Влияние морфологических изменений при разных формах хронического гломерулонефрита на скорость развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности

После установления диагноза хронического гломерулонефрита(ХГН) встает проблема определения прогноза. Наличие у больного той или иной формы ХГН часто связано со скоростью прогрессирования болезни. В то же время различные морфологические изменения (такие как тубулоинтерстициальный компонент, очаговые или диффузные фибропластические изменения и др.) в рамках одной и той же формы требуют различного терапевтического подхода. Окончательная эффективность лечения нагляднее всего оценивается по частоте развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН), а частоту развития ТХПН можно условно оценить по количеству больных, поступивших на лечение программным гемодиализом. В Краевой клинической больнице № 1 им. проф. Сергеева отделение хронического гемодиализа с момента основания работает в непосредственном контакте с нефрологическим отделением. Ежегодно на лечение программным гемодиализом поступает от 20 до 25 человек. За 10 лет (с 1990 по 2000 гг.) в нефрологическом отделении ККБ № 1 было выполнено 363 нефробиопсии. Препараты фиксировались в спирте 70° и 96°, затем заливались в парафин по стандартной методике. Производились окраски гематоксилином и эозином по Ван-Гизону (конго-рот) часть препаратов окрашивалась по Джонс-Моури, по Масону. У 26 из этих 363 больных за указанный период наблюдения развилась терминальная ХПН, в связи с чем был начат программный гемодиализ. Мы проанализировали морфологические формы и выраженность морфологических изменений, на фоне которых развилась терминальная ХПН за период с 1989 по 2000 г. В 18 из 26 случаев (69,23%) терминальная ХПН развивалась у пациентов с хроническими гломерулонефритами; при этом в 57,7% это были пролиферативные формы гломерулонефритов. Еще в 15,38% случаев биопсия была проведена на фоне выраженных фибро-пластических изменений, когда установить форму нефропатии было невозможно. Для удобства сравнения, а также проведения полуколичественного анализа в рамках разных форм ХГН, мы разработали индексы морфологических изменений. Принципиальная структура этих индексов взята из международной классификации патологии почечных аллотрансплантатов 1993 г. Каждый из нижеперечисленных морфологических признаков обозначается индексом от 0 до 3 в зависимости от степени выраженности. Чтобы нагляднее отразить выраженность морфологических изменений, мы суммировали цифровые показатели индексов для каждого пациента. Полученные данные сопоставили с морфологическими диагнозами и клиническим течением гломерулонефритов, сроком начала гемодиализа и податливостью больных. Оказалось, что терминальная ХПН развилась на фоне нефротического синдрома в 9 случаев (50%), на фоне латентного течения - в 6 случаях (33,33%) и на фоне смешанной формы гломерулонефрита в - 3 случаях (16,66%). При нефротическом синдроме, когда больные игнорировали лечение (2 случая), терминальная ХПН развилась через год от момента нефробиопсии (индексы морфологических изменений были равны 7 и 13). Остальные пациенты, у которых доминировал нефротический синдром, получали патогенетическую терапию, и декомпенсация ХПН в этой группе наступала позже: у одной пациентки с индексом, равным 15, она развилась через 2 года от момента нефробиопсии (морфологически - МзПГН), у другой (при таком же индексе) - через 6 лет (морфологически - МПГН). Еще у двух пациентов МзПГН и МПГН, соответственно, лечение гемодиализом было начато в те же сроки при индексах 7 и 10. Через 3 года терминальная ХПН развилась у пациента с индексом 10 (МПГН) и через 4 года - с индексами 3 и 7 (МзПГН и МГН). Пациенты, у которых гломерулонефрит проявлялся лишь протеинурией, реже, чем в предыдущей группе, следовали предписанному лечению (видимо, в связи с отсутствием клинических проявлений). Из 6 пациентов четверо не соблюдали предписаний врачей, и сроки развития терминальной ХПН в этой группе были следующие: 1 год - индекс 11 (МГН), 2 года - индекс 13 (МПГН), 3 года - индекс 10 (МзПГН), 5 лет - индекс 9 (МГН). У пациентов, получавших патогенетическую терапию (2 случая), терминальная ХПН развилась через 4 и 5 лет после биопсии (индексы 13 и 8, МзПГН). В третьей клинической группе представлены три пациента со смешанным течением хронического гломерулонефрита. В этой немногочисленной группе были самые высокие индексы морфологических изменений: 12 (МзПГН), 15 и 17 (МПГН). Несмотря на проводившееся лечение и меньшее значение индекса, у первого пациента терминальная ХПН развилась быстрее, чем у двух других пациентов, не получавших лечения. Мы полагали, что введение индексов морфологических изменений позволяет более адекватно проводить сравнение пациентов, сходных по клиническому течению заболевания и разных по морфологическим формам. Более высокое значение индекса свидетельствует о более высокой активности процесса. Клинически в нашем исследовании терминальная ХПН чаще всего развивалась на фоне нефротического синдрома (9 случаев - 50%), реже - на фоне протеинурической формы ХГН (6 случаев - 33,33%) и на фоне смешанной формы ХГН (3 случая - 16,66%). Можно добавить, что в тех случаях, когда больные уклонялись от лечения при нефротическом синдроме (2 случая), финальная стадия развилась через год с момента биопсии, несмотря на относительно благоприятную морфологическую форму гломерулонефрита (МзПГН). В условиях лечения терминальная ХПН развилась в течение 3-6 лет от момента биопсии и в одном случае, на фоне выраженных морфологических изменений - через два года. Согласно данным других (Рябова С.И. и соавт., 1992), при нефротическом синдроме на скорость развития терминальной ХПН влияет не столько морфологический тип ХГН, сколько активность процесса. В наших наблюдениях при гломерулонефритах в течение 1 года с момента нефробиопсии ни одному пациенту не потребовалось проведения программного гемодиализа. У большинства пациентов (46,15% от всей рассматриваемой группы и в 66,66% случаев от всех гломерулонефритов) появились показания к лечению программным гемодиализом в период от 2 до 5 лет после проведения морфологической диагностики.