Хирургическое лечение больных со вторичным гиперпаратиреозом при хронической почечной недостаточности

В ЭНЦ РАМН наблюдаются 80 больных со вторичным гиперпаратиреозом при ХПН, находящихся на лечении перитонеальным или гемодиализом. 60 больным проводится терапевтическая коррекция проявлений вторичного гиперпаратиреоза, у 20 больных выполнено оперативное лечение. На основании клинико-лабораторно-морфологических корреляций между показателями костного метаболизма, клиническими проявлениями заболевания, анамнестическими данными нами были определены абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. У 5 больных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями вторичного гиперпаратиреоза оперативное лечение выполнено по абсолютным показаниям. У 2 больных отмечались выраженная скелетная деформация и патологические переломы, у 2 больных - заподозрено наличие аденом околощитовидных желез, у 1 больного развились явления кальцифилаксии, что привело к развитию гангрены нижней конечности. Причем во всех вышеуказанных наблюдениях у пациентов отмечено стойкое значительное повышение уровня кальция и паратгормона. У 15 больных показаниями к операции явились: сочетание нормального или высокого уровня ионизированного кальция с повышенным в 10 и более раз уровнем паратгормона в комбинации с другими признаками вторичного гиперпаратиреоза, такими как субпериостальная резорбция концевых фаланг, фиброзно-кистозный остеит, постоянный мучительный, не поддающийся обычным методам лечения кожный зуд, прогрессирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на жесткое ограничение потребления фосфатов. 16 больным из 20 оперированных произведена тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента одной из наименьшей железы в мышцу. Трем больным выполнена субтотальная паратиреоидэктомия (удаление 3 и наибольшей части 4 ОЩЖ), и 1 пациенту выполнено удаление 3 околощитовидных желез. Всем больным обязательно выполнялось срочное и плановое гистологическое исследование. Из 20 оперированных у 25% больных при плановом гистологическом исследовании выявлена диффузная гиперплазия околощитовидных желез, у 15% - микроаденомы и (или) макроаденомы. Явления диффузно-узелковой гиперплазии выявлены у 25% и сочетание диффузно-узелковой гиперплазии и микроаденом - у 35% пациентов. Срок наблюдения за оперированными больными составил в среднем 14 месяцев. У всех 20 оперированных больных на следующие сутки после операции значительно снизились показатели уровня кальция и фосфора крови, исчезли боли в костях, через 7-10 дней уровень паратгормона снизился до нормальных чисел. У всех больных, за исключением тех, у кого отмечена клиника рецидива гиперпаратиреоза, через 6-8 месяцев при рентгенологическом и денситометрическом исследованиях признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии регрессировали. У трех больных, которым выполнена тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией в мышцу фрагмента наименьшей околощитовидной железы, в сроки 6, 12 и 13 месяцев развились явления гиперпаратиреоза, в связи с чем этим больным выполнена резекция трансплантата. В сроки наблюдения от 3 до 6 месяцев у 2 из этих больных после повторной операции уровень паратиреоидного гормона нормализовался, у одного больного развился гипопаратиреоз. Рецидив клинических проявлений вторичного гиперпаратиреоза выявлен у 2 из 3 больных, которым была выполнена субтотальная паратиреоидэктомия (сроки 4 и 7 месяцев после явлений транзиторного гипопаратиреоза), и у 1 больного, которому удалено 3 околощитовидные железы, через 2 месяца после операции. У четырех из 20 оперированных больных отмечен послеоперационный гипопаратиреоз, который компенсирован в настоящий момент препаратами кальция и активными формами витамина D3. Таким образом, у 70% больных после хирургического лечения по поводу вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности отмечен хороший результат.