Тромбоцитопения у пациентов, получающих программный гемодиализ методом гемодиафильтрации

Цель исследования – оценить частоту встречаемости тромбоцитопении и ее клиническое значение (эпизоды кровотечений и возможность назначения антитромботических препаратов при наличии показаний) у пациентов, получающих программный гемодиализ (ПГД) методом гемодиафильтрации (ГДФ) в режиме постдилюции.

Материалы и методы исследования. В проспективное исследование продолжительностью 13 месяцев включено 193 пациента (мужчин – 55,4%), получающих ГДФ в режиме постдилюции не менее 6 месяцев. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев, максимальный – 13 месяцев. Среди всех пациентов выделены группы без тромбоцитопении (n=102) и с персистирующей тромбоцитопенией (n=45) (выявление тромбоцитопении в более чем 50% наблюдений при ежемесячном контроле), которые включены в основной анализ. Оценивались отдельные эпизоды тромбоцитопении (выявляемые с частотой <50% периода наблюдения), взаимосвязь среднего уровня тромбоцитов с клинико-лабораторными параметрами, антитромботическая терапия и частота геморрагических осложнений.

Результаты. Частота тромбоцитопении, выявленной хотя бы однократно за период наблюдения – 47,2%, персистирующей – 23,3%. Преобладали легкая (80%) и средняя (13,3%) степени; тяжелая тромбоцитопения была редкой (1,6%). Антитромботическую терапию вне диализа получали 29,5% пациентов: антиагреганты – 28,5%, антикоагулянты – 3,6%. Антиагреганты вместе с антикоагулянтами получали 2,6% пациентов. Малые кровотечения зафиксированы у 3% пациентов; у большинства из них на момент эпизода проводилась антитромботическая терапия и отмечалась тромбоцитопения. Не выявлено существенного различия частоты назначения антитромботической терапии в группах с персистирующей тромбоцитопенией и без нее, а также при сравнении групп с легкой и умеренной тяжестью тромбоцитопении (p>0,05). Средний уровень тромбоцитов не зависел от типа и дозы применяемого во время ГДФ антикоагулянта (p>0,05). Обнаружены взаимосвязи уровня тромбоцитов с некоторыми гематологическими параметрами, дозами эритропоэтин-стимулирующих препаратов, показателями обмена железа и нутритивного статуса, С-реактивного белка и параметрами ГДФ: эффективным инфузионным объемом и средней фильтрационной фракцией (для всех p<0,05).

Заключение. Частота тромбоцитопении у пациентов, получающих ГДФ, составила от 23,3% до 47,2% в зависимости от критериев оценки. Наиболее часто выявлялись легкая и умеренная тромбоцитопения. Проводимая вне ПГД антитромботическая терапия не повлияла на развитие и тяжесть тромбоцитопении. Персистирующая тромбоцитопения (легкой и средней тяжести) в представленном исследовании не имела существенного клинического значения в отношении геморрагических осложнений и, вероятно, на практике не должна ограничивать назначение антитромботической терапии на ПГД при наличии показаний. При назначении антитромботической терапии диализным пациентам следует тщательно взвешивать пользу и возможные риски, такие как кровотечения, особенно при наличии тромбоцитопении. Выявленные взаимосвязи требуют дальнейшего изучения.

1. Румянцева Е.И. Хроническая болезнь почек как глобальная проблема для общественного здоровья: динамика заболеваемости и смертности. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021; 1-2: 41-49.

2. Chan CT, Blankestijn PJ, Dember LM et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019;96(1):37-47. DOI: 10.1016/j.kint.2019.01.017.

3. Silvinato A, Floriano I, Bernardo WM. Online hemodiafiltration vs. high-flux hemodialysis in end-stage renal disease: a meta-analysis. Rev Assoc Med Bras (1992). 2024;70(9):e2024D709. DOI: 10.1590/1806-9282.2024D709.

4. Zhu Y, Li J, Lu H et al. Effect of hemodiafiltration and hemodialysis on mortality of patients with end-stage kidney disease: a meta-analysis. BMC Nephrol. 2024;25(1):372. DOI: 10.1186/s12882-024-03810-9.

5. Becs G, Hudák R, Fejes Z et al. Haemodiafiltration elicits less platelet activation compared to haemodialysis. BMC Nephrol. 2016;17(1):147. DOI: 10.1186/s12882-016-0364-x.

6. Richardson T, Gardner M, Salani M. Cardiovascular Disease and Dialysis: A Review of the Underlying Mechanisms, Methods of Risk Stratification, and Impact of Dialysis Modality Selection on Cardiovascular Outcomes. Kidney and Dialysis. 2025; 5(1):5. DOI:10.3390/kidneydial5010005.

7. Bello AK, Okpechi IG, Osman MA et al. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol. 2022;18(6):378-395. DOI: 10.1038/s41581-022-00542-7.

8. Natale P, Palmer SC, Saglimbene VM et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2022;2(2):CD008834. DOI: 10.1002/14651858.CD008834.pub4.

9. Stoica M.C., Gáll Z., Gliga M.L. et al. Oral Anticoagulant Treatment in Patients with Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease. Medicina 2021; 57: 422. DOI: 10.3390/medicina57050422.

10. Summaria F, Giannico MB, Talarico GP, Patrizi R. Antiplatelet Therapy in Hemodialysis Patients Undergoing Percutaneous Coronary Interventions. Nephrourol Mon. 2015;7(4):e28099. DOI: 10.5812/numonthly.28099.

11. Duayer IF, Araújo MJCLN, Nihei CH et al. Dialysis-related thrombocytopenia: a case report. J Bras Nefrol. 2022;44(1):116-120. DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-0109.

12. Hoffbrand A.V., Moss P.A.H. Hoffbrand's Essential Haematology. 8th ed. Chichester: Wiley-Blackwell. 2019; 456 p.

13. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых: клинические рекомендации. М.: Мин¬здрав России. 2024; 52. [Электронный ресурс]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/150_3 (дата обращения: 16.04.2025).

14. Zhao X, Niu Q, Gan L et al. Thrombocytopenia predicts mortality in Chinese hemodialysis patients- an analysis of the China DOPPS. BMC Nephrol. 2022;23(1):11. DOI: 10.1186/s12882-021-02579-5.

15. Зеленин К.Н., Есаян А.М., Румянцев А.Ш. Агрегация тромбоцитов у больных на программном гемодиализе. Нефрология. 2017;21(4):79-83.

16. Lutz PDMJ, Jurk PDRNK. Platelets in Advanced Chronic Kidney Disease: Two Sides of the Coin. Semin Thromb Hemost. 2020;46(3):342-356. DOI: 10.1055/s-0040-1708841.

17. Brissot E, Troadec MB, Loréal O, Brissot P. Iron and platelets: A subtle, under-recognized relationship. Am J Hematol. 2021;96(8):1008-1016. DOI: 10.1002/ajh.26189.

18. Yessayan L, Yee J, Zasuwa G et al. Iron repletion is associated with reduction in platelet counts in non-dialysis chronic kidney disease patients independent of erythropoiesis-stimulating agent use: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. 2014;15:119. DOI: 10.1186/1471-2369-15-119.

19. Hamadi R, Sakr F, Aridi H et al. Heparin-Induced Thrombocytopenia in Chronic Hemodialysis Patients. Clin Appl Thromb Hemost. 2023;29:10760296231177993. DOI: 10.1177/10760296231177993.

20. Guo Q, Lou Y, Liu L, Luo P. How Can I Manage Thrombocytopenia in Hemodialysis Patient? A Review. Ther Apher Dial. 2020;24(4):352-360. DOI: 10.1111/1744-9987.13448.

21. Claudio-Gonzalez I, Ravindranathan D, Kempton CL et al. Thrombocytopenia Induced by Polysulfone Dialysis Membranes. Am J Case Rep. 2021 Jul 3;22:e932045. DOI: 10.12659/AJCR.932045.

22. Daugirdas JT, Bernardo AA. Hemodialysis effect on platelet count and function and hemodialysis-associated thrombocytopenia. Kidney Int. 2012;82(2):147-57. DOI: 10.1038/ki.2012.130.

23. Akimoto T, Ito C, Kotoda A et al. Challenges of caring for an advanced chronic kidney disease patient with severe thrombocytopenia. Clin Med Insights Case Rep. 2013;6:171-5. DOI: 10.4137/CCRep.S13238.

24. Татарский Б.А., Казеннова Н.В. Тромбоцитопения, индуцируемая прямыми пероральными антикоагулянтами: клинический случай и обзор литературы. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2022;18(5):600-605. DOI:10.20996/1819-6446-2022-10-06.

25. Michowitz Y., Klempfner R., Shlomo N. et al. Thrombocytopenia and thrombocytosis are associated with different outcome in atrial fibrillation patients on anticoagulant therapy. 2019. PLOS ONE 14(11):e0224709. DOI:10.1371/journal.pone.0224709.

26. Jha V, Garcia-Garci G, Iseki K et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382(7):260-272. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60687-X.

27. Chapdelaine I, de Roij van Zuijdewijn CL, Mostovaya IM et al. Optimization of the convection volume in online post-dilution haemodiafiltration: practical and technical issues. Clin Kidney J. 2015;8(2):191-198. DOI:10.1093/ckj/sfv003.

28. Fuchs G, Berg N, Broman LM, Prahl Wittberg L. Flow-induced platelet activation in components of the extracorporeal membrane oxygenation circuit. Sci Rep. 2018;8(1):13985. DOI:10.1038/s41598-018-32247-y.

29. Bozzi S, Dominissini D, Redaelli A, Passoni G. The effect of turbulence modelling on the assessment of platelet activation. J Biomech. 2021;128:110704. DOI:10.1016/j.jbiomech.2021.110704.