Поздняя кожная порфирия у пациентов на гемодиализе: литературный обзор и клинический случай

Поздняя кожная порфирия (ПКП), наравне с псевдопорфирией, самый частый светочувствительный буллезный дерматоз у больных на гемодиализе. ПКП обусловлена нарушением синтеза гема в результате снижения активности печеночной уропорфириногендекарбоксилазы (УРО-Д). Расстройства в биосинтезе сопровождаются накоплением промежуточных метаболитов (порфиринов) в печени, плазме и коже. Основные проявления ПКП связаны с накоплением светочувствительных порфиринов в коже. У пациентов, получающих диализ, среди множества факторов, ассоциированных с развитием ПКП, наиболее актуальны вирусный гепатит С, перегрузка печени железом, подавляющие активность УРО-Д и нарушение клиренса порфиринов. Диагностика ПКП основана на характерной клинической картине и выявлении повышенного уровня порфиринов в плазме крови, а также в кале. Лечение направлено на исключение предрасполагающих факторов, уменьшение запасов железа и удаление порфиринов из печени и крови. Представлен случай ПКП у пациентки через 8,5 лет от начала хронического гемодиализа и перенёсшей ещё 2 обострения в течение последующих 7,5 лет. Взаимосвязь обострений с активностью вирусного гепатита С, показателями запасов железа прослеживалась не всегда. В связи с коморбидностью проведение терапевтических кровопусканий было проблематично. Для купирования кожных симптомов ПКП с успехом применялся гидроксихлорохин в сочетании с гемодиафильтрацией.

1. Anderson KE, Bishop DF, Desnick RJ. Disorders of heme biosynthesis: X-linked sideroblastic anemias and the porphyrias. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al., eds. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. NewYork, NY: McGraw-Hill; 2001; 2991-3062.

2. Balwani M, Desnick RJ. The porphyrias: advances in diagnosis and treatment. Blood. 2012; 120: 4496-4504

3. Elder GH: Porphyria cutanea tarda and related disorders, in Porphyrin Handbook, Part II, edited by Kadish KM, Smith K, Guilard R. Academic Press, San Diego, 2003. Р 67.

4. DeWitt C.A., Trapp K.M., Muszynski M.A. (2015) Blistering Disorders (Porphyria Cutanea Tarda and Pseudoporphyria). In: Nunley J., Lerma E. (eds) Dermatological Manifestations of Kidney Disease. Springer, New York, NY

5. Phillips JD, Anderson KE. The Porphyrias. In: Kaushansky K, Lichtman МA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns LJ, Caligiuri MA, eds. Williams Hematology. 9th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2017.

6. Porphyria Cutanea Tarda (PCT). American Porphyria Foundation. http://www.porphyriafoundation.com/about-porphyria/types-of-porphyria/PCT. Accessed 3/8/2016.

7. Cordova KB, Oberg TJ, Malik M, Robinson-Bostom L. Dermatologic conditions seen in end-stage renal disease. Semin Dial. 2009; 22(1):45-55

8. Robinson-Bostom L, DiGiovanna JJ. Cutaneous manifestations of end-stage renal disease. J Am Acad Dermatol. 2000; 43(6):975-86

9. Lambrecht RW, Thapar M, Bonkovsky HL. Genetic aspects of porphyria cutanea tarda. Semin Liver Dis 2007; 27: 99-108.

10. Phillips JD, Bergonia HA, Reilly CA, Franklin MR, Kushner JP. A porphomethene inhibitor of uroporphyrinogen decarboxylase causes porphyria cutanea tarda. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007; 104(12):5079-5084.

11. Bonkovsky HL, Lambrecht RW, Shan Y. Iron as a co-morbid factor in nonhemochromatotic liver disease. Alcohol. 2003; 30(2):137-44

12. Ryan Caballes F, Sendi H, Bonkovsky HL. Hepatitis C, porphyria cutanea tarda and liver iron: an update. Liver Int. 2012; 32(6):880-893.

13. Ajioka RS, Phillips JD, Weiss RB, et al. Down-regulation of hepcidin in porphyria cutanea tarda. Blood. 2008; Dec 1. 112(12):4723-8.

14. Bygum A, Christiansen L, Petersen NE, et al. Familial and sporadic porphyria cutanea tarda: clinical, biochemical and genetic features with emphasis on iron status. Acta Derm Venereol. 2003; 83(2):115-20.

15. Roberts AG, Whatley SD, Nicklin S et al.: The frequency of hemochromatosisassociated alleles is increased in British patients with sporadic porphyria cutanea tarda. Hepatology 1997; 25(1):159.

16. Young LC. Porphyria cutanea tarda associated with Cys282Tyr mutation in HFE gene in he-reditary hemochromatosis: a case report and review of the literature. Cutis. 2007; 80:415-418.

17. Jalil S, Grady JJ, Lee C, Anderson KE. Associations among behavior-related susceptibility factors in porphyria cutanea tarda. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8(3):297-302

18. Egger NG, Goeger DE, Payne DA, et al. Porphyria cutanea tarda: multiplicity of risk factors including HFE mutations, hepatitis C, and inherited uroporphyrinogen decarboxylase defi-ciency. Dig Dis Sci.2002; 47(2):419-426.

19. Sams H, Kiripolsky MG, Bhat L, Stricklin GP. Porphyria cutanea tarda, hepatitis C, alcohol-ism, and hemochromatosis: a case report and review of the literature. Cutis. 2004; 73:188-190.

20. Huang YC. Porphyria cutanea tarda in a hemodialysis patient. QJM. 2013; 106(6):591-2.

21. Talmaci L, Davenport A, Burns A. The case. A blistering problem in a hemodialysis patient. Kidney Int. 2010; 78 (11):1195-6.

22. Labidi J. Porphyria cutanea tarda in a chronic hemodialysis patient. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21(5):919-22.

23. Tarwater K, Misra S, Misra M. Type I (sporadic) porphyria cutanea tarda in a hemodialysis patient: a case report. Hemodial Int. 2008; 12 Suppl 2:S38-42.

24. Anderson KE, Goeger DE, Carson RW, et al. Erythropoietin for the treatment of porphyria cutanea tarda in a patient on long-term hemodialysis. N Engl J Med. 1990; 322(5):315-7.

25. Köstler E and Wollina U. Therapy of porphyria cutanea tarda. Expert Opin. Pharmacother. 2005; 6(3):377-383

26. Ryali ME, Whittier WL. Bullous skin lesions in a patient undergoing chronic hemodialysis. Semin Dial. 2010; 23(1):83-7.

27. Markova A, Lester J, Wang J, Robinson-Bostom L. Diagnosis of common dermopathies in dialysis patients: a review and update. Semin Dial. 2012; 25(4):408-18.

28. Topi GC, Alessandro GL, Cancarini GC, et al. Porphyria cutanea tarda in a haemodialysed patient. Br J Dermatol. 1981; 104(5):579-80

29. Frank J, Poblete-Gutiérrez P. Porphyria cutanea tarda-when skin meets liver. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010; 24(5):735-45

30. Munoz-Santos C, Guilabert A, Moreno N, et al. Familial and sporadic porphyria cutanea tarda: clinical and biochemical features and risk factors in 152 patients. Medicine (Baltimore). 2010; 89(2):69-74.

31. Murphy GM. The cutaneous porphyrias: a review. The British Photodermatology Group. Br J Dermatol. 1999; 140(4):573-81

32. Gisbert JP, Garcia-Buey L, Alonso A, et al. Hepatocellular carcinoma risk in patients with porphyria cutanea tarda. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004; 16(7):689-92

33. Lee KG, Hyun JJ, Seo YS, Keum B, et al. Liver cirrhosis induced by porphyria cutanea tarda: a case report and review. Gut Liver. 2010;4(4):551-5.

34. Suarez SM, Cohen PR, DeLeo VA. Bullous photosensitivity to naproxen: “Pseudoporphyria” Arthritis Rheum. 1990; 33:903-8.

35. Porphyrias Consortium. Diagnosis of the Porphyrias. rarediseasesnetwork.org.

36. Hamzi MA, Alayoud A, Asseraji M, et al. Porphyria cutanea tarda in a hemodialysis patient with hepatitis C virus: efficacy of treatment with multiple phlebotomies and erythropoietin. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013; 24(1):121-3.

37. Shieh S, Cohen JL, Lim HW. Management of porphyria cutanea tarda in the setting of chronic renal failure: a case report and review. J Am Acad Dermatol. 2000; 42(4):645-52

38. Riccioni N, Donati G, Soldani S, et al. Treatment of hemodialysis-related porphyria cutanea tarda with small repeated phlebotomies. Nephron.1987; 46(2): 125-7.

39. Peces R, Enriquez de Salamanca R, Fontanellas A, et al. Successful treatment of haemodi-alysis-related porphyria cutanea tarda with erythropoietin. Nephrol Dial Transplant. 1994; 9(4):433-5.

40. Pitche P, Corrin E, Wolkenstein P, et al. Successful treatment of haemodialysis-related por-phyria cutanea tarda with deferoxamine. Ann Dermatol Venereol. 2003; 130(1 Pt 1):37-9.

41. Rodrigues N, Caeiro F, Santana A, Mendes T, Lopes L. Porphyria Cutanea Tarda in a Patient with End-Stage Renal Disease: A Case of Successful Treatment with Deferoxamine and Fer-ric Carboxymaltose. Case Rep Nephrol. 2017; 2017:4591871

42. Singal AK, Kormos-Hallberg C, Lee C, et al. Low-dose hydroxychloroquine is as effective as phlebotomy in treatment of patients with porphyria cutanea tarda. Clin. Gastroenterol. Hepatol. Dec 2012; 10(12):1402-1409.

43. Stolzel U, Kostler E, Schuppan D et al. Hemochromatosis (HFE) gene mutations and response to chloroquine in porphyria cutanea tarda. Arch Dermatol 139(3):309, 2003.

44. Carson RW, Dunnigan EJ, DuBose Jr TD, et al. Removal of plasma porphyrins with high-flux hemodialysis in porphyria cutanea tarda associated with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 1992;2(9):1445-50

45. Монахов С.А. Поздняя кожная порфирия. Рос. журн. кож. и вен. бол. 2002; № 5. С. 83-85

46. Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н. Противовирусная терапия поздней кожной порфирии, ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом С. Рос. журн. кож. и вен. бол. 2009. № 2. С. 39-45

47. Добрица В.П., Леонтьева Н.В., Радченко В.П и др. Профилактика заболеваний внут-ренних органов. Под ред. В.Г. Радченко. Санкт-Петербург, 2016; - 400 с.

48. Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, et al. Reassessment of Iron Biomarkers for Prediction of Dialysis Iron Overload: An MRI Study. Barretti P, ed. PLoS ONE. 2015;10(7):e0132006. doi:10.1371/journal.pone.0132006.

49. Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, et al. Maximal Standard Dose of Parenteral Iron for Hemodialysis Patients: An MRI-Based Decision Tree Learning Analysis. Liu C-H, ed. PLoS ONE. 2014; 9(12):e115096. doi:10.1371/journal.pone.0115096

50. Сабурова Г.С. Клинико-морфологические особенности течения первичного гемохро-матоза, диагностика и лечение. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург, 2001; - 19с.