В этом номере журнала "Нефрология и Диализ" мы представляем вниманию читательской аудитории подбор ку материалов, посвященных различным аспектам ведения беременности у пациенток с ХБП. Эта подборка - продолжение темы Всемирного Дня Почки 2018, который был посвящен проблеме заболеваний почек у женщин. Предгравидарное консультирование и ведение беременности у женщин с ХБП представ- ляют собой междисциплинарную проблему, и специалисты-нефрологи, наряду с акушерами, призваны играть ключевую роль как в подготовке пациенток с заболеваниями почек к беременности, так и в обеспе чении ее успешного завершения. Авторы публикуемых в номере статей - признанные специалисты, неодно кратно продемонстрировавшие на практике эффективность сотрудничества между нефрологами и акуше рами- гинекологами. Публикуемые статьи, посвященные проблемам инфекции мочевых путей, анемии и мине- рально-костным нарушениям у беременных с ХБП, несомненно привлекут интерес читателей и расширят представления практикующих нефрологов о приобретающей все большую актуальность проблеме репро- дуктивного здоровья наших пациенток.

Беременные, страдающие хронической болезнью почек (ХБП), относятся к группе риска развития/обострения инфекции мочевыводящих путей (МВП) вследствие наличия дополнительных ("специфических") факторов риска. У этих женщин истинная бактериурия определяется одинаково часто при всех стадиях ХБП, у страдающих хроническим пиелонефритом в 70%, хроническим гломерулонефритом - в 45% случаев (р=0,02). Согласно результатам отечественного многоцентрового исследования "ДАРМИС", доминирующим возбудителем мочевой инфекции у беременных с ХБП является кишечная палочка, характеризующаяся множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, а также высокой частотой регионального выявления штаммов с продукцией β-лактамаз расширенного спектра действия - 9,6% в целом по России, 25% в Московской области. Варианты течения мочевой инфекции у беременных с ХБП: 1) бессимптомная бактериурия, 2) острый цистит; 3) острый (гестационный) пиелонефрит у пациенток с гломерулярной патологией, 4) обострение хронического пиелонефрита, включая пиелонефрит трансплантата. Обсуждается влияние характера первичного почечного заболевания на клиническую симптоматику, склонность к рецидивированию и генерализации инфекционно-воспалительного процесса в МВП у беременных с бессимптомной бактериурией, острым/обострением хронического и обструктивном пиелонефрите. Рассмотрены диагностические критерии и особенности у беременных с инфекцией МВП. Современные подходы к тактике антибактериальной терапии и профилактике представлены в соответствии с отечественными и международными рекомендациями, структурой возбудителей, особенностями клинического течения, функцией почек. Беременные с ХБП, перенесшие инфекцию МВП, имеют высокий риск рождения недоношенных детей, которым требовалось проведение искусственной вентиляции легких и перевод на этапное выхаживание.

Обзор посвящен проблеме кальциевого и магниевого гомеостаза и его регуляции в организме человека. С учетом последних достижений молекулярной биологии рассматривается процесс пассивного и активного переноса Ca2+ и Mg2+ в различных органах, сложные процессы регуляции их кишечной абсорбции, костной минерализации, передвижения в различных отделах почки. Обсуждается роль клаудинов в обеспечении транспорта двухвалентных катионов в толстом восходящем отделе петли Генле. Рассматриваются особенности топологи клаудинов, обусловливающие функционирование плотных межклеточных контактов в канальцах почек и их значение для процесса парацеллюлярной реабсорбции Ca2+ и Mg2+. Описывается роль каналов семейства TRP в реабсорбции Ca2+ и Mg2+ в дистальных извитых канальцах. Подчеркивается особая роль каналов TRPV5 и TRPV6 в активном трансцеллюлярном переносе этих катионов, что имеет важное значение в регуляции кальциевого и магниевого гомеостаза. Приводятся современные взгляды на топологию и функциональное значение кальций-чувствительных рецепторов, локализованных в паращитовидных железах и нефроне, в регуляции внеклеточного уровня двухвалентных катионов. Отмечается появление агонистов и антагонистов кальций-чувствительных рецепторов и их потенциальная роль в коррекции нарушений кальциевого обмена. Обсуждаются вопросы регуляции почечного транспорта Ca2+ и Mg2+.

В обзоре освещаются вопросы изменений гомеостаза кальция и магния, выражающиеся в развитии гипер- и гипокальциемии, а также гипомагниемии. Обсуждаются особенности первичного гиперпаратиреоза, злокачественной гиперкальциемии, интоксикации витамином D. Особое внимание с позиций современной молекулярной биологии уделяется этиологии и патогенезу синдромных и несиндромных форм наследственной гиперкальциемии, таких как множественная эндокринная неоплазия, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, неонатальный тяжелый первичный гиперпаратиреоз; проявления гипокальциемии в виде аутосомной доминантной гипокальциемии и синдрома Барттера V типа; а также такие наследственные проявления гипомагниемии как гипомагниемия со вторичной гипокальциурией, семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, изолированная доминантная гипомагниемия с гипокальцийурией, синдром Гительмана. Обсуждаются современные принципы и методы коррекции гиперкальциемии и гипомагниемии.

Цель работы: изучить частоту и клинические особенности анемии у пациенток с хронической болезнью почек (ХБП) во время беременности и в послеродовом периоде, а также влияние анемии на исходы беременности при ХБП. Методы: в исследование включены 290 беременных с ХБП 1-5 стадий (возраст 29,4±5,01 лет) и длительностью заболевания почек 12,0 [6,0; 20,5] лет, наблюдавшихся в 2011-2017 гг., и 19 здоровых беременных (возраст 29,54±4,35 лет). Во время беременности и в послеродовом периоде выполнялись клинический анализ крови, исследования уровня креатинина сыворотки, альбумина, фибриногена, C-реактивного белка, сывороточного железа, ферритина, растворимых рецепторов трансферрина, фолатов и эритропоэтина. Результаты: анемия выявлена у 36,8% здоровых беременных, у 36,0% женщин с ХБП 1 стадии, у 50,0% - с ХБП 2, у 78,7% - с ХБП3А, у 83,3% - с ХБП 3Б, у 85,7% - с ХБП 4, у 100% - с ХБП 5 стадии. Тяжелая анемия встречалась только при ХБП 3-5 стадий с частотой 7,4%. Наиболее низкие значения гемоглобина наблюдались при ХБП 3-5 стадий в послеродовом периоде - 86 [77; 101,5] г/л. У пациенток с анемией были достоверно ниже среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, уровень трансферрина и альбумина, выше - коэффициент разнородности размера эритроцитов и уровень ферритина. У беременных с ХБП отсутствовала корреляция между уровнями гемоглобина и эритропоэтина. Выявлена достоверная положительная корреляция уровня гемоглобина во всех триместрах беременности со сроками родоразрешения и с индексом Кетле. Заключение: анемия чаще встречается у беременных с ХБП, развивается в связи с недостаточностью эритропоэтина, отчасти - дефицитом железа и системным воспалением, оказывает неблагоприятное влияние на исходы беременности.

Цель исследования: оценка состояния и скорости метаболизма костной ткани при беременности у женщин с хронической болезнью почек (ХБП) 1-3 ст. Материал и методы: в обсервационное поперечно-проспективное исследование включены 137 беременных. ХБП 1-3 ст. имели 85 женщин: ХБП 1-2 ст. - 64, ХБП 3 ст. - 21, медиана возраста 29 лет, второй триместр - 42 и третий - 43 беременных. Группу сравнения составили 52 женщины такого же возраста и срока беременности, не имеющие ХБП. Динамическое обследование выполнено у 18 беременных с ХБП 1-3 ст. Ионизированный, общий кальций и неорганический фосфор определяли стандартными методиками, 25-ОН витамин D, паратиреоидный гормон (ПТГ), активность общей щелочной фосфатазы (ЩФ), остеокальцин (ОК), аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (АТППК1) и β-изомер С-терминального телопептида коллагена I типа (β-СТТК) - иммуноферментным методом. Результаты: сывороточные уровни кальция, фосфора и ПТГ у всех обследованных находились в пределах физиологической нормы. У беременных с ХБП 3 ст. дефицит витамина D был значимее: медиана - 11 нг/мл (р<0,02 по отношению к беременным без ХБП и с ХБП 1-2 ст.), оптимальное содержание - у 4,8%. Уровни ОК и АТППК1 и β-СТТК у беременных с ХБП 3 ст. были выше, чем в группе сравнения и беременных с ХБП 1-2 ст., а также у беременных с ХБП 1-3 ст. в третьем триместре по сравнению со вторым, оставаясь в границах референсных физиологической значений. Определялись прямые корреляции между сывороточными концентрациями АТППК1 и ОК (r=0,575, р<0,001), АТППК1 и ЩФ (r=0,415, р=0,001), ОК и ЩФ (r=0,276, р=0,02) и витамина D и ПТГ (r=0,235, р=0,04,), а также обратная корреляционная зависимость между уровнями в крови витамина D и АТППК1 (r=-0,344, р=0,002). Заключение: особенности костного обмена у беременных с ХБП 3 ст., проявляются распространенным дефицитом витамина D и ускорением формирования и резорбции кости в большей степени в третьем триместре.

В статье представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее редкое сочетание двух орфанных заболеваний у взрослой пациентки: микроскопического полиангиита и атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС). Уникальной особенностью представленного наблюдения является развитие развернутой картины тромботической микроангиопатии (ТМА) у пациентки-носителя полиморфизма гена диацилглицеролкиназы-эпсилон (DGKE) в возрасте старше 30 лет, что ранее не было описано в медицинской литературе. Особенности течения заболевания, с подросткового возраста проявлявшегося протеинурией и медленным прогрессированием почечной недостаточности, позволяют предполагать хроническое субклиническое течение ТМА. В возрасте 34 лет у пациентки произошло фульминантное поражение жизненно важных органов в рамках АНЦА-ассоциированного васкулита с развитием диализ-потребной почечной недостаточности и геморрагического альвеолита в сочетании с клинической картиной острого эпизода ТМА. Была инициирована активная иммуносупрессивная терапия высокими дозами глюкокортикостероидов и циклофосфамида, а также сеансами плазмообмена. Однако, несмотря на положительную динамику легочного процесса, у пациентки сохранялась тяжелая артериальная гипертензия, прогрессировали гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Неэффективность проводимого лечения и плазморезистентность стали показанием к назначению антагониста С5а компонента комплемента - экулизумаба, применение которого позволило добиться существенного улучшения клинико-лабораторных показателей, однако функция почек не восстановилась. На представленном примере обсуждается взаимосвязь системы комплемента и DGKE в патогенезе заболевания, а также значение активации системы комплемента при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Нефропатия, ассоциированная с мутацией муцина 1, редкое генетическое заболевание, для которого характерны аутосомно-доминантный тип наследования, незначительные изменения в анализах мочи, развитие тубулярной атрофии и интерстициального фиброза, медленное прогрессирующее снижение функции почек. В 2014 г. на конференции KDIGO это заболевание, вместе с некоторыми другими, имеющими сходные клинико-морфологические проявления, было объединено в одну группу под общим названием аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек. Нефробиопсия не имеет большого значения для диагностики этого заболевания. Единственная известная в настоящее время мутация заключается в дополнительной вставке цитозина в последовательность из 7 цитозинов в вариабельном числе тандемных повторов в кодирующей части гена MUC1. Эта мутация не может быть выявлена ни секвенированием по Сэнгеру, ни высокопроизводительным сиквенсом нового поколения и определяется с помощью специально разработанного метода генетического анализа. Мы приводим наблюдение 13-летней девочки с семейным анамнезом, отягощённым по хронической болезни почек, у которой генетическое исследование выявило мутацию MUC1.

Поздняя кожная порфирия (ПКП), наравне с псевдопорфирией, самый частый светочувствительный буллезный дерматоз у больных на гемодиализе. ПКП обусловлена нарушением синтеза гема в результате снижения активности печеночной уропорфириногендекарбоксилазы (УРО-Д). Расстройства в биосинтезе сопровождаются накоплением промежуточных метаболитов (порфиринов) в печени, плазме и коже. Основные проявления ПКП связаны с накоплением светочувствительных порфиринов в коже. У пациентов, получающих диализ, среди множества факторов, ассоциированных с развитием ПКП, наиболее актуальны вирусный гепатит С, перегрузка печени железом, подавляющие активность УРО-Д и нарушение клиренса порфиринов. Диагностика ПКП основана на характерной клинической картине и выявлении повышенного уровня порфиринов в плазме крови, а также в кале. Лечение направлено на исключение предрасполагающих факторов, уменьшение запасов железа и удаление порфиринов из печени и крови. Представлен случай ПКП у пациентки через 8,5 лет от начала хронического гемодиализа и перенёсшей ещё 2 обострения в течение последующих 7,5 лет. Взаимосвязь обострений с активностью вирусного гепатита С, показателями запасов железа прослеживалась не всегда. В связи с коморбидностью проведение терапевтических кровопусканий было проблематично. Для купирования кожных симптомов ПКП с успехом применялся гидроксихлорохин в сочетании с гемодиафильтрацией.