Особенности заместительной терапии нарушения фосфорно-кальциевого обмена (ФКО) при вторичном гиперпаратиреозе у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и вирусным гепатитом

Проведены наблюдения 165 больных с ХПН, находившихся на лечении программным гемодиализом, за период с 1998 по 2000 год. По результатам вирусологического обследования у 86 больных выявлен положительный HBsAg, что составило 52,2%. Наблюдали 19 больных (22,1%) из 86 (инфицированных HBsAg), которым проводилась коррекция ФКО. Этих больных разделили условно на три группы в зависимости от течения гепатита В. 1 группа - острый гепатит (4 больных, 21,2%), 2 группа - хронический гепатит (6 больных, 31,5%), 3 группа - носители HBsAg (9 больных, 47,3%). В заместительной терапии использовали активные метаболиты витамина D3: альфакальцидол (альфа-D3) и кальцитриол (рокатрол) в сочетании с препаратами, связывающими фосфаты (карбонат кальция), и ксидифоном. В 1 группе у больных с острым вирусным гепатитом В в крови отмечалось повышение уровня билирубина в пределах от 60 до 200 мкм/л и повышение уровня трансаминаз от 1,0 до 6,0 ммоль/л. Были выражены клинические признаки острого вирусного гепатита: желтушность кожи и слизистых, общая слабость, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, рвота, гепатомегалия. Больные соблюдали строгий постельный режим. Несмотря на показания к коррекции к ФКО, учитывая токсическое действие метаболитов D3, мы отказывались от их назначения в течение 30-60 дней, до нормализации печеночных показателей. Затем назначали 2% раствор ксидифона в течение двух недель, раз в месяц. Через 100-120 дней при нормализации печеночных показателей назначали альфакальцидол или кальцитриол по 0,25 мкг через день. Обязательным условием мы считаем применение фосфатсвязывающих препаратов. При этом сохранялся стабильный уровень кальция и фосфора в сыворотке крови. Во 2 группе у больных с хроническим течением вирусного гепатита назначали метаболиты D3 в дозе 0,25 мкг в сутки. У трех больных (40%) при этом отмечено увеличение билирубина в крови до 30-40 ммоль/л и трансаминаз - до 1-2 мкм/л. Клинически отмечалась слабость, диспептические расстройства (тошнота, сухость языка, тяжесть в правом подреберье). Появлялись жалобы на боли в мышцах голеней, в суставах (лучезапястных и голеностопных). В этом случае мы уменьшали дозу препарата до 0,25 мкг через день с обязательным приемом препаратов карбоната кальция. Эта коррекция дозы препарата сопровождалась нормализацией печеночных показателей и улучшением общего самочувствия через 1-2 недели. В таких случаях назначение кальцитриола переносилось лучше. В 3 группе у больных с постоянным носительством австралийского антигена в условиях лечения метаболитами витамина D3 с карбонатом кальция более 12 месяцев печеночные показатели оставались в нормальных пределах. Через 100-130 дней больные отметили прекращение болей в мышцах, суставах; достоверно возрастали показатели красной крови, снижалась щелочная фосфатаза крови, нормализовался уровень общего Са и Са2+. Таким образом, учитывая, что препараты витами- на D3 имеют гепатотоксическое действие, при остром вирусном гепатите необходимо воздержаться от их приема на 3-6 месяцев до нормализации уровня билирубина и трансаминаз крови. При хроническом течении гепатита и носительстве HBsAg назначение метаболитов D3 (альфакальцидола) возможно, но с определенными интервалами и с коррекцией дозы. Если прием этих препаратов сопровождается повышением показателей печеночного обмена, рекомендуется назначение кальцитриола или ксидифона.