumab: a case report and review of literature. Case Rep Hematol. 2014. 2014:704371. doi: 10.1155/2014/704371.

28. Zikos T.A., Sokolove J., Ahuja N. et al. Eculizumab Induces Sustained Remission in a Patient With Refractory Primary Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. J ClinRheumatol. 2015. Sep;21(6):311-3. doi: 10.1097/RHU.0000000000000290.