Значение ингибиторов АПФ для торможения прогрессирования хронического отторжения трансплантированной почки

Хроническое отторжение (ХОТ) трансплантированной почки, все чаще именуемое хронической трансплантационной нефропатией (ХТН), является наиболее частой причиной терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) в отдаленные сроки после трансплантации почки (ТП). Торможение прогрессирования ХТН является одной из актуальных проблем клинической трансплантологии. В последние годы доказано, что ингибиторы АПФ значимо тормозят прогрессирование ХПН при заболеваниях собственных почек (Giuseppe Maschio, 1996; Christopher S. Wilcox, 2000; Eric Rondeau, 1993; Menard J., 1997). В то же время, вопрос об их эффективности после ТП является в настоящее время предметом изучения. Целью работы явилось выяснение эффективности ингибиторов АПФ для торможения прогрессирования ХОТ трансплантированной трупной почки. Проведены рандомизированные исследования у 56 реципиентов аллогенной трупной почки, страдавших ХТН, проявлявшейся во всех случаях начальной ХПН. У всех пациентов была артериальная гипертония (АГ) разной степени выраженности, протеинурия до 0,5 г/сут имела место у 34 больных, у остальных 22 - экскреция белка находилась в диапазоне от 0,6 до 3,0 г/сут и более, причем у 14 из них она превышала 1,0 г/сут. У 50 реципиентов ХТН была верифицирована морфологически. В качестве ингибитора АПФ применялся энап, который назначался в дозе 2,5-10 мг/сут (в большинстве случаев 5 мг/сут), как правило, в ближайшие сроки после диагностики ХТН. Всего энап получали 29 реципиентов (опытная группа), в контрольную группу было включено 27 реципиентов. Больные обеих групп получали сходную гипотензивную терапию блокаторами Са-каналов и β-блокаторами, иногда в сочетании с натриуретиками. Об эффективности проводившейся терапии судили по скорости прогрессирования ХТН, которую оценивали по выживаемости трансплантатов с момента выявления ХТН (метод Kaplan-Meier) до момента констатации повышения креатинина плазмы вдвое по сравнению с исходным, а также до «почечной смерти», которую констатировали при уровне креатинина 5 ммоль/л. Кроме того, оценивали частоту и выраженность антипротеинурического и антигипертензивного эффектов на момент окончания наблюдений. Длительность наблюдения составила от 6 до 36 мес. (у большинства больных более 2 лет). Для оценки значимости различий использовали критерий Стьюдента, а при сравнении кривых выживаемости logrank test. Снижение АД до уровня не более 140/90 мм рт. ст. к моменту оценки результатов исследования было констатировано у 13 из 29 (44,8%) больных опытной группы и только у 2 из 27 (7,4%) реципиентов контрольной группы. В целом к моменту завершения наблюдений в опытной группе у 16 из 29 больных (57%) имела место лишь пограничная АГ (до 140/90 мм рт. ст.), а у 13 пациентов (43%) - АД находилось в диапазоне от 140/90 до 160/100 мм рт. ст. В то же время в контрольной группе пограничная АГ определялась только у 7% реципиентов, умеренная АГ (АД в пределах 140/90-160/100 мм рт. ст.) - 56% и выраженная АГ (АД выше 160/100 мм рт. ст.) - у 37% реципиентов (р < 0,0001). Выраженная протеинурия (более 1,0 г/сут) имела место к началу наблюдения у 13 из 29 (44,8%) больных опытной группы и у только у 2 из 27 больных (7,4%) в контрольной группе. У 7 пациентов этой группы (25,9%) она была лишь умеренной (0,5-1,0 г/сут). Снижение протеинурии за время наблюдения констатировано у 7 из 29 больных опытной группы (24,1%) и ни у одного больного контрольной группы. В то же время в последней протеинурия существенно возросла у 11 из 27 больных (40,7%), тогда как в опытной группе суточная экскреция белка возросла только в одном из 29 случаев (3,4%). Прогрессирование ХПН с повышением уровня креатинина плазмы крови в 2 раза за время наблюдения было констатировано только у 2 из 29 реципиентов (6,9%) опытной группы и у 13 из 27 (48,1%) контрольной группы. Выживаемость трансплантатов спустя 36 мес. наблюдения в контрольной группе составила 44%, тогда как в опытной группе к этому сроку она была равна 82% (р < 0,007). Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ могут быть с успехом применены для торможения прогрессирования ХТН. При этом, как и при поражениях собственных почек, действие этих препаратов проявляется значимыми гипотензивным и антипротеинурическим эффектами. Складывается впечатление, что использование Са- и и β-блокаторов для лечения АГ при ХТН недостаточно эффективно, возможно в связи с прогрессированием ХПН. Оптимальная гипотензивная терапия в таких случаях, по-видимому должна включать также ингибиторы АПФ.